腦梗死—腦血栓ppt課件

1、腦梗死腦血栓構(gòu)成病例引見病例引見 患者王患者王，男，男，62歲。主因歲。主因“言語不清，左言語不清，左側(cè)面部、肢體麻木無力側(cè)面部、肢體麻木無力4小時入院。小時入院。 患者于患者于5月月8日上午無明顯誘因出現(xiàn)一過性日上午無明顯誘因出現(xiàn)一過性頭暈非旋轉(zhuǎn)性及黑朦，且言語不清，頭暈非旋轉(zhuǎn)性及黑朦，且言語不清，有左側(cè)面部麻木，左口角流涎，四肢發(fā)涼，有左側(cè)面部麻木，左口角流涎，四肢發(fā)涼，左上肢麻木、無力，左腿發(fā)沉。自覺惡心左上肢麻木、無力，左腿發(fā)沉。自覺惡心未嘔吐未嘔吐 ，無頭痛、認識妨礙及大小便失禁。，無頭痛、認識妨礙及大小便失禁。服丹參滴丸后，有所緩解。約服丹參滴丸后，有所緩解。約4小時后于我小時后于

2、我院急診科就診。院急診科就診。 急診查頭顱急診查頭顱MRI： DWI：右側(cè)島葉及額葉見片狀高信號：右側(cè)島葉及額葉見片狀高信號 平掃：雙側(cè)半卵圓中心區(qū)、側(cè)腦室周圍見平掃：雙側(cè)半卵圓中心區(qū)、側(cè)腦室周圍見半片狀等或長半片狀等或長T1、T2信號灶，大部邊緣不信號灶，大部邊緣不清，部分較清楚，中線構(gòu)造居中，腦室、清，部分較清楚，中線構(gòu)造居中，腦室、腦溝、腦池未見明顯異常。腦溝、腦池未見明顯異常。 影像診斷：急性腦堵塞，腔隙性腦堵塞，影像診斷：急性腦堵塞，腔隙性腦堵塞，腦白質(zhì)脫髓鞘變性。腦白質(zhì)脫髓鞘變性。DWI平掃 既往史既往史 *1973年左手食指因外傷致末端指節(jié)缺失。年左手食指因外傷致末端指節(jié)缺失。

3、*20年前患肺結(jié)核已治愈，因運用鏈霉素年前患肺結(jié)核已治愈，因運用鏈霉素致右耳聽力下降。致右耳聽力下降。 *10年前因脊髓型頸椎病行頸椎前路手術(shù)。年前因脊髓型頸椎病行頸椎前路手術(shù)。 *2年前發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病及血脂異常年前發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病及血脂異常詳細不詳不規(guī)律服用降壓詳細不詳不規(guī)律服用降壓0號，血壓控號，血壓控制不稱心，但普通在制不稱心，但普通在140/80mmHg。 *否認肝炎等病史。對阿莫西林過敏。否認肝炎等病史。對阿莫西林過敏。 個人史：出生并久居于北京。近期無疫區(qū)個人史：出生并久居于北京。近期無疫區(qū)疫水接觸史。吸煙疫水接觸史。吸煙40+年，年，20-30支支/天。飲天。飲酒酒30+年

4、，年，12瓶啤酒瓶啤酒/天。天。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有婚育史：適齡結(jié)婚，育有2女女1子，妻子及子，妻子及兒女均體健。兒女均體健。 家族史：否認相關(guān)家族遺傳病史。家族史：否認相關(guān)家族遺傳病史。查體查體一、全身體格檢查：一、全身體格檢查： T:35.6C P：62次次/分分 R：20次次/分分 BP：160/90mmHg余無明顯異常余無明顯異常二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.普通情況：神清，語利。了解力、定向力普通情況：神清，語利。了解力、定向力尚可，記憶力及計算力欠佳。頭顱脊柱四尚可，記憶力及計算力欠佳。頭顱脊柱四肢無明顯異常。肢無明顯異常。2.顱神經(jīng)顱神經(jīng)：雙側(cè)嗅覺粗測正常：雙側(cè)嗅覺粗測

