ESC妊娠期心血管疾病指南解讀

1、2011ESC妊娠期心血管疾病指南解讀 -急性冠脈綜合征 -主動脈疾病急性冠脈綜合征 急性心肌梗死分類急性ST段抬高性心肌梗死急性非ST段抬高性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛加拿大心血管病學(xué)會心絞痛分級不穩(wěn)定性心絞痛診斷標準 靜息時心絞痛發(fā)作20 min以上 初發(fā)性心絞痛(1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛)表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛(CCS分級或級)； 原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCS 級心絞痛的特點(惡化性心絞痛)； 心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。急性心肌梗死診斷標準 急性心肌梗死（ AMI ）主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗

2、死。 1心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的sT段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯按心電圖是否有sT段抬高，分為急性sT段抬高型心肌梗死(STelevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性O(shè)波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。急性心肌梗死診斷標準 2突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的sT段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯

3、、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現(xiàn)之前。 3在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實的支架血栓形成相關(guān)的亞型。急性心肌梗死診斷標準 4基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左柬支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自

4、身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。 5有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn) 發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部等。呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟省＜毙怨诿}綜合征心電圖表現(xiàn)心電圖改變急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)本圖特點：II、IIIST 抬高，對應(yīng)面V1-V4、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段也明顯壓低(鏡像現(xiàn)象)。提示下壁心肌梗死（STEMI）。急性冠脈綜合征心肌壞死標志物 心肌損傷標志物升高提示急性心肌梗死 正常妊娠期因橫膈升高，心臟位置改變，可能出現(xiàn)Q及T波倒置，在妊娠后期較多見。 如存在CTn增高，需考慮心肌

5、缺血。即使是先兆子癇孕婦也應(yīng)考慮。避免診斷延遲，因為相關(guān)癥狀會被認為與妊娠有關(guān)。妊娠期急性冠脈綜合征 超聲心動圖用于判斷室壁運動異常。 運動負荷心電圖或運動超聲心動圖可用于穩(wěn)定性心絞痛患者。 不使用放射性核素檢查，避免胎兒輻射。 嚴重產(chǎn)后出血，失血性休克，也可能導(dǎo)致肌鈣蛋白水 平升高、缺血性心電圖改變和左室壁運動異常。急性冠脈綜合征鑒別診斷1.主動脈夾層：主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸背部撕裂樣疼痛。急性冠脈綜合征鑒別診斷2.肺動脈栓塞：主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、暈厥等。急性冠脈綜合征鑒別診斷3.先兆子癇：指在高血壓、蛋白尿基礎(chǔ)上，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀。4.其它：急腹癥，胃食管反

6、流，肋間神經(jīng)痛，肋軟骨炎等。妊娠期ACS藥物治療美國藥物和食品管理局（FDA）按藥物危害性制定的分級標準 A級：經(jīng)臨床對照研究，無法證實藥物在早期妊娠與妊娠中晚期對胎兒危害作用，所以對胎兒傷害可能性最微小。是沒有致畸性的藥物。 B級：經(jīng)動物實驗研究未見對胎兒的危害。無臨床對照實驗，沒有得到有害證據(jù)?？稍卺t(yī)生觀察下使用。 C級：動物實驗表明對胎兒有不良影響。由于沒有臨床對照實驗，只能在充分權(quán)衡藥物對孕婦的好處、胎兒潛在的利益和對胎兒的危害情況下，謹慎使用。 D級：有足夠的證據(jù)證明對胎兒有危害性。只有在孕婦有生命威脅或患嚴重疾病，而其他藥物又無效的情況下考慮使用。 X級：各種實驗證實會導(dǎo)致胎兒異常

7、。除了對胎兒造成的危害外，幾乎沒有益處。是孕前或妊娠期間禁用藥物。妊娠期ACS藥物治療 抗血小板 冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂可誘發(fā)局部血栓形成，而在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為ACS常規(guī)治療。1.阿司匹林：FDA B級，可安全使用2.噻吩吡啶類藥物：安全性不明，必須使用時（如支架術(shù)后）僅可使用氯吡格雷，盡可能縮短使用期。其它噻吩吡啶類藥物慎用3.IIb / IIIa受體抑制劑：尚無用于孕產(chǎn)婦的安全性評估妊娠期ACS藥物治療 抗凝 凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有ACS患者均進行抗凝治療1.肝素： FDA

8、B級，可安全使用2.低分子肝素： FDA B級，可安全使用3.達納肝素： FDA B級，可安全使用4.比伐盧定：無用于孕產(chǎn)婦的安全性評估妊娠期ACS藥物治療 -受體阻滯劑 該類藥物通過阻斷心臟- l受體減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量；通過延長心肌有效不應(yīng)期，提高心室顫動閾值，可減低惡性心律失常發(fā)生率。 -受體阻滯劑治療在緩解心絞痛癥狀的同時，降低患者的病死率。 美托洛爾 妊娠期可已使用， FDA C級妊娠期ACS藥物治療 硝酸酯類藥物 用于緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫。 常用藥物：硝酸甘油，硝酸異山梨酯。 妊娠期可使用，F(xiàn)DA B級。妊娠期ACS藥物治療 血管緊張素

9、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB） ACEI/ARB主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。 普通人群無禁忌癥盡早使用。 妊娠期禁用，ACEI/ARB可致畸胎和死胎，尤其在懷孕頭16周期間。妊娠期ACS藥物治療 醛固酮受體拮抗劑 普通人群通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEM后LVEF50mm,應(yīng)考慮孕前手術(shù)。Ehlers-Danlos綜合征 Ehlers-Danlos綜合征（又稱先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征）表現(xiàn)為皮膚和血管脆弱，皮膚彈性過強關(guān)節(jié)活動過大3大主癥的一組常染色體顯性遺傳疾病。Ehlers-Danlos綜合征 其IV

