急性冠脈綜合癥的治療課件

1、急性冠脈綜合癥的治療急性冠脈綜合征的治療 2012.10.13急性冠脈綜合癥的治療急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 ( acute coronary syndrome ACS) 因冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促因冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過(guò)內(nèi)源性和外源凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過(guò)內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，最終引起冠狀動(dòng)脈不性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，最終引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。的一組臨床綜合征。急性冠脈綜合癥的治療急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞

2、痛急性心肌梗死無(wú)ST段抬高NSTE-ACSST段抬高STEMI急性冠脈綜合癥的治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征NSTE-ACS診斷1.癥狀 典型 不典型2.心電圖 動(dòng)態(tài)變化更有意義3.心肌損傷標(biāo)志物 肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK-MB急性冠脈綜合癥的治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征NSTE-ACS急性冠脈綜合癥的治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征NSTE-ACS治療1.抗缺血藥物2.抗血小板治療3.抗凝治療4.調(diào)脂治療5.血運(yùn)重建（介入治療）急性冠脈綜合癥的治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征NSTE-ACS1.抗缺血藥物硝酸酯制劑 硝酸甘油 硝酸異山梨酯 監(jiān)測(cè)血壓受體阻滯劑 阿替洛爾 倍他樂(lè)克

3、 美托洛爾緩釋片 監(jiān)測(cè)心率鈣離子拮抗劑 地爾硫卓 監(jiān)測(cè)心率、血壓2012年指南指出短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活禁用于NSTE-ACS急性冠脈綜合癥的治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征NSTE-ACS2.抗血小板治療阿司匹林 75-100mg/d 不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶，阻斷TXA2的合成。氯吡格雷 ADP受體拮抗劑 泰嘉（25mg/#）波利維（75mg/#）？（3）奧扎格雷納 80mg bid or qd？急性冠脈綜合癥的治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征NSTE-ACS3.抗凝治療 低分子肝素 根據(jù)患者情況 bid qd 2012年指南查出凝血時(shí)間 血常規(guī) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小

4、板減少癥急性冠脈綜合癥的治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征NSTE-ACS4.調(diào)脂治療他汀類(lèi)調(diào)脂藥物（辛伐他汀 阿托伐他?。┘毙云趹?yīng)用可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO遠(yuǎn)期有抗炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊的作用效果：LDL-C低于2.6mmol/L 最佳1.82mmol/L急性冠脈綜合癥的治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征NSTE-ACS5. 血運(yùn)重建（介入治療）目前主張72小時(shí)內(nèi) 冠狀動(dòng)脈造影檢查及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)或CABG，但？時(shí)間是最佳時(shí)間尚無(wú)定論急性冠脈綜合癥的治療急性心肌梗死vST抬高型心肌梗死 v非ST抬高型心肌梗死急性冠脈綜合癥的治療AMI治療v挽救瀕死心肌挽救瀕死心肌 再灌注治療再灌注治療v防止

5、再梗死防止再梗死 抗栓治療抗栓治療v降低心臟負(fù)荷降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類(lèi)、硝酸酯類(lèi)、 -受體阻滯劑受體阻滯劑v減少心肌氧耗減少心肌氧耗 -受體阻滯劑受體阻滯劑v預(yù)防心肌重構(gòu)預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB & 醛固酮抑制劑醛固酮抑制劑v調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物急性冠脈綜合癥的治療AMI緊急處置v持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)v絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床v建立靜脈通道建立靜脈通道v充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（安定（安定 罌粟堿罌粟堿 杜冷丁杜冷丁 嗎啡）嗎啡）v吸氧吸氧v阿司匹林阿司匹林 和和 氯吡格雷氯吡格雷 均均300mg嚼服嚼服v他汀類(lèi)調(diào)脂藥

6、物（阿托伐他汀他汀類(lèi)調(diào)脂藥物（阿托伐他汀 60mg ）口服）口服 急性冠脈綜合癥的治療STEMI治療 再灌注治療再灌注治療1.溶栓治療（藥物）6小時(shí)2.介入治療（機(jī)械）6小時(shí)最佳 12小時(shí) 如何選擇治療方法核心問(wèn)題急性冠脈綜合癥的治療STEMI治療 再灌注治療再灌注治療 心血管疾病防治指南和共識(shí)2010 溶栓的獲益取決于溶栓的時(shí)間，對(duì)于發(fā)病3小時(shí)以?xún)?nèi)的患者，溶栓與直接PCI獲益相近。實(shí)施溶栓應(yīng)做到進(jìn)門(mén)-進(jìn)針時(shí)間（D2N）小于30min。 對(duì)于發(fā)病大于3小時(shí)的患者，溶栓的獲益與直接PCI比較獲益明顯下降。急性冠脈綜合癥的治療STEMI治療 再灌注治療再灌注治療 心血管疾病防治指南和共識(shí)2010