5、正常：雙側(cè)視力正常，視野粗測正常，眼底未：雙側(cè)視力正常，視野粗測正常，眼底未窺入窺入，：雙側(cè)瞼裂對稱，無眼瞼下垂，：雙側(cè)瞼裂對稱，無眼瞼下垂，眼球各方向活動正常，無復視及眼震，眼球各方向活動正常，無復視及眼震， 雙雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈，對光反射靈敏，調(diào)理反射，輻輳反射存在敏，調(diào)理反射，輻輳反射存在：雙側(cè)面部針刺覺根本對稱，咬肌、顳?。弘p側(cè)面部針刺覺根本對稱，咬肌、顳肌有力，張口下頜無偏斜，下頜反射有力，張口下頜無偏斜，下頜反射-，雙側(cè)角膜反射未測雙側(cè)角膜反射未測： 皺眉，閉眼有力，雙側(cè)額紋對稱。示齒皺眉，閉眼有力，雙側(cè)額紋對稱。示齒可見口角右歪，左側(cè)鼻唇

6、溝淺。舌前可見口角右歪，左側(cè)鼻唇溝淺。舌前23味覺正常味覺正常：聽力粗測右側(cè)下降、左側(cè)正常，：聽力粗測右側(cè)下降、左側(cè)正常，Rinne實驗氣導實驗氣導骨導，左側(cè)時間變短，骨導，左側(cè)時間變短，Weber實實驗偏左。驗偏左。，：無吞咽困難、飲水嗆咳及言語不清，：無吞咽困難、飲水嗆咳及言語不清，雙側(cè)軟腭上抬可，懸雍垂居中，咽反射存雙側(cè)軟腭上抬可，懸雍垂居中，咽反射存在，舌后在，舌后13味覺正常味覺正常：聳肩，轉(zhuǎn)頸有力：聳肩，轉(zhuǎn)頸有力：伸舌偏左：伸舌偏左3.運動：運動： *肌營養(yǎng)：四肢肌肉無明顯肥大及萎縮，肌營養(yǎng)：四肢肌肉無明顯肥大及萎縮， *肌張力：四肢肌張力根本正常肌張力：四肢肌張力根本正常 *肌力

7、：左受握力減弱肌力：左受握力減弱級，余肌力級，余肌力 *共濟運動：雙手指鼻實驗正常，輪替實驗共濟運動：雙手指鼻實驗正常，輪替實驗左手稍慢、右手正常，昂伯征未做。左手稍慢、右手正常，昂伯征未做。 *不自主運動：無舞蹈樣動作，手足徐動。不自主運動：無舞蹈樣動作，手足徐動。 *姿態(tài)及步態(tài)：臥床、未查。姿態(tài)及步態(tài)：臥床、未查。4.覺得：覺得： 深淺覺得及復合覺得未見明顯異常深淺覺得及復合覺得未見明顯異常5.反射：反射：*淺反射：腹壁反射存在淺反射：腹壁反射存在*深反射：肱二、三頭肌肌腱反射深反射：肱二、三頭肌肌腱反射+、膝、膝腱反射腱反射+，跟腱反射，跟腱反射+*病理反射：雙上肢病理反射：雙上肢Hof

8、fmann征征+、Rossolimo征征+、雙足、雙足Babinski征征+6.自主神經(jīng)自主神經(jīng)皮膚溫度、濕度、顏色正常；指甲無松脆變皮膚溫度、濕度、顏色正常；指甲無松脆變形；毛發(fā)正常；皮膚劃痕征形；毛發(fā)正常；皮膚劃痕征-無二便妨礙無二便妨礙7.腦膜刺激癥腦膜刺激癥頸軟，無抵抗，布氏征頸軟，無抵抗，布氏征-，克氏征，克氏征-病例特點病例特點定位診斷定位診斷定性診斷定性診斷鑒別診斷鑒別診斷診療方案診療方案病歷特點病歷特點1.老年男性，急性起病老年男性，急性起病2.言語不清，左側(cè)面部、肢體麻木無力言語不清，左側(cè)面部、肢體麻木無力4小時。小時。3. 20年前因運用鏈霉素致右耳聽力下降。年前因運用鏈霉

