頭暈的診斷與鑒別

1、海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚曉昆戚曉昆 頭暈的診斷與鑒別頭暈的診斷與鑒別內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生頭暈頭暈眩暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭頸椎病或頸性頭(眩眩)暈暈椎基底動(dòng)脈供血不足椎基底動(dòng)脈供血不足VBI or PCI耳科醫(yī)生耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病梅尼埃病中醫(yī)醫(yī)師中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽虛、陰虛腎虛、陽虛、陰虛存在的問題存在的問題n“暈暈”的諸多相關(guān)概念欠清；的諸多相關(guān)概念欠清；n診斷流程不明，即思路不清；診斷流程不明，即思路不清；n檢查盲目：頸椎片檢查盲目：頸椎片,頭顱頭顱MRI,TCD,MRA；n治療盲從：中醫(yī)正骨治療盲從：中醫(yī)正骨,小針刀小針刀,各種湯藥各種湯藥,輸液輸液內(nèi)容

2、簡(jiǎn)介內(nèi)容簡(jiǎn)介一、頭暈與眩暈相關(guān)的概念一、頭暈與眩暈相關(guān)的概念二、頭暈的分類二、頭暈的分類三、眩暈的分類三、眩暈的分類四、后循環(huán)缺血四、后循環(huán)缺血五、頭暈及眩暈的診斷思路五、頭暈及眩暈的診斷思路一、一、“暈暈”的相關(guān)概念的相關(guān)概念n頭頭 昏昏n頭頭 暈暈n暈厥暈厥n眩眩 暈暈n失衡失衡n頭重腳輕頭重腳輕頭暈頭暈頭昏頭昏: : Lightheadednessn在無神經(jīng)系統(tǒng)癥候時(shí)，頭昏極少是在無神經(jīng)系統(tǒng)癥候時(shí)，頭昏極少是后循環(huán)缺后循環(huán)缺血血 (PCI)的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。頭暈頭暈: : Dizziness Dizzinessn陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕、頭脹、眼前發(fā)黑

3、、頭重腳輕n人群中體驗(yàn)過頭暈的占人群中體驗(yàn)過頭暈的占90%90%以上；以上； 暈厥暈厥(syncopy)概念：暈厥是概念：暈厥是全腦全腦的一過性缺血，有意識(shí)障礙，的一過性缺血，有意識(shí)障礙， 一般無抽搐、跌倒緩慢，一般無抽搐、跌倒緩慢，局灶體征少，局灶體征少， 持續(xù)時(shí)間短暫，多數(shù)持續(xù)時(shí)間短暫，多數(shù)65歲歲 30%80歲歲 40%內(nèi)科門診內(nèi)科門診 5%耳科耳科 7-15%神經(jīng)內(nèi)科門診神經(jīng)內(nèi)科門診 5-15%神經(jīng)內(nèi)科住院神經(jīng)內(nèi)科住院 6-8%二、頭暈的分類二、頭暈的分類A.內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病 1.心血管疾病心血管疾病體位性低血壓體位性低血壓頸動(dòng)脈竇綜合征頸動(dòng)脈竇綜合征心率失常心率失常機(jī)械功能不全機(jī)械功

4、能不全高血壓高血壓二、頭暈的分類二、頭暈的分類A.內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病 2. 血液疾病血液疾病貧血、貧血、血黏度增高血黏度增高其他病因：真紅等其他病因：真紅等 3.內(nèi)分泌、代謝性因素內(nèi)分泌、代謝性因素低血糖低血糖過度通氣過度通氣甲狀腺機(jī)能低下或亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能低下或亢進(jìn) 4.尿毒癥或肝病等尿毒癥或肝病等二、頭暈的分類二、頭暈的分類B.神經(jīng)科疾病神經(jīng)科疾病 1.缺血性或梗塞缺血性或梗塞2.感染性疾病感染性疾病3.脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病:MS4.變性性疾病變性性疾病5.腫瘤腫瘤6.枕骨大孔畸形枕骨大孔畸形7.癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作8.暈厥暈厥(前狀態(tài)前狀態(tài))頭暈的分類頭暈的分類C.耳鼻咽

