健康狀況登記表

1、尚好家S H A N G H A O J I A員工健康狀況登記表尊敬的各位員工：為了充分了解您的健康狀況，關(guān)心您的健康，從而為您提供適合身體狀況的 工作崗位，公司將為您建立完善的健康檔案。請(qǐng)您務(wù)必如實(shí)填寫該表，在以 后的工作中，如身體有異常狀況，請(qǐng)及時(shí)通知人力資源部。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性別崗位身 高體重健康基本情況一、個(gè)人生活史：（如有請(qǐng)?jiān)凇?口”內(nèi)打如否打X）吸煙：是否口 已戒口飲酒：是口否口二、目前患有何種慢性疾?。耗欠窕加懈尾?、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤（癌癥）或其它疾病？疾病名稱確診時(shí)間 年 月確診醫(yī)院_三、目前身體狀況征詢：1、 您聽力較差嗎？是口否口6、您時(shí)常有

2、胃痛或胃酸現(xiàn)象嗎？是口否 口2、 您是否經(jīng)常有耳鳴現(xiàn)象？是口否口7、您是否有常年腹瀉的現(xiàn)象 ？ 是口否口3、 有時(shí)您會(huì)流鼻血嗎？是口否口8、您常覺得消化不良嗎？是口否口4、 您經(jīng)常流鼻水或打噴嚏嗎?是口否口9、您是否常感到關(guān)節(jié)腫痛？是 口否口5、 您經(jīng)?？人詥?？是口否口10、你經(jīng)常失眠嗎？是 口否口四、目前有無(wú)長(zhǎng)期服藥史 （連續(xù)服藥3個(gè)月以上）否口 是口 服用何種藥物五、 您對(duì)自身健康狀況是否了解： 是口否口六、 您的體檢次數(shù)：一年一次口 半年一次 口 三個(gè)月一次 口 基本不參加 口病史征詢1、您是否有高血壓、高血脂、糖尿病？ 否口 是口 患病年數(shù)您是否有胸悶、經(jīng)常性頭暈、眼冒金星或發(fā)黑、牙齦

3、出血、口臭現(xiàn)象？否 有口您是否有冠心病、中風(fēng)病史？否口是口 患病年數(shù)尚好家S H A N G H A O J I A您是否有貧血、低血壓、紫瘢、高膽固醇、膽囊炎？否 有口尚好家S H A N G H A O J I A2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統(tǒng)疾??？否二有口 _您是否有皮炎、皮癬、腳氣、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？否二有口 _您是否有尋麻疹反復(fù)發(fā)作、慢性皮膚病、藥物過敏史？否二有口 _您是否有角膜炎、視神經(jīng)炎和眼底有變化的高度近視？否二有口3、您現(xiàn)在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動(dòng)較大或高強(qiáng)度工作過程中有可能導(dǎo)致發(fā)病、病情加重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？否有口 _4、您是否有肢體抽筋（或酸痛）、脫發(fā)、指甲發(fā)白或有斑點(diǎn)？否口 有口 _您是否有氣虛（虛弱無(wú)力）、焦躁不安、易疲勞、易倦感？否口 有口 _您曾有過痙攣或癲癇的現(xiàn)象嗎？否口 有口 _您曾否受傷造成骨折或骨裂現(xiàn)象？否口 有口 _5、是否曾患過下列傳染性疾病:乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性否有口內(nèi)型肝炎抗體陽(yáng)性否有口肺結(jié)核否有口系統(tǒng)性紅斑狼瘡否有口水痘否有口其它：6、本人確認(rèn)自身身體健康無(wú)突發(fā)性病癥及傳染性疾病，如：病毒性肝炎、心臟病、艾滋病、肺結(jié)核、乙肝、淋病、梅毒、麻疹、癲癇等。否 有口7、 本人現(xiàn)在未懷孕并在一年之內(nèi)無(wú)懷孕計(jì)劃。確定 口 其它聲明書本人承諾如實(shí)填寫上述健康狀況調(diào)查表，本人在