中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓的測(cè)定ppt課件

1、中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓CVP的測(cè)定的測(cè)定浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科一、中心靜脈置管術(shù)一、中心靜脈置管術(shù)4中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓CVP及4建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛運(yùn)用在4ICU監(jiān)測(cè)中，并成為急診科醫(yī)生的根本技藝之一。圖1：左鎖骨下靜脈置管一順應(yīng)癥一順應(yīng)癥4嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。4需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。4需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)

2、酸強(qiáng)堿類藥物者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。4體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。4估計(jì)手術(shù)中能夠出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中能夠出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。4經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。二忌諱癥二忌諱癥4部分破損、感染。部分破損、感染。4有出血傾向者。有出血傾向者。三置管方法三置管方法4外套管針直接穿刺法：外套管針直接穿刺法：4根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針成人用根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針成人用14161416號(hào)、兒童用號(hào)、兒童用18201820號(hào)直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后號(hào)直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)向前推進(jìn)35mm35m

3、m，再搞撤出針芯，將注射器接在外套，再搞撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時(shí)緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；假設(shè)管上，回抽靜脈血時(shí)緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；假設(shè)抽不出回血，可緩慢后撤并同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)抽不出回血，可緩慢后撤并同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)停頓后撤，確定在靜脈腔后再漸漸旋轉(zhuǎn)套管向前送入。停頓后撤，確定在靜脈腔后再漸漸旋轉(zhuǎn)套管向前送入。4鋼絲導(dǎo)入法：鋼絲導(dǎo)入法：4根據(jù)病人的詳細(xì)情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型根據(jù)病人的詳細(xì)情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺法，然后將相應(yīng)型號(hào)

4、和導(dǎo)絲送入靜脈，撤出金屬穿刺法，然后將相應(yīng)型號(hào)和導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)。管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)。 四中心靜脈置管分類四中心靜脈置管分類根據(jù)置管方式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下根據(jù)置管方式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類類無隧道式無隧道式nontunneled指點(diǎn)管直接由鎖骨下靜脈、頸指點(diǎn)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。隧道式隧道式tunneled指點(diǎn)管前端在上腔靜脈，后半部分在指點(diǎn)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。導(dǎo)管。4輸液港輸液港port

5、-cath根本操作同隧道式，不同之處在根本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，運(yùn)于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，運(yùn)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。4經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC多由上臂頭靜多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保管細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保管12年，適用于長(zhǎng)期年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。中心靜脈輸液。 目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房目前在急診

6、中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或接近右心房的上、下腔靜脈并原位固定無隧道式或接近右心房的上、下腔靜脈并原位固定無隧道式nontunnelednontunneled。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。內(nèi)靜脈和股靜脈。五常用穿刺置管途徑五常用穿刺置管途徑4鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈4鎖骨上路鎖骨上路4鎖骨下路鎖骨下路4頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈4前路前路4中路中路4后路后路4股靜脈股靜脈1鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約34cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前

7、斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈集合為無名靜脈，再與對(duì)側(cè)無名靜脈集合成上腔靜脈。穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。圖圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位：鎖骨下靜脈的解剖部位鎖骨下路鎖骨下路4優(yōu)點(diǎn)：臨床運(yùn)用最廣泛的一種方式優(yōu)點(diǎn)：臨床運(yùn)用最廣泛的一種方式4穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)展穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)展稱心的消毒預(yù)備；稱心的消毒預(yù)備；4穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和改穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和改換；換；4不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是溫馨的；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是溫馨的；4利于置管后護(hù)理；利于置管后護(hù)理；4

8、只需操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)平安的。只需操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)平安的。鎖骨下路鎖骨下路4缺陷缺陷4穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易構(gòu)成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈壓迫止血，容易構(gòu)成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。瘤。4假設(shè)針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的假設(shè)針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的能夠。能夠。鎖骨下路鎖骨下路4體位體位4平臥，最好取頭低足高位平臥，最好取頭低足高位Trendelenburgs position床腳抬高約床腳抬高約1525度，以提高靜脈壓使靜度，以提高靜