5、喉科疾病耳鼻咽喉科疾病1.良性發(fā)作性位置性頭暈良性發(fā)作性位置性頭暈2. Meniere病病3.前庭神經(jīng)炎前庭神經(jīng)炎4. 頭外傷后綜合征頭外傷后綜合征5.五官感染五官感染6.耳硬化癥和耳硬化癥和Paget病病7.迷路炎、迷路瘺迷路炎、迷路瘺8.腫瘤腫瘤9.自身免疫性疾病自身免疫性疾病二、頭暈的分類二、頭暈的分類D.其他疾病或因素其他疾病或因素1.視覺性：眼肌麻痹視覺性：眼肌麻痹(痛性、重癥肌無力等痛性、重癥肌無力等)2.頸源性頸源性3.多感覺性頭暈綜合征：老年人多感覺性頭暈綜合征：老年人4.深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等5.藥物影響或藥物中毒藥物影響或藥物中毒E.精神性

6、精神性抑郁焦慮狀態(tài)抑郁焦慮狀態(tài)頭暈的一般情況：頭暈的一般情況：n人群中眩暈或眩暈的患病率為人群中眩暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率；年患病率為為5.2%，年發(fā)病率為，年發(fā)病率為1.5%n我國研究報(bào)道：我國研究報(bào)道：10歲以上人群的眩暈總體患病率歲以上人群的眩暈總體患病率為為4.1% n6565歲以上人群就醫(yī)的首位原因，歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%18%因頭暈而活動(dòng)因頭暈而活動(dòng)減少減少Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic surve

7、y of the general population. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行寬，邢光前等徐霞，行寬，邢光前等. 江蘇省江蘇省10 歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)中華耳科學(xué)雜志，雜志，2006，4：250-253.頭暈的病因頭暈的病因-流行病學(xué)研究流行病學(xué)研究n長期的慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精長期的慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神障礙神障礙(如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙化障礙)有關(guān)有關(guān)n短暫或發(fā)作性頭暈則與系統(tǒng)疾病短暫或發(fā)作性頭暈則與系統(tǒng)疾病(如貧血、如貧血、感染和發(fā)熱、

8、低血容量、體位性低血壓、感染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等糖尿病、藥物副作用等)及環(huán)境及環(huán)境/調(diào)節(jié)變化調(diào)節(jié)變化(血壓血壓,體位變化體位變化)有關(guān)有關(guān)Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.抑郁焦慮狀態(tài)抑郁焦慮狀態(tài)頭暈頭暈,眩暈眩暈n持續(xù)時(shí)間長持續(xù)時(shí)間長,n伴隨癥候多伴隨癥候多軀體化癥狀軀體化癥狀,n受外界及情緒變化影響大受外界及情緒變化影響大,n患者愿意找到客觀病因患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不

9、足頸椎病或供血不足n愿意窮盡檢查和藥物治療愿意窮盡檢查和藥物治療n應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估。神經(jīng)科頭暈門診神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:4365353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2005仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診：14771477例連續(xù)患例連續(xù)患者的病因分析者的病因分析%BPPV精神精神系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病VBIMD不明原因不明原因VN頭暈和眩暈的原因頭暈和眩暈的原因頭暈和眩暈的常見原因頭暈和眩暈的常見原因n良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈n精神源性精神

