nk篇再生障礙性貧血

1、第五章第五章再生障礙性貧血再生障礙性貧血 APLASTIC ANEMIA AA 再生障礙性貧血（再障）是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引再生障礙性貧血（再障）是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的起的骨髓造血功能衰竭骨髓造血功能衰竭，以，以造血干細(xì)胞損傷，外周血全血細(xì)胞減少為特征造血干細(xì)胞損傷，外周血全血細(xì)胞減少為特征的的疾病。臨床上常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的疾病。臨床上常表現(xiàn)為較嚴(yán)重的貧血、出血和感染。貧血、出血和感染。免疫治療有效。免疫治療有效。分 型病情、血象、骨髓象、預(yù)后病情、血象、骨髓象、預(yù)后 分型分型AAVSAANSAASAA中間型中間型輕型輕型(重)(非重)(極重)病情、血

2、象、骨髓象、預(yù)后病情、血象、骨髓象、預(yù)后 國內(nèi)國內(nèi)分型分型AASAA-ICAAAAACAA(急)(慢)SAA-II 我國再障發(fā)生率不高我國再障發(fā)生率不高 發(fā)病發(fā)病 7.4/1007.4/100萬人口萬人口/ /年年 1.4/1001.4/100萬人口萬人口/ /年為重型再障年為重型再障 病因病因 發(fā)病機制發(fā)病機制 化學(xué)因素：化學(xué)因素： 抑制骨髓（與劑量有關(guān)）：抑制骨髓（與劑量有關(guān)）： 藥物（抗腫瘤、氯霉素等）藥物（抗腫瘤、氯霉素等） 化學(xué)物品（苯）化學(xué)物品（苯） 個人敏感（與劑量無關(guān)）：個人敏感（與劑量無關(guān)）： 抗生素、磺胺藥等抗生素、磺胺藥等 物理因素：物理因素： X X線、放射性核素線、放

3、射性核素 生物因素：生物因素： 病毒性肝炎、嚴(yán)重感染病毒性肝炎、嚴(yán)重感染 造血干祖細(xì)胞缺陷：造血干祖細(xì)胞缺陷： 數(shù)量缺陷：自我更新能力數(shù)量缺陷：自我更新能力CD34(+)CD34(+) 細(xì)胞及長期培養(yǎng)始動細(xì)胞細(xì)胞及長期培養(yǎng)始動細(xì)胞(LTCIC)(LTCIC) 質(zhì)量缺陷質(zhì)量缺陷:AA:AA的的HS(P)CHS(P)C在體外的在體外的增殖能力增殖能力造血微環(huán)境異常造血微環(huán)境異常: : 骨髓靜脈竇壁水腫，毛細(xì)血管壞骨髓靜脈竇壁水腫，毛細(xì)血管壞死死 骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌造血因子異常骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌造血因子異常免疫異常免疫異常: : T T細(xì)胞亞群失衡細(xì)胞亞群失衡 T T細(xì)胞極其分泌的某些造血負(fù)調(diào)細(xì)胞極其分

4、泌的某些造血負(fù)調(diào)控因子可損傷控因子可損傷HS(P)CHS(P)C臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)貧血貧血出血出血感染感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重型再障（重型再障（SAASAA）非重型再障非重型再障（NSAANSAA） 起病急、進(jìn)展迅速起病急、進(jìn)展迅速 貧血進(jìn)行性加重、癥狀明貧血進(jìn)行性加重、癥狀明顯顯 出血廣泛、嚴(yán)重，常常內(nèi)出血廣泛、嚴(yán)重，常常內(nèi)臟臟 顱內(nèi)出血，危及生命顱內(nèi)出血，危及生命 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 高熱、敗血癥高熱、敗血癥 病情險惡病情險惡 起病、進(jìn)展緩慢起病、進(jìn)展緩慢 首發(fā)及主要表現(xiàn)為貧血首發(fā)及主要表現(xiàn)為貧血 出血輕，皮膚黏膜出血為出血輕，皮膚黏膜出血為主主 內(nèi)臟出血少，女性陰道出血內(nèi)臟出血少，女性陰道出血

