昏迷的鑒別診斷

1、昏迷的病因與鑒別昏迷的病因分類顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類Plum學(xué)派的昏迷病因分類Adams的昏迷病因分類顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類顱外疾?。ㄈ硇约膊。?1.代謝性腦病 2.中毒性腦病 顱內(nèi)疾病 1.腫塊性或破壞性病變 2.彌漫性病變代謝性腦病肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦?。ㄐ呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂）胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷代謝性腦病低血糖昏迷內(nèi)分泌腦?。ù贵w性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）缺氧性腦?。ㄖ舷ⅰ⑿菘四X病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）電解質(zhì)、酸堿失衡體溫失衡（中暑、低溫昏迷）中毒性腦病感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗

2、血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦?。┧幬镏卸荆ň凭㈡?zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類、抗痙劑、顛茄類）農(nóng)藥中毒（有機磷、有機氯、殺鼠藥）中毒性腦病有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶劑中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金屬中毒（鉛、汞）植物毒中毒（霉變甘蔗、毒蕈、白果）動物毒中毒（河豚魚、毒蛇）腫塊性或破壞性病變外傷性顱內(nèi)血腫腦出血腦梗死腦腫瘤顱內(nèi)局灶性感染顱內(nèi)肉芽腫彌漫性病變廣泛性腦外傷腦膜炎或腦膜腦炎腦炎蛛血高血壓腦病癲癇狀態(tài)寄生蟲感染Plum學(xué)派的分類幕上腫塊性病變幕下腫塊或破壞性病變彌漫性及代謝性病因所致幕上腫塊性病變腦出血腦梗死硬膜下血腫硬膜外血腫腦腫瘤腦膿腫腦寄生蟲病幕下腫

3、塊或破壞性病變小腦或腦橋出血腦干梗死小腦膿腫小腦或腦干腫瘤彌漫性及代謝性病因所致顱內(nèi)彌漫性病變代謝性腦病顱內(nèi)彌漫性病變顱內(nèi)感染（腦炎、腦膜炎）廣泛性腦挫傷蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病癲癇代謝性腦病缺氧或缺血低血糖輔酶缺乏內(nèi)源性臟器功能衰竭外源性中毒內(nèi)分泌病體溫調(diào)節(jié)障礙Adams的昏迷病因分類無局灶癥狀和腦脊液改變有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變無局灶癥狀和腦脊液改變中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病及子癇高溫及低溫腦震蕩有腦膜

4、刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦膜炎某些病毒性腦炎有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎Glasgow昏迷評分表睜眼動作睜眼動作 不能理解語言 2分自動睜眼 4分 無言語反應(yīng) 1分言語呼喚后睜眼 3分 運動反應(yīng)運動反應(yīng)痛刺激后睜眼 2分 能按吩咐做肢體活動 6分對疼痛刺激無睜眼 1分 肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分言語反應(yīng)言語反應(yīng) 肢體有屈曲逃避反應(yīng) 4分有定向力 5分 肢體異常屈曲 3分對話混亂 4分 肢體直伸 2分不適當(dāng)?shù)挠谜Z 3分 肢體無反應(yīng) 1分昏迷的鑒別診斷昏迷的

5、鑒別診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進(jìn)一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別?；杳誀顟B(tài)的鑒別昏迷必須與類昏迷鑒別。所謂類昏迷是指病人的臨床表現(xiàn)類似昏迷或貌似昏迷，但實際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥。假性昏迷假性昏迷是意識并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應(yīng)狀態(tài)癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征閉鎖綜合征。癔病性不反應(yīng)狀態(tài)病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開眼反應(yīng)，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動，放開后雙眼迅速緊閉；感

6、覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；腦干反射如瞳孔對光反射等存在，亦無病理反射；腦電圖呈覺醒反應(yīng)；暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。木僵狀態(tài)開眼存在；可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂傷事件時，可見眼角噙淚等情感反應(yīng)；夜間人靜時可稍有活動或自進(jìn)飲食，詢問時可低聲回答；腦干反射存在；腦電圖正常。閉鎖綜合征開眼反應(yīng)存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流；第腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在；腦電圖多數(shù)正常。醒狀昏迷醒狀昏迷是覺醒狀態(tài)存在、意識內(nèi)容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現(xiàn)為語言和運動反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓

7、的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開眼反應(yīng)及覺醒-睡眠周期等都存在?？梢娪谌テべ|(zhì)狀態(tài)去皮質(zhì)狀態(tài)、無動性緘無動性緘默默及植物狀態(tài)植物狀態(tài)。去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)為意識內(nèi)容完全喪失，病人對自身及外界環(huán)境毫不理解，對言語刺激無任何意識性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強直、大小便失禁。但覺醒-睡眠周期保存或紊亂，覺醒時病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉(zhuǎn)動，茫無所知。皮質(zhì)下植物功能的無意識活動存在，咀嚼、吞咽動作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對光反射不受影響。可伴有不自主哭叫，對疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng)。無動性緘默癥主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運動不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓。可有無目的睜眼或

8、眼球運動，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動均由意識內(nèi)容喪失所致。植物狀態(tài)對自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸；對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng)；不能理解和表達(dá)語言；睡眠-覺醒周期存在；丘腦下部和腦干功能保存；大小便失禁；顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。其它病癥暈厥失語發(fā)作性睡病暈 厥暈厥是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒

9、，持續(xù)時間很短，一般數(shù)秒鐘至1min即可完全恢復(fù)?；杳缘某掷m(xù)時間更長，一般為數(shù)分鐘至若干小時以上，且通常無先兆，恢復(fù)也慢。失 語完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時，對外界的刺激均失去反應(yīng)能力。如同時伴有嗜睡，更易誤認(rèn)為昏迷。但失語病人對給予聲光及疼痛刺激時，能睜開眼睛，能以表情等來示意其仍可理解和領(lǐng)悟，表明其意識內(nèi)容存在，或可見到喃喃發(fā)聲，欲語不能。發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場合下，如行走、進(jìn)食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時不等。發(fā)作時瞳孔對光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別。昏迷病因的鑒別無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變有

10、局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓Ｓ心X膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變這種具有三無特點的昏迷，主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。既往病史與代謝性腦病慢性肝病 肝昏迷腎臟疾病 尿毒癥昏迷 低鈉血癥心臟病 心肌梗死 Adms-Stokes綜合征 高滲性昏迷糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷 低血糖昏迷 垂體性昏迷內(nèi)分泌疾病 粘液性水腫昏迷 甲狀腺腦病 腎上腺危象慢性肺部

11、疾病 肺性腦病幾種常見毒物中毒的鑒別以精神錯亂起病的三無昏迷的鑒別尿毒癥、高血壓腦病、妊娠子癇的鑒別酮癥酸中毒昏迷與非酮性高滲性昏迷滲透壓異常與昏迷的病因滲透壓增高： 糖尿病昏迷 非酮性高滲性昏迷 尿毒癥 高血鈉癥 急性酒精中毒 其它高滲性藥物中毒滲透壓降低： 急性水中毒 抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征 腦耗鹽綜合征有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正常或異常外傷性昏迷非外傷性昏迷外傷性昏迷外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者，多見于腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫。腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫的鑒別非外傷性昏迷有局灶定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見于腦部腫塊性或破壞性病變，如腦出血、腦梗死、腦膿腫、腦腫瘤及腦炎等。有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀腦膜刺激征陽性伴腦脊液含