10、源性: 焦慮抑郁狀態(tài)焦慮抑郁狀態(tài)n系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病(血壓變化血壓變化/藥物影響藥物影響/內(nèi)科疾病內(nèi)科疾病)n偏頭痛性眩暈或頭暈偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥偏頭痛等位癥)頭暈和眩暈的少見原因頭暈和眩暈的少見原因n中樞前庭性疾病中樞前庭性疾病(卒中卒中/脫髓鞘脫髓鞘/腫瘤腫瘤/炎癥等炎癥等)n美尼埃病美尼埃病n椎基底動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈TIAn前庭神經(jīng)前庭神經(jīng)(元元)炎炎三、眩暈的分類三、眩暈的分類-系統(tǒng)性眩暈系統(tǒng)性眩暈定位診斷：定位診斷：n周圍性眩暈（約為周圍性眩暈（約為80%) 神經(jīng)內(nèi)科定位；前庭神經(jīng)核以下神經(jīng)內(nèi)科定位；前庭神經(jīng)核以下 耳鼻喉科定位：一般指內(nèi)耳門以外耳鼻喉科定位：一般指內(nèi)耳門

11、以外n中樞性眩暈（約為中樞性眩暈（約為20%） 神經(jīng)內(nèi)科：前庭核以上神經(jīng)內(nèi)科：前庭核以上(含核含核) 耳鼻喉科：內(nèi)耳門以內(nèi)耳鼻喉科：內(nèi)耳門以內(nèi)三、眩暈的分類三、眩暈的分類-系統(tǒng)性眩暈系統(tǒng)性眩暈1.中樞性眩暈：中樞性眩暈：椎基底動(dòng)脈的血管病變椎基底動(dòng)脈的血管病變多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化(MS)偏頭痛偏頭痛(等位癥等位癥)小腦和腦干腫瘤小腦和腦干腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染圖圖2 0.5 T FLAIR（a）和質(zhì)子密度（）和質(zhì)子密度（b）加權(quán)成像）加權(quán)成像（a）小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)缺血引起的右下小腦半球）小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)缺血引起的右下小腦半球皮質(zhì)和皮質(zhì)下高強(qiáng)度信號(hào)；皮質(zhì)和皮質(zhì)下高強(qiáng)度信號(hào)；（b

12、）右側(cè)椎動(dòng)脈輕度高強(qiáng)度信號(hào)，提示血流緩慢或）右側(cè)椎動(dòng)脈輕度高強(qiáng)度信號(hào)，提示血流緩慢或無血流。左側(cè)的流空信號(hào)是正常的。血管造影提示右無血流。左側(cè)的流空信號(hào)是正常的。血管造影提示右側(cè)椎動(dòng)脈夾層分離側(cè)椎動(dòng)脈夾層分離患者男性患者男性32歲歲,眩暈復(fù)視眩暈復(fù)視1周周.查體查體:有眼有眼震震,核間性眼核間性眼肌麻痹肌麻痹.多發(fā)性硬多發(fā)性硬化特點(diǎn)化特點(diǎn)1.20-40歲歲,女性女性2.6-8%眩眩暈首發(fā)暈首發(fā)3.自發(fā)性自發(fā)性,位置性位置性,核核間性眼震間性眼震患者女性患者女性,24歲歲.主因眩暈主因眩暈,嘔吐二天來嘔吐二天來診診.查體查體:直立直立時(shí)向左傾倒時(shí)向左傾倒,指鼻時(shí)左側(cè)指鼻時(shí)左側(cè)偏指偏指. Romb

13、erg征征睜閉眼均向睜閉眼均向左倒左倒.余正常余正常.T2T1T1+T1T1+星形細(xì)胞瘤星形細(xì)胞瘤偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈n占偏頭痛門診中的占偏頭痛門診中的9%；n年發(fā)生率為年發(fā)生率為0.89%；n女：男女：男=1.5-5:1n表現(xiàn)：表現(xiàn)：可有先兆可有先兆(眩暈可為眩暈可為)，視癥狀，視癥狀，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐，畏光，喜反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐，畏光，喜靜。靜。持續(xù)持續(xù)1小時(shí)內(nèi)，一般經(jīng)過休息后或次日好轉(zhuǎn)。小時(shí)內(nèi)，一般經(jīng)過休息后或次日好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛。無或有明顯頭痛。偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。如何診斷下面的情況如何診斷下面的情況?n女性女性,45歲歲.

