婦產(chǎn)-異位妊娠-課件

1、異位妊娠異位妊娠周炳秀周炳秀異位妊娠異位妊娠(Ectopic Pregnancy,EP) 定義定義：指受精卵著床于子宮體腔外部位的妊指受精卵著床于子宮體腔外部位的妊 娠。又稱宮外孕（娠。又稱宮外孕（extrauterineextrauterine pregnancy) pregnancy)。發(fā)病率：發(fā)病率：明顯上升。明顯上升。 1 1：56561 1：9393排卵、早期胚發(fā)生及其與女性生殖道關(guān)系模式圖排卵、早期胚發(fā)生及其與女性生殖道關(guān)系模式圖子宮子宮內(nèi)膜內(nèi)膜子宮肌層子宮肌層子宮外膜子宮外膜卵巢卵巢發(fā)育中的卵泡發(fā)育中的卵泡闊韌帶闊韌帶受精受精 受精卵進行受精卵進行卵裂并逐漸向卵裂并逐漸向子宮運行

2、子宮運行 胚 泡胚 泡開 始 脫開 始 脫離 透 明離 透 明帶帶 胚泡與子胚泡與子宮內(nèi)膜接觸準宮內(nèi)膜接觸準備植入備植入 桑椹胚桑椹胚進入子宮進入子宮輸卵管壺腹部輸卵管壺腹部卵泡破裂排卵卵泡破裂排卵輸卵管輸卵管子宮子宮異位妊娠的幾種類型 輸卵管妊娠輸卵管妊娠 95 壺腹部（壺腹部（60） 峽部峽部 （25） 卵巢妊娠卵巢妊娠 腹腔妊娠腹腔妊娠 宮頸妊娠宮頸妊娠 闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠 子宮殘角妊娠子宮殘角妊娠 1. 1. 慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎 慢性輸卵管黏膜炎；輸卵管周圍炎； 管腔狹窄，功能受損。 2. 2. 輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常一輸卵管妊娠的病因一輸卵管妊娠的病

3、因3.3.避孕失敗避孕失敗：IUD、輸卵管絕育術(shù)后再通4. 受精卵游走受精卵游走 5.5.輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù) 6.6.其他其他 肌瘤肌瘤 卵巢腫瘤卵巢腫瘤 輸卵管成形術(shù)后輸卵管成形術(shù)后 二二. .異位妊娠的病理生理異位妊娠的病理生理 1.輸卵管變化 2.子宮變化 子宮變軟、增大。子宮內(nèi)膜呈蛻膜反應(yīng)，真蛻膜形成；或出現(xiàn)A-S反應(yīng)，內(nèi)膜腺體增大，腺細胞排列成團，突入腺腔、折迭、泡抹狀、漿內(nèi)含空泡，核深染，有分裂相，3%-68%異位妊娠具有此種表現(xiàn)。 3.轉(zhuǎn)歸結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubal abortion)輸卵管妊娠破裂(tubal rupture) 繼發(fā)性腹腔妊娠（secondary ab

4、dominal pregnancy) 陳舊性宮外孕 胚胎死亡，機化三三.診斷診斷 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 體征體征 3. 輔助檢查輔助檢查1. 病史病史 慢性盆腔炎 人工流產(chǎn) STD 盆腔手術(shù)史 IUD 輔助生殖史2. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 1.1.停經(jīng)史停經(jīng)史 一般病人均有68周停經(jīng)史 2.2.腹痛腹痛 多樣；多突然發(fā)作，呈持續(xù)性、撕裂樣痛，伴有肛門墜痛。 3.3.陰道流血陰道流血 4.4.暈厥與休克暈厥與休克 出血與陰道流血量不成比例 5.5.盆腔塊物盆腔塊物 體征體征 1.1.一般狀況：一般狀況：貧血貌，血壓下降、休克。 2.2.腹部檢查：腹部檢查：肌緊張，壓痛、反跳痛

5、；移 動性濁音。 3.3.婦科檢查：婦科檢查：陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛、搖擺痛，附件區(qū)壓痛。 （1）妊娠試驗妊娠試驗 尿 血 -hCG 卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血中即可測出，受精第10天即著床2-3天后，放免法可測出-hCG。3. 輔助檢查輔助檢查異位妊娠時hCG表現(xiàn)有兩個特點：1.hCG值較宮內(nèi)早孕低值較宮內(nèi)早孕低。一般不超過6500mIU/ml（1000ng/ml）。2.hCG.hCG倍增時間延長。倍增時間延長。宮內(nèi)早孕hCG倍增時間為1.4-1.9天（孕23-35天為1.6天；孕35-42天為2.0天；43-49天為2.5天）。而宮外孕可能大于3天，或不增、或反而下降