9、素致右耳聽力下降。10年前因年前因脊髓型頸椎病行頸椎前路手術(shù)。脊髓型頸椎病行頸椎前路手術(shù)。2年前發(fā)現(xiàn)高血壓、年前發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病及血脂異常，血壓控制不稱心。糖尿病及血脂異常，血壓控制不稱心。4.神清，語利。皺眉，閉眼有力，雙側(cè)額紋對稱，神清，語利。皺眉，閉眼有力，雙側(cè)額紋對稱，示齒可見口角右歪，左側(cè)鼻唇溝淺。伸舌偏左。示齒可見口角右歪，左側(cè)鼻唇溝淺。伸舌偏左。5.頭顱頭顱MRI：右側(cè)島葉及額葉急性腦堵塞。：右側(cè)島葉及額葉急性腦堵塞。定位診斷定位診斷 左口角流涎。左口角流涎。 查體皺眉，閉眼有力，雙查體皺眉，閉眼有力，雙側(cè)額紋對稱，示齒可見口側(cè)額紋對稱，示齒可見口角右歪，左側(cè)鼻唇溝淺。角右歪，

10、左側(cè)鼻唇溝淺。 頭顱頭顱MRI：右側(cè)島葉及額：右側(cè)島葉及額葉急性腦堵塞。葉急性腦堵塞。伸舌偏左。伸舌偏左。頭顱頭顱MRI：右側(cè)島葉及額葉：右側(cè)島葉及額葉急性腦堵塞。急性腦堵塞。右側(cè)中樞性面癱右側(cè)中樞性面癱右側(cè)中樞性舌癱右側(cè)中樞性舌癱左上肢無力，左腿發(fā)沉。左手握力減弱，級。左上肢Hoffmann征+、Rossolimo征+、左足Babinski征+ 頭顱MRI：右側(cè)島葉及額葉急性腦堵塞 右側(cè)病理征-能夠為原有脊髓型頸椎病所遺留？左側(cè)面部麻木，左上肢左側(cè)面部麻木，左上肢麻木暫時性麻木暫時性 右側(cè)中央后回下部 水腫受壓能夠性大雙手指鼻實驗正常，輪替實驗左手稍雙手指鼻實驗正常，輪替實驗左手稍慢、右手正

11、常慢、右手正常更支持左手力更支持左手力量減弱量減弱右側(cè)錐體束右側(cè)錐體束 言語不清言語不清 運動性失語運動性失語 記憶力及計算力欠佳。記憶力及計算力欠佳。 結(jié)合頭顱結(jié)合頭顱MRI右側(cè)額葉皮質(zhì)右側(cè)額葉皮質(zhì) 右側(cè)中樞性面舌癱右側(cè)中樞性面舌癱 右側(cè)錐體束右側(cè)錐體束 右側(cè)額葉皮質(zhì)右側(cè)額葉皮質(zhì) 頭顱頭顱MRI：右側(cè)島葉及額：右側(cè)島葉及額葉急性腦堵塞葉急性腦堵塞右側(cè)大腦中動脈右側(cè)大腦中動脈 皮質(zhì)支皮質(zhì)支 20年前因運用鏈霉素致右年前因運用鏈霉素致右耳聽力下降。耳聽力下降。 聽力粗測右側(cè)下降、左側(cè)聽力粗測右側(cè)下降、左側(cè)正常。正常。 Rinne實驗氣導實驗氣導骨導，左骨導，左側(cè)時間變短，側(cè)時間變短，Weber實

12、驗實驗偏左。偏左。右側(cè)神經(jīng)性耳聾右側(cè)神經(jīng)性耳聾定性診斷 老年男性、急性起老年男性、急性起病、無明顯誘因病、無明顯誘因動脈粥樣硬化、高動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、血血壓、糖尿病、血脂異常脂異常言語不清，左側(cè)面部、肢體言語不清，左側(cè)面部、肢體麻木無力，無頭痛、認識妨麻木無力，無頭痛、認識妨礙及大小便失禁。礙及大小便失禁。吸煙吸煙40+40+年，年，20-3020-30支支/ /天。飲酒天。飲酒30+30+年，年，1212瓶啤酒瓶啤酒/ /天。天。DWI：右側(cè)島葉及額葉見片狀高信號：右側(cè)島葉及額葉見片狀高信號平掃：雙側(cè)半卵圓中心區(qū)、側(cè)腦室周平掃：雙側(cè)半卵圓中心區(qū)、側(cè)腦室周圍見半片狀等或長圍見半片狀