9、脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。重癥患者不宜勉強(qiáng)。4在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。4患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。向中

10、心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下路鎖骨下路4穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選擇4如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中交處，即鎖骨中1/3段與外段與外1/3交界處，鎖骨下緣交界處，鎖骨下緣12cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)展穿刺。處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)展穿刺。4如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。圖圖3：鎖骨下穿刺途徑：鎖骨下穿刺途徑鎖骨下路鎖骨下路4操作步驟操作步驟4嚴(yán)厲遵照無菌操作原那么，有條件應(yīng)在手

11、術(shù)室進(jìn)展。嚴(yán)厲遵照無菌操作原那么，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)展。4部分皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。部分皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。4部分麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭部分麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭堅(jiān)持朝向胸角向內(nèi)向上穿刺，針頭堅(jiān)持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可防止穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)防止穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)構(gòu)成負(fù)壓，普通進(jìn)針構(gòu)成負(fù)壓，普通進(jìn)針4cm可抽到回血深度與患者可抽到回血深度與患者的體形有關(guān)。假設(shè)以此方向進(jìn)針已達(dá)的體形有關(guān)。假設(shè)以

12、此方向進(jìn)針已達(dá)45cm時(shí)仍時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)漸漸向后撤針并邊退邊抽回血，闡明已穿透脈。應(yīng)漸漸向后撤針并邊退邊抽回血，闡明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改動(dòng)進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以至皮下后改動(dòng)進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。同樣的方法徐徐進(jìn)針。 鎖骨下路鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺一樣，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再悄然推進(jìn)0.10.2cm，使

13、導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并堅(jiān)持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔漸漸送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，那么將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管銜接的注射器，如回血通暢，闡明管端位于靜脈內(nèi)。鎖骨下路鎖骨下路 取下注射器將導(dǎo)管與輸液器銜接，先滴入少量等滲液體。 妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。 導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。 插管深度：左側(cè)不宜超越15cm，右側(cè)不宜超越12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。鎖骨上路鎖骨上路4體位體位4同鎖骨下路。同鎖骨下路。4穿

14、刺點(diǎn)選擇：穿刺點(diǎn)選擇：4在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處處進(jìn)針進(jìn)針 。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管。4進(jìn)針方法：進(jìn)針方法：4穿刺針與身體正中線呈穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面堅(jiān)持程度或稍角，與冠狀面堅(jiān)持程度或稍向前呈向前呈15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，普通進(jìn)針邊進(jìn)針邊回抽，普通進(jìn)針23cm左右即可進(jìn)入鎖骨下左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方靜脈，直到有暗紅色回血為止。然

15、后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)槌潭?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。向變?yōu)槌潭?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。 圖圖4：鎖骨上穿刺途徑：鎖骨上穿刺途徑鎖骨上路鎖骨上路4根本操作：根本操作：4同鎖骨下路。同鎖骨下路。4利弊：利弊：4在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嵺`上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嵺`上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路平安，且不脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路平安，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可需經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需求用鋼絲導(dǎo)入，到位率較直接將套管送入靜脈，不需求用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此途徑放

16、置高。也可以經(jīng)此途徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。管，或放置心內(nèi)膜起搏器。 很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。定。2頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈來源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳頸內(nèi)靜脈來源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈集合成無名靜脈，繼

17、下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈集合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無名靜脈集合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無名靜脈集合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。普通選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右普通選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為不斷線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。為不斷線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。 圖圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位：頸內(nèi)靜脈的解剖部位頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。 前路前路4體位：體位：4病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分病人仰

18、臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。4穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：4操作者以左手示指和中指在中線旁開操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm3cm，于胸鎖乳，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣程度觸及頸總動(dòng)突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣程度觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈處進(jìn)針，針干與皮膚呈30304040角，針尖指向同角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/31/3交界處。交界處。4此途徑進(jìn)針呵斥氣胸的時(shí)機(jī)不多，

