髖臼周圍腫瘤切除人工假體置換術概要

1、作者：李東升馮峰 黃滿玉 古建立 張志勇 郭建剛【關鍵詞】骨腫瘤摘 要：目的探討髖臼周圍腫瘤切除人工假體置換術的手術方法及并發(fā)癥分析。方法回顧1996 年 10 月 2001 年 11 月，采用腫瘤切除人工假體置換術治療髖臼周圍惡性腫瘤2 例。結果隨訪時間分別7 a 5 個月， 3a 4 個月，其中1 例術后腫瘤復發(fā)，并出現(xiàn)假體松動，另1 例術后感染，并出現(xiàn)假體松動，髖關節(jié)脫位。結論髖臼周圍腫瘤切除人工假體置換術后并發(fā)癥較多，臨床應用需慎重，手術醫(yī)院的綜合能力也是必須考慮的，勉強手術所帶來的結果有時是災難性的。關鍵詞：骨腫瘤；髖臼周圍；切除；假體置換Prosthetic replacement

2、 for resection of periacetabular tumorsAbstract ： Objective To study the methods and complications of prosthetic reconstruction for resection of periacetabular tumors Method From Oct1996 to Nov2001,2 cases of periacetabular tumors received artificial prosthetic replacementThe operative methods and p

3、ostoperative complications were observed and analyzed Result The followup periods were 7 years 5 months and 3 years 4 months respectively in each caseProsthesis loosening and tumor reoccurring occurred in 1 case,prosthesis loosening,postoperative infection andhip joint dislocation occurred in anothe

4、r one Conclusion Prostheticreconstruction for periacetabular tumors resection must be taken with caution for the reason of various complicationsThe overall capability of the hospital is also importantUnreasonable surgical treatment might bring disastrous resultKey words： Bonetumor; Periacetabular; R

5、esection; Prosthetic replacement髖臼周圍腫瘤多數(shù)為髂骨、恥骨或坐骨連同髖臼同時受累，由于該部位解剖結構復雜，臨近重要器官，腫瘤切除重建難度大，并發(fā)癥多。1996年 10月 2001 年 11 月，采用腫瘤切除人工假體置換術治療髖臼周圍惡性腫瘤2 例。本文通過回顧性分析，探討髖臼周圍腫瘤切除人工假體置換術的手術方法和療效。1 臨床資料與方法11 一般資料本組2 例，病例1，女性， 36 歲，左側髖臼部惡性軟骨母細胞瘤，腫瘤波及髂骨及恥骨；病例2，男性，64 歲，右髖臼部轉移癌，腫瘤波及髂骨部位。2病例均有較大的軟組織包塊，局部疼痛較明顯，無血管神經(jīng)受壓癥狀，全身情

6、況良好，無手術禁忌證。12 手術方法手術前 72 h 內給予選擇性腫瘤血管介入栓塞處理，術前2 d 流質飲食，術前1 d晚上及手術當日早上給予清潔灌腸，保留尿管，備血 5 000ml,血小板1單位，手術在控制性低血壓氣管插管，靜脈復合麻醉下進行，術中中心靜脈插管輸血，手術選擇擴大的SmithPetersen 切口聯(lián)合腹股溝切口，從后正中線開始，沿髂脊到達髂前上棘轉向大腿上端前外側，另輔助一切口沿腹股溝向恥骨聯(lián)合，切開腹外斜肌、腹橫肌、腹內肌，從髂前上棘切斷腹股溝韌帶，保護股血管及神經(jīng)，拉開腹膜暴露髂血管，結扎髂內動靜脈。在SmithPetersen 切口下段，將臀大肌從大轉子上切下，分離坐骨神

7、經(jīng)，暴露牌關節(jié)囊，“T”形切開，截斷股骨頸。骨盆內側腫瘤包膜外分離，從腫瘤侵犯區(qū)外切斷髂骨，恥骨及坐骨，將腫瘤組織徹底切除，安裝人工骨盆假體，假體分別和髂、恥、坐骨殘段用螺釘固定( 圖 1) 。術后 2 個月下床扶拐活動。2 結 果病例 1，術后 2 a 1 個月局部腫瘤復發(fā)，并出現(xiàn)假體松動，經(jīng)再次腫瘤局部切除術，腫瘤未再復發(fā)，下肢功能良好，術后7 a 5 個月腫瘤未復發(fā)，生活自理。病例2，術后 2 周出現(xiàn)傷口感染，下地后發(fā)生髖關節(jié)脫位，無法復位，經(jīng)局部換藥，病灶清理4 個月后傷口基本愈合，殘留一小的瘺道，目前關節(jié)處于脫位狀態(tài)，但可扶拐行走，腫瘤術后3 a 4 個月無復發(fā)，全身情況尚可，現(xiàn)生活