5、 感染輕，呼吸道感染多見，感染輕，呼吸道感染多見，嚴(yán)重感染少嚴(yán)重感染少實驗室檢查實驗室檢查（一）血象（一）血象 全血細(xì)胞全血細(xì)胞，SAASAA降低降低更嚴(yán)重更嚴(yán)重 網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) 血片中白細(xì)胞、血小板減少血片中白細(xì)胞、血小板減少 淋巴細(xì)胞比例相對淋巴細(xì)胞比例相對血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常 一般無有核紅細(xì)胞一般無有核紅細(xì)胞 NSAANSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板和血小板SAASAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個淋巴細(xì)胞。白細(xì)胞僅見一個淋巴細(xì)胞。血小

6、板極少血小板極少實驗室檢查實驗室檢查（二）骨髓象（二）骨髓象 骨髓小粒骨髓小粒，脂肪滴，脂肪滴 多部位穿刺增生不良多部位穿刺增生不良 粒系、紅系粒系、紅系，巨核系，巨核系甚缺如甚缺如 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞相對淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞相對SAASAA骨髓象：骨髓象：有核細(xì)胞增生有核細(xì)胞增生重度減低重度減低NSAANSAA骨髓象：骨髓象：有核細(xì)胞增生有核細(xì)胞增生減低減低SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血島呈空骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞、淋網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞見造血細(xì)胞NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴細(xì)胞

7、較多，可見淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈密，濃縮呈“炭核炭核”樣樣正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷（一）步驟（一）步驟1 1 確立是否為確立是否為AAAA2 2 確立是否為確立是否為SAASAA3 3 原發(fā)性原發(fā)性AAAA還是繼發(fā)性還是繼發(fā)性AAAA？4 4 有無危及生命的并發(fā)癥？有無危及生命的并發(fā)癥？診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷（二）診斷（二）診斷嚴(yán)重貧血伴出血、感染和發(fā)熱嚴(yán)重貧血伴出血、感染和發(fā)熱一般肝脾不大一般肝脾不大血象：全血細(xì)胞血象

8、：全血細(xì)胞，RetRet絕對值絕對值BMBM：增生減低，非造血細(xì)胞相對：增生減低，非造血細(xì)胞相對除外除外PNHPNH、MDSMDS、MFMF、MHMH等其他全血細(xì)胞減少疾病等其他全血細(xì)胞減少疾病一般抗貧血治療無效一般抗貧血治療無效診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷（三）（三）SAASAA血象診斷標(biāo)準(zhǔn)血象診斷標(biāo)準(zhǔn)1 Ret 1 Ret 絕對值絕對值 15 15 10 109 9/L/L2 ANC 0.5 2 ANC 0.5 10 109 9/L/L3 BPC 20 3 BPC 20 10 109 9/L/L診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷（四）病因診斷（四）病因診斷 病毒性肝炎或其它感染等病史？病毒性肝炎

9、或其它感染等病史？ 特殊服藥史？特殊服藥史？ 苯等化學(xué)毒物接觸史？苯等化學(xué)毒物接觸史？ 放射性核素等接觸史？放射性核素等接觸史？ 難難診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷( (五五) )鑒別診斷鑒別診斷1 PNH 1 PNH 血紅蛋白尿發(fā)作，血紅蛋白尿發(fā)作，HamHams Ts T，CD55-CD55-、CD59-CD59-細(xì)胞克隆細(xì)胞克隆2 MDS-RA 2 MDS-RA 骨髓病態(tài)造血（巨幼變、奇數(shù)核紅細(xì)胞、小巨核、前體細(xì)骨髓病態(tài)造血（巨幼變、奇數(shù)核紅細(xì)胞、小巨核、前體細(xì)胞異位）胞異位）3 3FA FA 伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全）伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不

10、全） FanconiFanconi基因基因診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷( (五五) )鑒別診斷鑒別診斷4 4自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少 EvansEvans綜合征、免疫相關(guān)性綜合征、免疫相關(guān)性5 5 急性造血功能停滯急性造血功能停滯 自限性自限性6 6AL AL 低增生性低增生性 BMBM7 7MH MH 高熱、進(jìn)行性衰竭、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸高熱、進(jìn)行性衰竭、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸 找到異常組織找到異常組織細(xì)胞細(xì)胞治療治療( (一一) )支持及對癥治療支持及對癥治療1 1 保護(hù)措施：加強皮膚、口腔、外陰護(hù)理保護(hù)措施：加強皮膚、口腔、外陰護(hù)理 SAASAA患者保護(hù)隔離患