19、但易誤入頸總動(dòng)脈。此途徑進(jìn)針呵斥氣胸的時(shí)機(jī)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。 中路中路4體位：體位：4同前路同前路4穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：4鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所構(gòu)成的三角區(qū)鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所構(gòu)成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約點(diǎn)距鎖骨上緣約35cm35cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈3030角，角，與中線平行直接指向足端。假設(shè)穿刺未勝利，將針尖與中線平行直接指向足端。假設(shè)穿刺未勝利，將針尖退至皮下，再向外傾斜退至皮下，再向外傾斜1010左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨左右，指向胸鎖乳

20、突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能勝利。頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能勝利。4普通選用中路穿刺。由于此點(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，普通選用中路穿刺。由于此點(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的時(shí)機(jī)較少。另外此處可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的時(shí)機(jī)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺勝利率高。頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺勝利率高。 圖圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑后路后路4體位：體位：4同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。4穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：4在胸鎖乳突肌的后外緣中，下在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/31/3的交點(diǎn)或在鎖骨上的交點(diǎn)或在鎖骨上緣緣35cm35cm處作為進(jìn)針

21、點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干普通堅(jiān)持程度，在胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干普通堅(jiān)持程度，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。突肌的深部指向鎖骨上窩方向。4針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深化，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深化，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。穿入氣管內(nèi)。 頸內(nèi)靜脈穿刺置管根本操作頸內(nèi)靜脈穿刺置管根本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但部分易構(gòu)成血腫，易看頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但部分易構(gòu)成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制

22、。置管深度：置管深度：左側(cè)左側(cè)10cm，右側(cè)，右側(cè)1315cm。3股靜脈股靜脈在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨結(jié)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。4體位：體位：4取平臥位。取平臥位。4穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：4以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈確實(shí)切位置，在股動(dòng)脈以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈確實(shí)切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約內(nèi)側(cè)約23mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30角。角。4普通較容易勝利，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺一樣。普通較容易勝利，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺一樣。4 4缺陷：缺陷：4由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易到達(dá)中心靜由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置

23、管的位置不易到達(dá)中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)踐中心靜脈壓；踐中心靜脈壓；4由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；起血栓性靜脈炎；4而且處于會(huì)陰部，易被污染；而且處于會(huì)陰部，易被污染；4且易發(fā)生部分水腫；且易發(fā)生部分水腫；4普通很少采用，除非是某些特殊病種如宏大胸自動(dòng)脈普通很少采用，除非是某些特殊病種如宏大胸自動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。血栓性靜脈炎的發(fā)生。 4置管深度：

24、置管深度：4約約40cm40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。六置管物品預(yù)備六置管物品預(yù)備4彎盤內(nèi)有碘酒及酒精棉球彎盤內(nèi)有碘酒及酒精棉球4鑷子鑷子4無菌紗布無菌紗布4無菌手套無菌手套40.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支45ml一次性或玻璃針筒一次性或玻璃針筒4鋪巾鋪巾4cvp穿刺包探針、導(dǎo)絲、穿刺包探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器管、擴(kuò)皮器4薄膜敷貼等薄膜敷貼等圖圖7：常用：常用CVP穿刺包穿刺包A：?jiǎn)吻还?；：?jiǎn)吻还?；B：雙腔管：雙腔管AB七置管本卷須知七置管本卷須知4嚴(yán)厲無菌操作，嚴(yán)防感染。4應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反

25、復(fù)多次穿刺，以免呵斥部分組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。4對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。4穿刺過程中，假設(shè)需改動(dòng)穿刺方向，必需將針尖退至皮下，以免添加血管的損傷。 4鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟習(xí)該靜脈周圍解剖關(guān)系。普通來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易勝利。4中心靜脈在吸氣時(shí)能夠構(gòu)成負(fù)壓，穿刺過程中，改換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可防止空氣栓塞的能夠。4用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組