8、能基本自理。3 討 論波及髖臼的骨盆惡性腫瘤傳統(tǒng)治療方法是半盆截肢術。目前各種形式的保肢術成為治療髖臼部惡性腫瘤的主流。隨著外科技術的進步及材料學的研究，腫瘤切除、人工假體置換已成為累及髖臼的能行邊緣擴大切除的原發(fā)惡性腫瘤，或者單灶性轉移瘤治療的主要方法，本組應用于惡性骨母細胞瘤1 例，骨盆轉移瘤1 例。該方法能重建髖關節(jié)的活動及負重功能，從解剖學及生理學角度看都是比較理想的，但目前不論是組合式假體或馬鞍型假體，均安裝困難 15，盡管計算機輔助設計的個性化假體操作相對簡單，但總體來說，療效仍不盡人意，并發(fā)癥多69。術后假體松動是髖臼周圍腫瘤切除人工假體置換后最常見的并發(fā)癥，本組2 例術后均發(fā)生

9、假體松動，郭衛(wèi)等10報道8 例假體置換，術后假體松動1例。綜合文獻報道，造成假體松動的原因可能與以下因素有關:(1) 假體設計與原位骨質不匹配，造成安裝時不能完全符合，目前計算機輔助設計的人工假體較過去有所改善，但仍難較好匹配；(2) 腫瘤切除后人工假體固定不牢固，特別是組合式人工假體，雖然術中安裝較方便，但因其機器部件較多，下床活動時承受巨大的剪力及張力勢必造成連接螺絲松動；(3) 切除腫瘤時，髖關節(jié)囊及周圍的肌肉和韌帶需廣泛切除，術后假體的牢固性很大程度上依靠周圍瘢痕組織固定，過早的活動或負重可能加劇假體的不穩(wěn)定性；(4) 術后感染造成骨質疏松是假體松動另一個不可忽視的因素，本組1 例即為

10、感染所致。髖關節(jié)脫位是髖臼周圍腫瘤切除人工假體置換后嚴重的并發(fā)癥，本組1 例發(fā)生髖關節(jié)脫位，戴戎等8報告8 例，其中2 例術后發(fā)生脫位。造成髖關節(jié)術后脫位的原因除了假體松動外，術中安裝不當是其主要原因，特別是髖臼的位置以及前傾角、外展角安裝不合適，造成髖關節(jié)載荷承擔以及力學傳導失衡。本組1 例在安裝時前傾角較大，造成下床后髖關節(jié)向后脫位。術后感染也是假體置換需要特別關注的并發(fā)癥，本組1 例發(fā)生術后感染，郭衛(wèi)等10報道，術后感染率平均為125。造成手術后感染的因素除了這類腫瘤患者體質較差，手術時間長，軟組織切除多，術中出血多等因素外，術后傷口引流不暢是造成術后感染的直接因素，由于手術創(chuàng)傷較大，術

11、后局部滲血、滲液較多，常規(guī)引流需35 d,并需應用較粗的引流管，直到無引流物后方可拔管。切口邊緣壞死是傷口感染、假體外露的另一個重要因素，避免措施是：術中盡可能的保護皮瓣及肌肉的血液循環(huán)，縫合髂骨翼部位軟組織時如張力過大，可去除部分骨質。髖臼周圍腫瘤切除，人工假體置換術并發(fā)癥較多，手術要詳細分析患者的年齡、一般狀況、腫瘤性質、腫瘤大小等，做到術前設計周密，術中操作快捷，術后管理嚴格，將手術并發(fā)癥降到最少。另外，手術醫(yī)院的綜合能力也是必須考慮的，勉強手術所帶來的結果有時是災難性的。參考文獻： 1 劉植珊 . 原發(fā)性髂骨腫瘤切除，可調節(jié)式人工半骨盆及全髖關節(jié)置換術 5 例報告 J . 中華外科雜志

12、，1987， 25(3) ： 551. 2楊安禮，吳明權，吳春生，等. 人工半骨盆的研制及置換手術 J . 中華骨科雜志,1991,11(3) ： 410. 3朱天岳，孫元，何崇光，等. 半組合式人工半骨盆的研制及臨床應用J . 中華骨科雜志，1996， 16(5) ： 286270. 4Cottias P,Jeanrot C,Vinh TS,et al.Complications andfunctional evaluation or 17 saddle prostheses for resection of periacetabular tumors J .J Surg Oncol,200

13、1,78(2)： 90100. 5Benevenia J,Cyran FP,Biermann JS,et al.Treatment ofadvanccd metastatic lesions of the acetabulum using the saddle prosthesis J .Clin Orthop Relat Res,2004,(426):2331. 6Ozaki T,Hoffmann C,Hillmann A,et al.Implantation ofhemipelvic prosthesis after resection of sarcoma J .Clin OrthopR

14、elat Rcs,2002,(396):197205. 7徐衛(wèi)東，吳岳嵩，侯鐵勝，等. 新一代人工半骨盆的研制與初步臨床應用J . 現(xiàn)代康復，2000， 4(8) ： 11801181. 8戴戎，朱振安，孫月華，等. 計算機輔助個體化人工半骨盆設計與應用J . 中華骨科雜志，2005， 25(5) ： 258262. 9Hufner T,Kfuri M Jr,Calanski M,et al.New indications forcomputerassisted surgery:tumor resection in the pulvic J .ClinOrthop Relat Res,2004

