現(xiàn)代麻醉與快速康復(fù)外科

1、哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？BMJ 2001;322:4736影響著患者術(shù)后康復(fù)進程及死亡的因素丹麥丹麥H Kehlet教授教授于于1997年提出年提出ERAS概念概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.ERAS 一個嶄新的理念一個嶄新的理念ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及

2、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營養(yǎng)鎮(zhèn)痛運動手術(shù)病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視更全面地重視微創(chuàng)理念微創(chuàng)理念激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物） 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ 2001;322:4736已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ER

3、AS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊腎切除術(shù)ERAS手冊普外科普外科ERAS應(yīng)用應(yīng)用最早、最早、最為最為成功的領(lǐng)域成功的領(lǐng)域早在早在2005年，年，已發(fā)布歐洲已發(fā)布歐洲版版ERAS專家共識指導(dǎo)臨床工作專家共識指導(dǎo)臨床工作2009年年，ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識2009年年，ASGBI（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南2012年，年，ERAS學(xué)會發(fā)布學(xué)會發(fā)布普外科三大普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作指南，規(guī)范臨床工作Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800Clin

4、ical Nutrition 31 (2012) 801-816Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830ERAS 的實施離不開麻醉的配合的實施離不開麻醉的配合1.麻醉方法的改進 聯(lián)合局部麻醉 常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水 減少阿片類藥物的用量 早蘇醒、早拔管2.液體治療 以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療 避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫ERAS 的實施離不開麻醉的配合的實施離不開麻醉的配合3.圍術(shù)期疼痛治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后 多模式鎮(zhèn)痛以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛4.其他措施 體溫監(jiān)測和保溫 抗血栓治療ASA指南對禁食時間的推薦指南對禁食時間的推薦 美國麻醉

5、學(xué)會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology 2002; 96:100417ERAS要求要求預(yù)防術(shù)中低體溫預(yù)防術(shù)中低體溫胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)體溫36NICE 2008指南：指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：ERAS對術(shù)中對術(shù)中體液管理體液管理的建議的建議胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)平衡晶體液優(yōu)于優(yōu)于0.9的生理鹽水的生理鹽水術(shù)中體液控制術(shù)中

6、體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc350 ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高10%FTc400 ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009否否FTc：降主動脈血流速度（Velocity of biood fiow in the descending aorta）SV：

7、 每搏輸出量（stroke volume）術(shù)后疼痛管理：術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié)Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.8成患者術(shù)后經(jīng)歷中成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.疼痛控制不足危害嚴重疼痛控制不足危害嚴重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘致死、致殘恢復(fù)緩慢恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛ERAS推薦普外科術(shù)后采取推薦普外科術(shù)后

8、采取多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù) McDonnell在在2004年年ASA年會上個案報道將腹年會上個案報道將腹橫肌平面阻滯用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)現(xiàn)病人橫肌平面阻滯用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)現(xiàn)病人的感覺阻滯平面為的感覺阻滯平面為T8-L1,2 。 McDonnellJG,ODonnellBD,TuiteD,etal.TheregionalabdominalfieldInfiltration(R.A.F.I.)technique:Computerisedtomographicandanatomicalidentificationofanovelapproach

9、tothetransversusabdominisneuro-vascularfascialplane.Anesthesiology,2004,101:A899術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗 2007年年McDonnell，腹部手術(shù)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛試驗。，腹部手術(shù)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛試驗。全麻誘導(dǎo)后，經(jīng)雙側(cè)全麻誘導(dǎo)后，經(jīng)雙側(cè)Petit三角給予腹橫肌平面三角給予腹橫肌平面0.375%左左旋布比卡因旋布比卡因20ml。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯降低蘇醒后即刻結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯降低蘇醒后即刻VAS評分評分（11.4 vs 6.62.8, P0.05）及術(shù)后各個時間點（）及術(shù)后

10、各個時間點（2h、4h、6h、24h）的）的VAS評分。評分。 術(shù)后術(shù)后24h嗎啡總需要量下降嗎啡總需要量下降 21.98.9mg vs 80.419.2mg, P0.05。McDonnellJG,ODonnellB,CurleyG,etal.Theanalgesicefficacyoftransversusabdominisplaneblockafterabdominalsurgery:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.AnesthAnalg,2007,104(1):193-7腹橫肌平面阻滯腹橫肌平面阻滯 支配正中腹壁的神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之支

11、配正中腹壁的神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。間的神經(jīng)筋膜層。 經(jīng)經(jīng)Petit三角的腹橫肌平面阻滯能提供三角的腹橫肌平面阻滯能提供T10-L1的感的感覺阻滯平面，適合于下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。覺阻滯平面，適合于下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可用于上腹部手術(shù)的超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可用于上腹部手術(shù)的復(fù)合麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且最大程度減少并發(fā)癥。復(fù)合麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且最大程度減少并發(fā)癥。 超長效局麻藥腹壁阻滯超長效局麻藥腹壁阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛可能會成為腹靜脈鎮(zhèn)痛可能會成為腹部手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式，這符合快速康復(fù)的理念。部手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式，這符合快速康復(fù)的理念。IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案Anesth Analg 2003;97:6271國際麻醉研究學(xué)會（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案總結(jié)：總結(jié)：ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合