26、織，使套管針經(jīng)過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否那么會(huì)引起套管口的裂開而呵斥穿刺失敗。 4導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。4穿刺勝利后應(yīng)立刻緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 4硅管固定要結(jié)實(shí)，以防脫出。 ( (八中心靜脈穿刺置管后的察看與護(hù)理八中心靜脈穿刺置管后的察看與護(hù)理 4滴速的察看滴速的察看 4液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)8080滴滴/min/min以上，以上，假設(shè)發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定能否恰當(dāng)，假設(shè)發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定能否恰當(dāng)，有無打折或挪

27、動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，能夠有無打折或挪動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，能夠系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)思索系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)思索在對(duì)偏重新置管。如運(yùn)用輸液泵輸液，那么每天至少在對(duì)偏重新置管。如運(yùn)用輸液泵輸液，那么每天至少1 1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速能否正常，次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速能否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。 4液體走漏的察看液體走漏的察看 4當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可呵斥液體當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可呵斥液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮

28、點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立刻改換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)立刻改換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易呵斥微密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易呵斥微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 4敷料及輸液管的改換敷料及輸液管的改換4穿刺部位的敷料應(yīng)每天改換穿刺部位的敷料應(yīng)每天改換1212次。改換敷料時(shí)要嚴(yán)次。改換敷料時(shí)要嚴(yán)厲遵照無菌操作原那么。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除厲遵照無菌操作原那么。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用

29、丙酮去除部分皮膚油脂及遺留在皮消毒，必要時(shí)先用丙酮去除部分皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并留意檢查固定導(dǎo)線的縫線能否松膚上的膠布印痕，并留意檢查固定導(dǎo)線的縫線能否松動(dòng)、零落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定動(dòng)、零落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反響或感染繼續(xù)開展時(shí)，那么應(yīng)拔除導(dǎo)管。點(diǎn)有炎癥反響或感染繼續(xù)開展時(shí)，那么應(yīng)拔除導(dǎo)管。 4另外，有條件者應(yīng)運(yùn)用輸液終端濾器，以阻止微生物另外，有條件者應(yīng)運(yùn)用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延伸導(dǎo)管留置時(shí)間。的侵入，減少

30、導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延伸導(dǎo)管留置時(shí)間。4為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液終了運(yùn)用肝素液或生理為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液終了運(yùn)用肝素液或生理鹽水鹽水10ml10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。注入導(dǎo)管內(nèi)。 九中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處置九中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處置 中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其臨近的重要中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其臨近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的閱歷成反比例關(guān)系，因器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的閱歷成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需求很好的了解此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需求很好的了解該區(qū)域的部分解剖關(guān)系，嚴(yán)厲按照操作

31、要求進(jìn)展，以減少這一該區(qū)域的部分解剖關(guān)系，嚴(yán)厲按照操作要求進(jìn)展，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類那么與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類那么與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)厲遵守?zé)o菌操作原那么，這是減少感染并發(fā)癥的中、后均應(yīng)嚴(yán)厲遵守?zé)o菌操作原那么，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。重要措施。 1 1插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥 4肺與胸膜損傷肺與胸膜損傷 4氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)或血胸。插管后常規(guī)X X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸普通無明顯臨床病癥，氣壓

32、小于在。少量氣胸普通無明顯臨床病癥，氣壓小于20%20%可不可不做處置，但應(yīng)每日做胸部做處置，但應(yīng)每日做胸部X X線檢查，如氣胸進(jìn)一步開展，線檢查，如氣胸進(jìn)一步開展，那么應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速那么應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之能出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之能夠。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸夠。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)普通處置得到控制，且導(dǎo)管腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)普通處置得到控制，且導(dǎo)管位置正常，那么無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺位置正常，那么無須拔

33、除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必需針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必需開胸止血。開胸止血。 4穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可構(gòu)成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、可構(gòu)成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：丈量中心靜脈壓時(shí)呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：丈量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此景出現(xiàn)負(fù)值。輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此景象時(shí)應(yīng)立刻拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。象時(shí)應(yīng)立刻拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。 1 1插管時(shí)并發(fā)癥插