6、由于其受精卵在宮外，不能形成完好的蛻膜反應(yīng)，以抵抗滋養(yǎng)細胞的侵蝕，滋養(yǎng)細胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細胞合成hCG減少。（2 2）超聲檢查）超聲檢查 1.宮內(nèi)無妊娠囊；2.子宮旁一側(cè)可見邊界不清、回聲不均的混合性包塊：3.直腸陷窩內(nèi)有液性暗區(qū)；4.有些病例在宮旁包塊內(nèi)可見胚囊或胚囊內(nèi)見到胚芽及原始心管搏動。1991年曹來英將輸卵管妊娠的超聲表現(xiàn)分為四型：流產(chǎn)型、破裂型、未破型及陳舊型。 輸卵管妊娠臨床分型、超聲像所見分型輸卵管妊娠臨床分型、超聲像所見分型 流產(chǎn)型 破裂型 未破型 陳舊型 子宮變化 大小 15.6cm 15.6 15.6-16.8 14.8 形態(tài) 正常 正常 正?；騻?cè)角凸起 正常宮內(nèi)回聲

7、 強光點分布不均 同左 強光團間質(zhì)部時子 宮腔內(nèi)強光帶 或有假孕囊 宮角內(nèi)有妊囊胎心 回聲無妊囊宮外混合性包塊 形態(tài) 不規(guī)則 同左 規(guī)則 尚規(guī)則 包膜 無 無 有 假包膜厚不光滑 雙環(huán)征 有 有或不清 有 一般顯示不清 雙環(huán)壁 完整光或不光 回聲中斷缺損 完整光滑 - 雙環(huán)內(nèi)經(jīng) 1.0cm 1.0cm或不清 1.0cm內(nèi)有孕 - 囊、胎兒、胎心 盆腹腔積液 均有以盆腔 均有大片液性 無或盆腔內(nèi)少 無 為主 暗區(qū) 許液性暗區(qū) （3 3）陰道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）陰道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）用于懷疑有腹腔內(nèi)出血者。 （4）腹腔鏡腹腔鏡( (laparoscopy)通過腹腔鏡檢查不僅可以明確診斷，

8、避免貽誤病情，同時可以手術(shù)治療。（5 5）子宮內(nèi)膜病理檢查）子宮內(nèi)膜病理檢查 （診斷性刮宮）（診斷性刮宮） 1.適用于陰道流血多，排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn) 2.目前少用。異（一）黃體破裂1.誘因：外傷、間接外因、炎癥。2.發(fā)生時間：黃體期黃體期3.癥狀、體征：腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，較宮外孕輕。4.實驗室檢查：hCG(-),WBC正常。5.治療：手術(shù)。四四. .鑒別診斷鑒別診斷（二）急性輸卵管炎（出血性）1.病因：炎癥2.誘發(fā)因素：宮內(nèi)操作（近期內(nèi)）史3.病理改變：炎癥改變。單側(cè)或雙側(cè)。 4.癥狀、體征：癥狀較宮外孕輕些。腹腔內(nèi)出血較少。5.實驗室檢查：hCG(-),WBC6.治療：藥物、手術(shù)（三）

9、急性闌尾炎1.病因2.癥狀、體征：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，闌尾點壓痛3.實驗室檢查：hCG(-),WBC4.治療：保守、手術(shù)（四）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)1.病史：盆腔內(nèi)包塊史2.癥狀、體征：盆腔內(nèi)包塊邊界清楚3.實驗室檢查：hCG(-)4.超聲檢查：子宮一側(cè)有卵巢腫塊5.治療：手術(shù)（五）先兆流產(chǎn)1.病史：停經(jīng)史2.癥狀、體征：較輕3.實驗室檢查：hCG(+)4.超聲檢查：宮內(nèi)見妊娠囊5.治療五五. .處理處理 v早期診斷異位妊娠可使處理有選擇性，除消除死亡，減少發(fā)病外，可有助于保留生育功能，減少再次宮外孕的危險。v 保守治療保守治療 1. 期待療法 2. 藥物治療v 手術(shù)手術(shù)1.期待療法期待療法 (expect

10、ant management) 1955年Lund提出期待療法。1991年P(guān)ansky觀察61例自愈50例（84%），輸卵管通暢率為85%（23/27），以后妊娠率為52%（12/23）。1994年Ballasch觀察114例自愈89例（78%），輸卵管通暢率為81%（31/38）期待療法中60%住院1個月以上。適應(yīng)癥 疼痛輕微（無臨床癥狀）。 無腹腔內(nèi)出血或輸卵管破裂證據(jù)（子宮直腸窩積液少于100 ml）。 附件包塊3cm。 -hCG逐漸降低。（1000IU/l） 有隨診條件。 應(yīng)注意觀察臨床表現(xiàn)、生命體征、測量- hCG、超聲檢查。連續(xù)2次- hCG不降或升高，不宜繼續(xù)觀察。2.藥物治療（