10、型患者會累及主動脈，妊娠后會增加碰傷、疝氣、靜脈曲張、大靜脈破裂、子宮破裂的發(fā)生。 IV型Ehlers-Danlos綜合征患者妊娠為禁忌癥。即使無主動脈根部擴張時也會發(fā)生主動脈夾層。Turner綜合征 Turner綜合征：先天性卵巢發(fā)育不全，為女性缺少一條X染色體所致的身材矮小、原發(fā)性閉經(jīng)、頸蹼、肘外翻等異常。部分患者智力輕度低下。有的患者伴有心、腎、骨骼等先天畸形。Turner綜合征 發(fā)生心血管畸形的幾率為25%-50%，常并發(fā)高血壓。 雖無大量證據(jù)表明Turner綜合征妊娠會增加主動脈夾層的發(fā)生，但對合并有二葉主動脈瓣、高血壓的患者發(fā)生主動脈夾層的風(fēng)險增加。 主動脈直徑增加為患者發(fā)生主動脈

11、夾層的高危因素。 主動脈直徑指數(shù)27mm/m2(胸主動脈直徑/體表面積)，發(fā)生主動脈夾層風(fēng)險增加?？煽紤]預(yù)防性手術(shù)。治療 后續(xù)藥物治療：根據(jù)主動脈根部的寬度，患者應(yīng)在妊娠期和產(chǎn)后6月，每4-12周檢查一次超聲心動圖，妊娠需在心臟科和產(chǎn)科醫(yī)師的監(jiān)督下進行。 -受體阻斷藥可減少主動脈夾層的發(fā)生，降低死亡率。在馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征患者中可使用。 使用-受體阻斷藥需監(jiān)測胎兒生長。治療 患有馬凡綜合征及其它主動脈夾層高危疾病如LoeysDietz綜合征,EhlersDanlos綜合征, Smad-3 基因突變患者，升主動脈直徑45mm應(yīng)考慮孕前手術(shù)。對其它主動脈擴張患者升主動脈直

12、徑50mm應(yīng)考慮孕前手術(shù)。 評價時需注意體表面積。對主動脈指數(shù)27mm/m2視為夾層高危患者，應(yīng)考慮預(yù)防性手術(shù)。 主動脈根部直徑持續(xù)增加，胎兒未成熟時，考慮行母體主動脈修補術(shù)。若胎兒成熟，考慮母體主動脈修補術(shù)后即行剖腹產(chǎn)手術(shù)。治療 妊娠期升主動脈夾層需緊急行剖腹產(chǎn)術(shù)及主動脈修補術(shù)。治療 分娩過程中主動脈擴張者應(yīng)減小心血管壓力。原先服用-受體阻斷藥者圍產(chǎn)期需繼續(xù)服用。 馬凡綜合征或其他主動脈疾病患者主動脈直徑在40-45mm之間時，建議在陰道分娩時促進第二產(chǎn)程，行硬膜外麻醉。避免產(chǎn)生BP高峰，減少夾層的發(fā)生。也可根據(jù)個體情況采取剖腹產(chǎn)。 主動脈直徑45mm患者需行剖宮產(chǎn)。 EhlersDanlo

13、s綜合征IV型患者需早期剖宮產(chǎn)。主動脈疾病治療推薦建議建議推薦推薦級別級別證據(jù)證據(jù)等級等級對已有主動脈疾病及已知主動脈根部擴張的婦女受孕前應(yīng)咨詢?nèi)焉锲诎l(fā)生夾層和后代再發(fā)主動脈疾病的風(fēng)險。IC馬凡綜合征患者或其他主動脈疾病患者孕前需接受主動脈整體檢查（CT/MRI）IC馬凡綜合征患者主動脈直徑大于45mm，需接受孕前手術(shù)。IC妊娠婦女已知患有主動脈擴張，B型主動脈夾層（或有此病史），遺傳性夾層傾向需嚴格控制血壓IC升主動脈根部擴張患者應(yīng)在妊娠期和產(chǎn)后6月，每4-8周檢查一次超聲心動圖。IC孕婦升主動脈遠端、主動脈弓、降主動脈擴張建議使用MRI觀察。IC二葉主動脈婦女建議檢查升主動脈IC建議建議推

14、薦推薦級別級別證據(jù)證據(jù)等級等級主動脈直徑小于40mm者，最好采取陰道分娩。IC主動脈擴張或主動脈夾層婦女需在有心外科的醫(yī)院分娩。IC升主動脈直徑45mm患者需行剖宮產(chǎn)。 IIaC主動脈疾病伴隨二葉主動脈瓣患者且主動脈直徑大于50mm（or 27 mm/m2 BSA）需行孕前手術(shù)。IIaC妊娠期主動脈直徑大于50mm并持續(xù)增大患者建議行預(yù)防性手術(shù)。IIaC馬凡綜合征或其他患者主動脈直徑4045mm，應(yīng)考慮硬膜下麻醉經(jīng)陰道分娩，并加快第二產(chǎn)程。馬凡綜合征或其他主動脈疾病患者主動脈直徑40-45mm時，可選擇剖宮產(chǎn)。IIBCB型主動脈夾層患者（或有此病史）避免妊娠。IIIC謝謝！妊娠期急性冠脈綜合征 超聲心動圖用于判斷室壁運動異常。 運動負荷心電圖或運動超聲心動圖可用于穩(wěn)定性心絞痛患者。 不使用放射性核素檢查，避免胎兒輻射