34、管時(shí)并發(fā)癥4動(dòng)脈及靜脈損傷動(dòng)脈及靜脈損傷 4鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺部分出血，應(yīng)立刻拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽糠旨訅翰糠殖鲅?，?yīng)立刻拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，部分加?15min515min。假設(shè)血腫較大，必要時(shí)要行血腫去。假設(shè)血腫較大，必要時(shí)要行血腫去除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證平安輸注，也可于置管完進(jìn)入胸膜腔。為保證平安輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈程度以下，察看有無靜脈血反流，如有靜脈血程度以下，察看有無靜脈血反流

35、，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，那么可證明導(dǎo)管確真實(shí)靜脈內(nèi)，反流至導(dǎo)管，那么可證明導(dǎo)管確真實(shí)靜脈內(nèi)，此時(shí)可開場(chǎng)輸注高滲液體。此時(shí)可開場(chǎng)輸注高滲液體。 1 1插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥4神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 4常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激病癥，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的或正中神經(jīng)刺激病癥，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立刻退出穿刺針或?qū)Ч?。電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立刻退出穿刺針或?qū)Ч堋?4胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管損傷 4左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)

36、拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜那么應(yīng)放置胸腔引流管。那么應(yīng)放置胸腔引流管。 4縱隔損傷縱隔損傷 4縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可呵斥縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可呵斥上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，去上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，去除血腫，解除上腔靜脈梗阻。除血腫，解除上腔靜脈梗阻。 1 1插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥4空氣栓塞空氣栓塞 4空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時(shí)，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間

37、發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣呵斥胸腔內(nèi)負(fù)壓添加，中心囑患者屏氣，以防深吸氣呵斥胸腔內(nèi)負(fù)壓添加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。4導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子 4導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)構(gòu)成的。導(dǎo)管栓子普管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)構(gòu)成的。導(dǎo)管栓子普通需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈通需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。取出。 1 1插管時(shí)并發(fā)癥插管時(shí)并發(fā)癥4導(dǎo)管位置異常導(dǎo)管位置異常 4最常見的導(dǎo)管異位是指點(diǎn)管進(jìn)入

38、同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)最常見的導(dǎo)管異位是指點(diǎn)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，那么應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)偏重新穿刺置得到糾正，那么應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)偏重新穿刺置管。管。4心臟并發(fā)癥心臟并發(fā)癥 4如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可呵斥心肌穿孔，引起律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可呵斥心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞心包填

39、塞，因心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞心包填塞，因此，應(yīng)防止導(dǎo)管插入過深。此，應(yīng)防止導(dǎo)管插入過深。 2 2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥4靜脈血栓構(gòu)成靜脈血栓構(gòu)成 4鎖骨下靜脈及屬支血栓構(gòu)成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支鎖骨下靜脈及屬支血栓構(gòu)成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)展溶栓治診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)展溶栓治療。此外，靜脈血栓構(gòu)成與導(dǎo)管的資料組成有關(guān)，近療。此外，靜脈血栓構(gòu)

40、成與導(dǎo)管的資料組成有關(guān)，近年來運(yùn)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓構(gòu)成的發(fā)年來運(yùn)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓構(gòu)成的發(fā)生率。繼續(xù)或延續(xù)滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓生率。繼續(xù)或延續(xù)滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓構(gòu)成的作用尚不一定。構(gòu)成的作用尚不一定。 2 2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥4空氣栓塞空氣栓塞 4除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭零落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可呵斥空氣體滴空，輸液管接頭零落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可呵斥空氣栓塞。因此一定要每日檢查一切輸液管道的銜接能否栓塞。因此一定要每日檢查一切輸液管道的銜接能否結(jié)實(shí)，并防止