11、藥物治療（medical treatment)medical treatment)適應(yīng)癥適應(yīng)癥 無藥物治療禁忌證 輸卵管未破裂或流產(chǎn) 輸卵管妊娠包塊4cm 無明顯內(nèi)出血 - hCG2000U/L（1）甲氨喋呤（MTX） 甲氨喋呤是一種抗代謝類藥物，在細胞周期中抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤核苷酸、氨基酸絲氨酸及甲硫丁氨酸的合成，從而抑制DNA合成及細胞復(fù)制，因此它對妊娠滋養(yǎng)細胞也有抑制作用。有許多有關(guān)氨甲喋呤治療宮外孕的報道。Stowall及Ling報道氨甲喋呤治療的成功率高達94.2%。 1956年始用于治療滋養(yǎng)葉疾病。1965年Hreshchyshyn用于治療腹腔妊娠。1982年Tanaks

12、治療間質(zhì)部妊娠成功。1983年Farabow治療宮頸妊娠成功。用藥方式： 單次給藥單次給藥 即一次深部肌肉注射MTX 50mg/m體表面積?？稍谥委熞恢芎笾貜?fù)應(yīng)用。 分次給藥分次給藥 MTX 0.4mg/kg/day, 連續(xù)5。 局部注射局部注射 異位妊娠包塊內(nèi)局部注射氨甲喋呤10-25mg（腹腔鏡下或B超指引下） 監(jiān)測：監(jiān)測： 臨床癥狀-腹痛 -hCG隔日測定 B超監(jiān)測 保守失?。?- hCG不降或上升，出現(xiàn)內(nèi)出血征象，及時手術(shù)。 毒性反應(yīng)： 消化道反應(yīng) 骨髓抑制 藥物皮疹 脫發(fā) 藥物性肝炎 腎功障礙 大部分反應(yīng)是可逆的 (2)其他藥物 米非司酮、前列腺素、氯化鉀、高滲葡萄糖、中藥天花粉等。

13、 (3)中藥治療 以活血化瘀為主，包塊型兼用散積消瘀。 號方 丹參、赤芍、桃仁。 號方 加三棱、莪術(shù)。3 手術(shù)(surgery)v 根治性手術(shù)：根治性手術(shù)：切除患側(cè)輸卵管v 保守性手術(shù)：保守性手術(shù)：保留患側(cè)輸卵管適應(yīng)癥適應(yīng)癥 腹腔內(nèi)出血或生命體征不穩(wěn)定者 診斷不明確者 異位妊娠有進展，附件包塊增大或- hCG升高者 隨訪不可靠者 保守治療禁忌者保留輸卵管手術(shù)的適應(yīng)癥： 年齡小于35歲； 有生育要求； 一側(cè)輸卵管已經(jīng)被切除； 希望再孕要求保留輸卵管且理解再吻合手術(shù)的危險；3.腹腔鏡手術(shù) 1973年Shapiro施行首例腹腔鏡下輸卵管開口術(shù)。 腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)效果好，病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快在婦產(chǎn)

14、科的應(yīng)用越來越普及。腹腔鏡是異位妊娠首選的手術(shù)方式。它適合那些輸卵管未破裂或者輸卵管已經(jīng)破裂但血液動力學(xué)尚穩(wěn)定的病例。可選擇輸卵管切除術(shù)或輸卵管開窗術(shù)。卵巢妊娠可在腹腔鏡下切除妊娠灶。但需要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗者施行。 結(jié)結(jié) 局：首次局：首次EP 后，后，1/3獲正常宮內(nèi)妊娠。獲正常宮內(nèi)妊娠。1/3繼發(fā)不孕。繼發(fā)不孕。1/3再次發(fā)生再次發(fā)生EP。 （1）持續(xù)性異位妊娠（）持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP) 發(fā)病率大約在3%-20%。到目前為止仍無一個統(tǒng)一的診斷PEP的定義。其特點為輸卵管妊娠保守性手術(shù)后血-hCG下降緩慢或上升（15%或不降）；

15、 手術(shù)側(cè)輸卵管內(nèi)殘留有存活的滋養(yǎng)細胞；部分患者因腹痛或內(nèi)出血需藥物或手術(shù)治療。 有人認為術(shù)后第1天hCG水平應(yīng)下降50%，否則易發(fā)生PEP。 （2）重復(fù)性）重復(fù)性EP（repeated ectopic pregnancy, REP) 首次EP經(jīng)手術(shù)或保守治療后，再次發(fā)生子宮外的輸卵管、卵巢、腹腔內(nèi)妊娠者。 間隔時間：一般半年到3年。 發(fā)生率：初次EP，對側(cè)輸卵管正常，REP為7.7%，對側(cè)輸卵管缺如或有病者，REP為28.5%，證明對側(cè)輸卵管狀態(tài)與REP相關(guān)。七七. .特殊部位異位妊娠特殊部位異位妊娠 （一）宮頸妊娠（cervical pregnancy)：宮頸妊娠是指孕卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，是異位妊娠中罕見和危重的、處理較困難的類型。以停經(jīng)后持續(xù)或無痛性陰道大量流血及宮頸管增大增粗為其臨床特征。大量流血或嚴重感染可危及患者生命。診斷標準 婦科檢查發(fā)現(xiàn)膨大的宮頸上方為正常大的子宮； 妊娠囊完全位