14、n發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈/眩暈眩暈,伴臉紅伴臉紅,言語困難言語困難2月月n每次發(fā)作數(shù)分鐘每次發(fā)作數(shù)分鐘,無意識(shí)障礙，但輕度模糊無意識(shí)障礙，但輕度模糊n言語困難主要是表達(dá)上言語困難主要是表達(dá)上,找詞困難找詞困難n無腦血管病危險(xiǎn)因素?zé)o腦血管病危險(xiǎn)因素2、前庭周圍性眩暈、前庭周圍性眩暈n良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈n前庭神經(jīng)炎前庭神經(jīng)炎n梅尼埃病梅尼埃病n內(nèi)聽動(dòng)脈缺血內(nèi)聽動(dòng)脈缺血三、眩暈的分類三、眩暈的分類-系統(tǒng)性眩暈系統(tǒng)性眩暈1.頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈：頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈： Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)2.發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)發(fā)作時(shí)間特點(diǎn): 數(shù)秒數(shù)秒-20s,多在多在10s以內(nèi)以內(nèi),很少

15、很少40s；3.可有眼震可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn)水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐、少伴惡心嘔吐;4.位置變化到眩暈及眼震之前有位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期潛伏期5.眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；6.無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；7.無中樞癥候；無中樞癥候；8.聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常；聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常；A.良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥耳石癥3、BPPV的問診技巧的問診技巧n每每1次眩暈發(fā)作的時(shí)間是多少秒？而不是總的眩次眩暈發(fā)作的時(shí)間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時(shí)間；暈或頭暈的時(shí)間；n發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏

16、沉感；發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；n是否恐懼：臥床或起床；是否恐懼：臥床或起床；n頭保持何位置能減少眩暈發(fā)生；頭保持何位置能減少眩暈發(fā)生；n有無耳鳴及聽力下降；有無耳鳴及聽力下降；n癥狀容易疲勞否；癥狀容易疲勞否；n有無其他面部感覺障礙、復(fù)視等中樞癥狀。有無其他面部感覺障礙、復(fù)視等中樞癥狀。Dix-Hallpike檢查Epley 手法復(fù)位后半規(guī)管后半規(guī)管BPPV的的快速手法復(fù)位方法快速手法復(fù)位方法Epley手法手法Archives Otolaryngol Head Neck Surgery, Vol 119, p452, 1993Semont復(fù)位手法Semont 手法復(fù)位后半規(guī)管后

17、半規(guī)管BPPV的的快速手法復(fù)位方法快速手法復(fù)位方法Semont方法方法上半規(guī)管上半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位方法的快速手法復(fù)位方法以臀部為軸點(diǎn)，輔助患者快速坐起并繼續(xù)向以臀部為軸點(diǎn)，輔助患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上前趴于治療床上左上半規(guī)管耳石左上半規(guī)管耳石向右坐轉(zhuǎn)頭，后向下倒向右坐轉(zhuǎn)頭，后向下倒水平半規(guī)管結(jié)石的治療水平半規(guī)管結(jié)石的治療Barbecue manoeuvre for H-BPPV (right ear)-GEOB.前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎1924年年Nylen 命名，中老年發(fā)病較多。命名，中老年發(fā)病較多。病因病因-病毒感染病毒感染,能占到?？蒲灥哪苷嫉綄？蒲灥?-10%部

18、位部位-前庭神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干前庭神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干前驅(qū)前驅(qū)-發(fā)作前多有上呼吸道感染史發(fā)作前多有上呼吸道感染史n突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，n眩暈多在眩暈多在12周減弱，周減弱，34周緩解。周緩解。n可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指n不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候n溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱C、梅尼埃病、梅尼埃病1861年法國年法國Mnire首先報(bào)道首先報(bào)道病因病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻

19、痹。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)； 聽力減退聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯隨發(fā)作次數(shù)而明顯) 耳鳴耳鳴 耳內(nèi)悶脹感耳內(nèi)悶脹感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下小腦前下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈內(nèi)聽動(dòng)脈內(nèi)聽動(dòng)脈耳蝸動(dòng)脈耳蝸動(dòng)脈前庭動(dòng)脈前庭動(dòng)脈四、后循環(huán)缺血四、后循環(huán)缺血(PCI)與眩暈與眩暈2000年年 Caplan LR 后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血（PCI） PCI的幾項(xiàng)的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)重要認(rèn)識(shí)1.PCI定義定義:指后循環(huán)的指后循環(huán)的TIA和腦梗死和腦梗死2.頸椎骨質(zhì)增生不是頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因。的主要病因。 血流速度快血流速度快= =VBIVBI？TCD

20、頭暈頭暈/ /眩暈眩暈X片片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生=頸椎??？頸椎??？頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與與32例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn)例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年平均年齡齡77.6歲歲.未見兩組有未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此因此,沒有

21、理由將頸椎檢查沒有理由將頸椎檢查作為診斷作為診斷VBI的常規(guī)的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因?qū)?duì)11081108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查普勒超聲檢查, ,發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn): : 其中其中136136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受壓；受壓； 2828例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀( (眩暈眩暈9,9,頭暈頭暈11,11,暈厥樣暈厥樣4,4,視物

22、視物不清不清4), ECVA4), ECVA受壓表現(xiàn)有受壓表現(xiàn)有5 5例例( (無無1 1例為頭暈例為頭暈/ /眩暈眩暈) )； 在近在近972972例沒有癥狀與例沒有癥狀與108108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間后循環(huán)癥狀者間,ECVA,ECVA受壓比率無差異受壓比率無差異(4.3%(4.3%對(duì)對(duì)7.4%)7.4%)頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61

23、：845-847目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床目前所有的關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺陷：研究存在以下三個(gè)缺陷：（1）無法證實(shí)診斷）無法證實(shí)診斷（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)檢查方法（3）無法解釋有些患者有明顯頸）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩痛卻無眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻僅有中度疼痛。暈卻僅有中度疼痛。 目前對(duì)之研究有一定理論意義目前對(duì)之研究有一定理論意義卻無實(shí)際臨床相關(guān)性。卻無實(shí)際臨床相關(guān)性。3、后循環(huán)缺血、后循環(huán)缺血(PCI)與眩暈與眩暈PCI的幾項(xiàng)的幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)重要認(rèn)識(shí)3. PCI的常見病因的常見病因-動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化4.主要機(jī)制：栓塞

24、主要機(jī)制：栓塞(40%).5.雖然雖然頭暈和眩暈頭暈和眩暈是是PCI的常見表現(xiàn)的常見表現(xiàn), 但但頭暈和眩暈的頭暈和眩暈的常見病因常見病因卻并不是卻并不是PCI;6.單純頭暈或眩暈者較少數(shù)是單純頭暈或眩暈者較少數(shù)是PCI5.后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(PCI)的診斷的診斷1.對(duì)頭暈或眩暈為主訴對(duì)頭暈或眩暈為主訴,要要Dix-Hallpick檢查檢查;2.對(duì)疑為對(duì)疑為PCI患者應(yīng)行頭患者應(yīng)行頭MRI,特別特別DWI檢查檢查,3.頸椎有關(guān)影像檢查不是診斷頸椎有關(guān)影像檢查不是診斷PCI的首選或重的首選或重要檢查要檢查,主要用于鑒別診斷主要用于鑒別診斷.4.CTAMRA或或DSA對(duì)頸部及顱內(nèi)血管病變更對(duì)頸部及