13、等或長T1、T2信號灶，信號灶，腦血管疾病腦血管疾病腦堵塞腦堵塞血栓構(gòu)成血栓構(gòu)成頸部血管彩超：頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定斑塊雙側(cè)頸動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定斑塊雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始處高度狹窄雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始處高度狹窄一過性頭暈黑朦一過性頭暈黑朦鑒別診斷 腦栓塞腦栓塞Cerebral embolism 類似點：類似點： 病癥和體征取決于栓塞血管支配的區(qū)域的神病癥和體征取決于栓塞血管支配的區(qū)域的神經(jīng)功能；經(jīng)功能； 影像學提示缺血灶。影像學提示缺血灶。 不同點：不同點： 起病更急：數(shù)秒至數(shù)分鐘達頂峰，多無前驅(qū)起病更急：數(shù)秒至數(shù)分鐘達頂峰，多無前驅(qū)病癥；病癥； ?？烧业讲∫颍喝绶款?、心

14、內(nèi)膜炎、先心病常可找到病因：如房顫、心內(nèi)膜炎、先心病等；等； 年齡跨度大：各年齡段的心臟疾病均為易患年齡跨度大：各年齡段的心臟疾病均為易患要素；要素；鑒別診斷 腦出血腦出血Cerebral hemorrhage 類似點：類似點： 老年發(fā)病多見，多有高血壓、動脈粥樣硬化病史老年發(fā)病多見，多有高血壓、動脈粥樣硬化病史 起病急驟，數(shù)分鐘至數(shù)小時起病急驟，數(shù)分鐘至數(shù)小時 不同點：不同點： 誘發(fā)要素：心情激動、過度勞累、猛烈運動等；誘發(fā)要素：心情激動、過度勞累、猛烈運動等； 病癥：常有猛烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高病癥，病癥：常有猛烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高病癥，認識妨礙重于腦堵塞；可有三偏癥、共濟失調(diào)等。認

15、識妨礙重于腦堵塞；可有三偏癥、共濟失調(diào)等。 查體：腦膜刺激征查體：腦膜刺激征+ 影像學：頭部影像學：頭部CT可見高密度影；可見高密度影； 腦脊液檢查：壓力高，血性，蛋白增高慎做腦脊液檢查：壓力高，血性，蛋白增高慎做鑒別診斷顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)占位性病變：慢性病程慢性病程影像學改動影像學改動腦腫瘤腦腫瘤腦膿腫腦膿腫硬膜下血腫硬膜下血腫輔助檢查 腦血管造影：DSA、MRA 經(jīng)顱多普勒TCD 腰穿：留意穿刺呵斥的出血與血性腦脊液的鑒別。出血性腦堵塞 (hemorrhagic cerebral infarct,H I) 定義：指缺血性腦堵塞患者在堵塞區(qū)內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性出血性改動。 發(fā)病率：國內(nèi)臨床報道占腦

16、梗死的18% 42% 分型：出血形狀分型 病理分型腦深部血腫型不規(guī)那么出血型梗死區(qū)外圍出血型毛細血管型出血小動脈型出血HI發(fā)活力制 閉塞血管重新恢復血流再灌注，導致動脈破裂出血。 側(cè)支循環(huán)的構(gòu)成： 病程第2 周, 水腫衰退, 側(cè)支循環(huán)開放, 壞死的毛細血管破裂引起出血。 大面積梗死后嚴重腦水腫易使梗死灶邊緣和皮層的靜脈受壓, 呵斥血液淤滯。 高血糖：高血糖時梗死部分酸中毒使血管內(nèi)皮受損, 毛細血管破裂而出血。 高血壓：相對高的血壓能使堵塞灶周圍血管內(nèi)壓力增高, 導致缺血性損傷的血管破裂出血。診斷與治療 在腦梗死患者治療中出現(xiàn)頭痛、嘔吐、認識妨礙等或原有病癥加重 CT 檢查或復查： 與原有的閉塞