15、,(426):219225. 10郭衛(wèi)，徐萬鵬，李南，等. 骨盆原發(fā)惡性骨腫瘤的手術治療 J . 中華骨科雜志，2005,25(5) ： 276279.3 討 論波及髖臼的骨盆惡性腫瘤傳統(tǒng)治療方法是半盆截肢術。目前各種形式的保肢術成為治療髖臼部惡性腫瘤的主流。隨著外科技術的進步及材料學的研究，腫瘤切除、人工假體置換已成為累及髖臼的能行邊緣擴大切除的原發(fā)惡性腫瘤，或者單灶性轉移瘤治療的主要方法，本組應用于惡性骨母細胞瘤1 例，骨盆轉移瘤1 例。該方法能重建髖關節(jié)的活動及負重功能，從解剖學及生理學角度看都是比較理想的，但目前不論是組合式假體或馬鞍型假體，均安裝困難 15，盡管計算機輔助設計的個性化

16、假體操作相對簡單，但總體來說，療效仍不盡人意，并發(fā)癥多69。術后假體松動是髖臼周圍腫瘤切除人工假體置換后最常見的并發(fā)癥，本組2 例術后均發(fā)生假體松動，郭衛(wèi)等10報道8 例假體置換，術后假體松動1例。綜合文獻報道，造成假體松動的原因可能與以下因素有關:(1) 假體設計與原位骨質不匹配，造成安裝時不能完全符合，目前計算機輔助設計的人工假體較過去有所改善，但仍難較好匹配；(2) 腫瘤切除后人工假體固定不牢固，特別是組合式人工假體，雖然術中安裝較方便，但因其機器部件較多，下床活動時承受巨大的剪力及張力勢必造成連接螺絲松動；(3) 切除腫瘤時，髖關節(jié)囊及周圍的肌肉和韌帶需廣泛切除，術后假體的牢固性很大程

17、度上依靠周圍瘢痕組織固定，過早的活動或負重可能加劇假體的不穩(wěn)定性；(4) 術后感染造成骨質疏松是假體松動另一個不可忽視的因素，本組1 例即為感染所致。髖關節(jié)脫位是髖臼周圍腫瘤切除人工假體置換后嚴重的并發(fā)癥，本組1 例發(fā)生髖關節(jié)脫位，戴戎等8報告 8 例，其中2 例術后發(fā)生脫位。造成髖關節(jié)術后脫位的原因除了假體松動外，術中安裝不當是其主要原因，特別是髖臼的位置以及前傾角、外展角安裝不合適，造成髖關節(jié)載荷承擔以及力學傳導失衡。本組1 例在安裝時前傾角較大，造成下床后髖關節(jié)向后脫位。術后感染也是假體置換需要特別關注的并發(fā)癥，本組1 例發(fā)生術后感染，郭衛(wèi)等10報道，術后感染率平均為125。造成手術后感

18、染的因素除了這類腫瘤患者體質較差，手術時間長，軟組織切除多，術中出血多等因素外，術后傷口引流不暢是造成術后感染的直接因素，由于手術創(chuàng)傷較大，術后局部滲血、滲液較多，常規(guī)引流需35 d,并需應用較粗的引流管，直到無引流物后方可拔管。切口邊緣壞死是傷口感染、假體外露的另一個重要因素，避免措施是：術中盡可能的保護皮瓣及肌肉的血液循環(huán)，縫合髂骨翼部位軟組織時如張力過大，可去除部分骨質。髖臼周圍腫瘤切除，人工假體置換術并發(fā)癥較多，手術要詳細分析患者的年齡、一般狀況、腫瘤性質、腫瘤大小等，做到術前設計周密，術中操作快捷，術后管理嚴格，將手術并發(fā)癥降到最少。另外，手術醫(yī)院的綜合能力也是必須考慮的，勉強手術所

19、帶來的結果有時是災難性的。參考文獻： 1 劉植珊 . 原發(fā)性髂骨腫瘤切除，可調節(jié)式人工半骨盆及全髖關節(jié)置換術 5 例報告J . 中華外科雜志，1987， 25(3) ： 551. 2楊安禮，吳明權，吳春生，等. 人工半骨盆的研制及置換手術 J . 中華骨科雜志,1991,11(3) ： 410. 3朱天岳，孫元，何崇光，等. 半組合式人工半骨盆的研制及臨床應用J . 中華骨科雜志，1996， 16(5) ： 286270. 4Cottias P,Jeanrot C,Vinh TS,et al.Complications andfunctional evaluation or 17 saddle prostheses for resection of periacetabular tumors J .J Surg Oncol,2001,78(2)： 90100. 5Benevenia J,Cyra