41、液體滴空。在運(yùn)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警安結(jié)實(shí)，并防止液體滴空。在運(yùn)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警安裝的輸液泵時(shí)更應(yīng)留意，如有條件最好運(yùn)用輸液管終裝的輸液泵時(shí)更應(yīng)留意，如有條件最好運(yùn)用輸液管終端具有阻撓空氣經(jīng)過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡端具有阻撓空氣經(jīng)過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致經(jīng)過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，也不致經(jīng)過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min20min，然后嚴(yán)密包扎，然后嚴(yán)密包扎24h24h。 2 2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥導(dǎo)管留置期并發(fā)癥4折管折管4多

42、由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一概不用，要妥善多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一概不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm23cm，并用膠布加，并用膠布加固。固。 4導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞4防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 3

43、 3導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥 導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的病癥和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培育及血培育陽性可作為診斷的根據(jù)。導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%30%不等，由于接受人工胃腸支持、長(zhǎng)期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因此易于蒙受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長(zhǎng)期保管在靜脈內(nèi)，可因組織反響而使導(dǎo)管周圍構(gòu)成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁衍，當(dāng)大

44、量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。3 3導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁衍的途徑有以下3條：穿刺點(diǎn)部分細(xì)菌繁衍并隨導(dǎo)管反復(fù)挪動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；營(yíng)養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的銜接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌那么可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁衍。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌特別是念珠菌敗血癥近年來也得到注重。導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神冷淡等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明緣由的發(fā)熱時(shí)，首先應(yīng)思索導(dǎo)管敗血癥的能夠，立刻停頓高滲液體的輸入，換以等滲葡

45、萄糖溶液，仔細(xì)訊問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培育。3 3導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管感染后敗血癥經(jīng)上述步驟明確發(fā)熱系溶液及導(dǎo)管以外的緣由如尿路感染、肺炎等時(shí)，那么可恢復(fù)高滲液體治療。如發(fā)熱系熱源反響，普通改換等滲溶液后，體溫會(huì)很快下降。 如體溫不降超越612h，而物理檢查又不能找到緣由，就應(yīng)思索感染源來自導(dǎo)管的能夠，此時(shí)需以無菌操作方式拔除導(dǎo)管，并剪下頭端1cm做細(xì)菌培育，同時(shí)由外周靜脈輸入等滲葡萄糖溶液。 二、中心靜脈壓二、中心靜脈壓CVP的測(cè)定的測(cè)定中心靜脈壓central venous pressure，CVP是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常

46、值為6cmH2O12cmH2O。 一臨床意義一臨床意義 測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著艱苦意義。可了解緣由不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的緣由是血容量缺乏還是腎功能衰竭。中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。更有意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量缺乏。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量缺乏。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓

47、進(jìn)展性升高，血壓進(jìn)展性降低，提示嚴(yán)重心中心靜脈壓進(jìn)展性升高，血壓進(jìn)展性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量缺乏，可予補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)。缺乏，可予補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)。4補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：4取等滲鹽水取等滲鹽水250ml于于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。分鐘內(nèi)給予靜脈注入。4假設(shè)血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量缺乏。假設(shè)血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量缺乏。4假設(shè)血壓不變而中心靜脈壓升高假設(shè)血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心，提示心功能不全。功能不全。二順應(yīng)癥二順應(yīng)癥 4危重病

48、人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。4搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量能否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。 4當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時(shí)，協(xié)助區(qū)別是血容量缺乏，還是腎功能衰竭，以防止輸血、補(bǔ)液的盲目性。 三測(cè)壓安裝三測(cè)壓安裝 用三通接頭銜接好側(cè)壓安裝。三通的前端與套管針相連，側(cè)用三通接頭銜接好側(cè)壓安裝。三通的前端與套管針相連，側(cè)也銜接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓也銜接測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管銜接壓力傳感器，經(jīng)過監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以察看到中心靜脈管銜接壓力傳感器，經(jīng)過監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以察看到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測(cè)壓時(shí)可作輸液用。的波形變化。三通的尾