7、如果STEMI患者能夠在設(shè)備與技術(shù)成熟的單位實(shí)施PCI治療，并且能盡快，即與溶栓相比的相對(duì)延誤時(shí)間（D2B-D2N）時(shí)間能在1小時(shí)以?xún)?nèi)，直接PCI是最佳選擇。急性冠脈綜合癥的治療溶栓治療適應(yīng)證溶栓治療適應(yīng)證I類(lèi)適應(yīng)證類(lèi)適應(yīng)證 兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)，肢體導(dǎo)聯(lián) 0.1mV），或），或提示提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12h，年齡，年齡75歲。歲。IIb類(lèi)適應(yīng)證類(lèi)適應(yīng)證 a. ST段抬高，發(fā)病時(shí)間段抬高，發(fā)病時(shí)間1224h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高段抬高 b. 高危心肌

8、梗死，就診時(shí)收縮壓高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHgIII類(lèi)適應(yīng)證類(lèi)適應(yīng)證 ST段抬高，起病時(shí)間段抬高，起病時(shí)間24h，缺血性胸痛已消失或僅有，缺血性胸痛已消失或僅有ST斷壓低者不主張溶斷壓低者不主張溶栓栓 急性冠脈綜合癥的治療溶栓治療禁忌癥溶栓治療禁忌癥v禁忌癥禁忌癥1.任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)腫瘤；3.近期（近期（24周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；4.可疑主動(dòng)脈夾層；可疑主動(dòng)脈夾層；5

9、.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥（目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）,已知的出血傾向；已知的出血傾向；7.近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min）的心肺復(fù)蘇）的心肺復(fù)蘇7.近期外科大手術(shù)；近期外科大手術(shù)；8.近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；9.曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；曾經(jīng)使用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；10.妊娠；妊娠；11.活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性

10、潰瘍12.慢性嚴(yán)重高血壓慢性嚴(yán)重高血壓急性冠脈綜合癥的治療尿尿 激激 酶酶(urokinase)1.常規(guī)給藥方法：常規(guī)給藥方法：50萬(wàn)單位靜推萬(wàn)單位靜推20分鐘分鐘 100萬(wàn)單位萬(wàn)單位 30分鐘內(nèi)靜滴。分鐘內(nèi)靜滴。 2.加速給藥治療：加速給藥治療：UK300萬(wàn)萬(wàn)U,即即150萬(wàn)萬(wàn)U靜推靜推,繼以繼以2萬(wàn)萬(wàn)U/kg30min內(nèi)滴入后再給內(nèi)滴入后再給50萬(wàn)萬(wàn)U。3.歐洲使用：用歐洲使用：用2次，每次次，每次100萬(wàn)單位靜脈滴入，萬(wàn)單位靜脈滴入，間隔間隔1小時(shí)。小時(shí)。急性冠脈綜合癥的治療不良反應(yīng)v出血 1.交待病情患者家屬簽字 2.出凝血時(shí)間急性冠脈綜合癥的治療常規(guī)藥物治療1.阿司匹林 首劑300mg 以后100mg （終身）2.氯吡格雷 首劑300mg 以后75mg （？年）3.他汀類(lèi)調(diào)脂藥物4.其他與不穩(wěn)定型心絞痛治療類(lèi)似急性冠脈綜合癥的治療PCI治療1.如果STEMI患者能夠在設(shè)備與技術(shù)成熟的單位實(shí)施PCI治療，并且能盡快，即與溶栓相比的相對(duì)延誤時(shí)間（D2B-D2N）時(shí)間能在1小時(shí)以?xún)?nèi)，直接PCI是最佳選擇，不要就地溶栓。2.特別對(duì)于發(fā)病大于3小時(shí)，年齡大于75歲，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，PCI獲益明顯。3.發(fā)病大于12小時(shí)，擇期PCI（1周至10天左右）急性冠脈綜合癥的治療DSA急性冠脈綜合癥的治療冠狀動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇急性冠脈綜合癥的治療