25、顱內(nèi)血管病變更有價(jià)值有價(jià)值,是判斷是判斷PCI的重要檢查的重要檢查.特殊情況后循環(huán)缺血擴(kuò)血管藥宜慎用特殊情況后循環(huán)缺血擴(kuò)血管藥宜慎用n血壓不高或偏低時(shí)；血壓不高或偏低時(shí)；n血容量不足時(shí)；血容量不足時(shí)；n缺血早期；缺血早期；n后循環(huán)血管條件較差時(shí)；后循環(huán)血管條件較差時(shí)；n有后循環(huán)血管發(fā)育障礙；有后循環(huán)血管發(fā)育障礙；n可能存在頸內(nèi)系統(tǒng)盜血時(shí)；可能存在頸內(nèi)系統(tǒng)盜血時(shí)；DWIDWIT2T2DWIDWIDWIDWIT2T2T2T2小腦梗死小腦梗死MRACTCTCTMRADWIDWIDWIT2T2T2部分閉鎖及小腦梗死部分閉鎖及小腦梗死頭暈頭暈/眩暈患者的病史詢問及思考眩暈患者的病史詢問及思考n頭暈頭暈/

26、眩暈的詳細(xì)描述眩暈的詳細(xì)描述n確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？n有無意識(shí)障礙？有無意識(shí)障礙？n鑒別眩暈和非眩暈？鑒別眩暈和非眩暈？n如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？如果是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？n誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？n暈的持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒，分，時(shí)，日，月。暈的持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒，分，時(shí)，日，月。n伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)?n有無聽力喪失，耳鳴有無聽力喪失，耳鳴?n健康狀況：三高，偏頭痛？健康狀況：三高，偏頭痛？n目前用藥情況？目前用藥情況？五、頭暈及眩

27、暈的診斷思路五、頭暈及眩暈的診斷思路意識(shí)喪失意識(shí)喪失暈厥，癲癇，暈厥，癲癇，顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變EKG，影像，影像真正眩暈真正眩暈不確定頭暈不確定頭暈老年人：老年失衡，體位血壓，老年人：老年失衡，體位血壓，EKG,心血管就診心血管就診青中年：精神性、偏頭痛等位癥青中年：精神性、偏頭痛等位癥CNS癥狀體征癥狀體征癥狀體征時(shí)程癥狀體征時(shí)程5-10分鐘：分鐘：VB-TIA持續(xù)：中樞性眩暈、持續(xù)：中樞性眩暈、MS體位誘發(fā)體位誘發(fā)Dix-Hallpike征征 BPPV聽力減退聽力減退耳鳴耳鳴前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤近期上感，中近期上感，中耳炎耳炎迷路炎迷路炎美尼爾病美尼爾病是無是無是無無有有

28、無有無有無頭暈的診斷流程建議頭暈的診斷流程建議頭暈診斷流程建議專家組，頭暈診斷流程建議專家組，中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志， 2009，第，第5期期頭暈頭暈/眩暈癥狀發(fā)生時(shí)眩暈癥狀發(fā)生時(shí)頭暈病因概念與診斷的演變頭暈病因概念與診斷的演變?cè)黾釉黾覤PPVBPPV：第一位第一位偏頭痛偏頭痛: :兒童，老人等位癥，常見兒童，老人等位癥，常見減少減少VBIVBI：PCI,PCI,無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨(dú)表現(xiàn)獨(dú)表現(xiàn)頸性眩暈：頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識(shí)外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識(shí)BPPV + 突發(fā)突發(fā) 1分鐘分鐘 老年多，姿勢(shì)改變誘發(fā)老年多，姿勢(shì)改變誘發(fā) Meniere病病 + 逐漸逐漸 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí) 耳內(nèi)悶漲，耳鳴耳內(nèi)悶漲，耳鳴 低頻聽力喪失低頻聽力喪失前庭神經(jīng)炎前庭神經(jīng)炎 - 逐漸逐漸數(shù)天數(shù)天-數(shù)周數(shù)周 50%發(fā)病前病毒感染發(fā)病前病