11、者保護(hù)隔離2 2 對癥處理：成分輸血、止血、控制感染對癥處理：成分輸血、止血、控制感染 去除病因去除病因禁忌應(yīng)用阿司匹林等影響血小板功能藥物禁忌應(yīng)用阿司匹林等影響血小板功能藥物禁忌應(yīng)用抑制骨髓造血功能藥物禁忌應(yīng)用抑制骨髓造血功能藥物治療治療（二）雄激素（二）雄激素大劑量刺激骨髓造血大劑量刺激骨髓造血起效慢（服藥起效慢（服藥2323月后），故對輕型再障月后），故對輕型再障 （慢再障）療效好，對（慢再障）療效好，對SAASAA無效無效起效后維持治療時間需長起效后維持治療時間需長常用有：司坦唑醇（康力龍）、丙酸睪酮常用有：司坦唑醇（康力龍）、丙酸睪酮 達(dá)那唑、達(dá)那唑、 11-11-酸睪丸素（安雄、巧

12、理寶）酸睪丸素（安雄、巧理寶） 康力龍有肝損等副作用康力龍有肝損等副作用治療治療（三）免疫抑制劑（三）免疫抑制劑多用于重型再障治療，臨床常聯(lián)合用藥多用于重型再障治療，臨床常聯(lián)合用藥 ATGATG、ALGALG： 治療重型再障主要藥物治療重型再障主要藥物 單用或者與環(huán)孢素等聯(lián)合用藥單用或者與環(huán)孢素等聯(lián)合用藥 環(huán)孢素（環(huán)孢素（CsACsA） 大劑量甲基潑尼龍大劑量甲基潑尼龍 大劑量丙種球蛋白大劑量丙種球蛋白 治療治療（四）造血細(xì)胞因子（四）造血細(xì)胞因子重型再障免疫抑制劑治療同時或以后應(yīng)用重型再障免疫抑制劑治療同時或以后應(yīng)用必不可少的支持治療必不可少的支持治療 G-CSFG-CSF GM-CSF G

13、M-CSF EPO EPO IL-11 IL-11治療治療（五）骨髓移植（五）骨髓移植 40 40歲歲SAASAA且有合適供者且有合適供者 早期移植早期移植 最好在患者未被輸血、未發(fā)生感染前最好在患者未被輸血、未發(fā)生感染前 血制品需去除白細(xì)胞和照射血制品需去除白細(xì)胞和照射治療治療（六）其它（六）其它補充造血物質(zhì)如葉酸、補充造血物質(zhì)如葉酸、VitB12VitB12等等中草藥治療中草藥治療預(yù)后預(yù)后預(yù)后取決于類型、患者年齡及治療早晚預(yù)后取決于類型、患者年齡及治療早晚死亡原因：腦出血、嚴(yán)重感染死亡原因：腦出血、嚴(yán)重感染預(yù)防預(yù)防 慎用損害造血系統(tǒng)的藥物慎用損害造血系統(tǒng)的藥物 防止物理、化學(xué)有害毒物污染防

14、止物理、化學(xué)有害毒物污染 病情、血象、骨髓象、預(yù)后病情、血象、骨髓象、預(yù)后 分型分型AAVSAANSAASAA中間型中間型輕型輕型(重)(非重)(極重)病情、血象、骨髓象、預(yù)后病情、血象、骨髓象、預(yù)后 國內(nèi)國內(nèi)分型分型AASAA-ICAAAAACAA(急)(慢)SAA-II實驗室檢查實驗室檢查（一）血象（一）血象 全血細(xì)胞全血細(xì)胞，SAASAA降低降低更嚴(yán)重更嚴(yán)重 網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) 血片中白細(xì)胞、血小板減少血片中白細(xì)胞、血小板減少 淋巴細(xì)胞比例相對淋巴細(xì)胞比例相對血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常 一般無有核紅細(xì)胞一般無有核紅細(xì)胞 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷（一）步驟（一）步驟1 1 確立是否為確立是否為AAAA2 2 確立是否為確立是否為SAASAA3 3 原發(fā)性原發(fā)性AAAA還是繼發(fā)性還是繼發(fā)性AAAA？4 4 有無危及生命的并發(fā)癥？有無危及生命的并發(fā)癥？