17、血管供血區(qū)一致的扇形、楔形、橢圓形或不規(guī)那么低密度堵塞區(qū)內(nèi)不均勻的點狀、斑片狀高密度出血影 治療：首先要停頓抗凝、降纖、劇烈的腦血管擴張劑和擴容及血液稀釋治療。視病情給予脫水、減輕腦水腫, 腦維護和全身支持, 對癥治療等。卒中單元卒中單元溶栓治療溶栓治療抗血小板治療抗血小板治療抗凝治療抗凝治療最有效的方法是卒中單元最有效的方法是卒中單元治療治療1 1卒中單元卒中單元 一個專門治療卒中的小組，包括神經(jīng)科醫(yī)一個專門治療卒中的小組，包括神經(jīng)科醫(yī)師，康復科醫(yī)師，心臟科醫(yī)師，心思醫(yī)生，師，康復科醫(yī)師，心臟科醫(yī)師，心思醫(yī)生，護師等。他們共同研討治療方案，設(shè)立卒護師等。他們共同研討治療方案，設(shè)立卒中病房中病

18、房 卒中治療要因人而異，根據(jù)就診時間、病卒中治療要因人而異，根據(jù)就診時間、病情輕重、年齡、有無合并癥等要素綜合思情輕重、年齡、有無合并癥等要素綜合思索治療方案索治療方案卒中單元特點卒中單元特點 針對住院的卒中病人針對住院的卒中病人 一種病房管理系統(tǒng)一種病房管理系統(tǒng) 一種多元醫(yī)療方式一種多元醫(yī)療方式 病人接受藥物治療、康復治療和安康教育病人接受藥物治療、康復治療和安康教育 把病人的功能預后以及病人和家屬的稱心度作把病人的功能預后以及病人和家屬的稱心度作為重要的臨床目的為重要的臨床目的卒中單元根本類型卒中單元根本類型急性卒中單元：收治急性期的病人急性卒中單元：收治急性期的病人111周的病人，強調(diào)康

19、周的病人，強調(diào)康復復, ,病人住院數(shù)周，甚至數(shù)月病人住院數(shù)周，甚至數(shù)月結(jié)合卒中單元完善卒中單元：具有雙重功結(jié)合卒中單元完善卒中單元：具有雙重功能，收治急性期病人，但住院數(shù)周，也可至數(shù)能，收治急性期病人，但住院數(shù)周，也可至數(shù)月月挪動卒中單元挪動卒中小組：無固定病房挪動卒中單元挪動卒中小組：無固定病房及固定護理隊伍，由多學科醫(yī)療小組進展查房及固定護理隊伍，由多學科醫(yī)療小組進展查房和制定醫(yī)療方案和制定醫(yī)療方案2 2溶栓治療溶栓治療缺血半暗帶缺血半暗帶腦缺血中心部位與正常部位之間存在的腦缺血中心部位與正常部位之間存在的半缺血半缺氧的區(qū)域半缺血半缺氧的區(qū)域腦缺血半暗帶區(qū)的細胞仍能存活，因此腦缺血半暗帶區(qū)

20、的細胞仍能存活，因此存在再灌注時間窗，搶救缺血半暗帶，存在再灌注時間窗，搶救缺血半暗帶，減輕再灌注損傷是治療的關(guān)鍵減輕再灌注損傷是治療的關(guān)鍵超早超早期治療期治療溶栓治療多在發(fā)病溶栓治療多在發(fā)病6 6小時內(nèi)小時內(nèi)3 3抗凝治療抗凝治療 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素防止病情進展，防止血栓再構(gòu)成防止病情進展，防止血栓再構(gòu)成4 4抗血小板治療抗血小板治療阿司匹林等阿司匹林等運用過程中要留意監(jiān)測血小板運用過程中要留意監(jiān)測血小板功能，留意出血不良反響功能，留意出血不良反響其他治療其他治療控制血壓控制血壓急性期不急于降低血壓；急性期不急于降低血壓；Bp200/100mmHgBp200/100mmHg，應采取慎重、緩和的降壓措施，血壓降低不應采取慎重、緩和