心內(nèi)窄QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷

1、窄窄QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷 概述窄QRS波心動(dòng)過(guò)速u 是指QRS波時(shí)限120ms，頻率100bpm的心動(dòng)過(guò)速u 95為室上速，起源于束支分叉以上u 5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms分叉分叉常見(jiàn)窄ORS心動(dòng)過(guò)速n竇性心動(dòng)過(guò)速（ST）n房性心動(dòng)過(guò)速（AT）n房撲（AF）n房顫（Af）n房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（ AVNRT ）n房室折返性心動(dòng)過(guò)速（ AVRT）n持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（ PJRT ）概述n窄QRS波心動(dòng)過(guò)速分類 根據(jù)房室結(jié)參與的程度： 房室結(jié)依賴性： AVNRT 、 AVRT 、PJRT 非房室結(jié)依賴性：AT、ST、AF、VT 根據(jù)心電圖RP

2、關(guān)系 短RP心動(dòng)過(guò)速：AVRT、AVNRT（S-F） 長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速：AT、ST、PJRT、AF 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速n竇性心律：P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； P-R間期固定于0.120.20s；n頻率一般100-150次/分，一般不超過(guò)200次/分。n逐漸開(kāi)始和終止。n迷走神經(jīng)刺激可使其逐漸減慢。竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速n自律性房性心動(dòng)過(guò)速n折返性房性心動(dòng)過(guò)速n紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速自律性房性心動(dòng)過(guò)速n心率通常是150-200次/分。nP波形態(tài)與竇性不同。n常出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)，但心動(dòng)過(guò)速不受影響。nP波之間存在等電位線。n發(fā)作及終

3、止時(shí)心率逐漸改變。n刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。自律性房性心動(dòng)過(guò)速折返性房速nP波與竇性形態(tài)不同nPR間期通常延長(zhǎng)。n常見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，呈2:1下傳。n突發(fā)突停。n刺激迷走神經(jīng)通常不能終止心動(dòng)過(guò)速。折返性房速折返性房速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速nP波形態(tài)和PR間期不同。n心房率100-130次/分。n心室率不規(guī)則。紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速定位 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) nP波消失，代之以大小、形態(tài)、間距規(guī)則 的撲動(dòng)波（F波）nF波頻率250-350次/分nQRS波群形態(tài)多正常nR-R間期是否規(guī)則，取決于傳導(dǎo)比例房撲房撲 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) nP波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不規(guī)則 的顫動(dòng)波（f 波

4、）nf波頻率350-600次/分nR-R間期絕對(duì)不規(guī)則房顫房顫房顫房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速1.最常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速2.房室結(jié)內(nèi)折返房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，功能性的縱向分離，即房室即房室結(jié)雙徑路結(jié)雙徑路n折返的三要素：n存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑n其中一條出現(xiàn)單向阻滯n激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)餍姆啃姆糠渴医Y(jié)房室結(jié)希氏束希氏束竇律竇律房早房早房早誘發(fā)房早誘發(fā)AVNRT一、慢-快型AVNRT折返環(huán)路特

5、點(diǎn)：折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳慢徑前傳快徑逆?zhèn)骺鞆侥鎮(zhèn)餍姆啃姆啃氖倚氖乙弧⒙?快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過(guò)速2.RP間期PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波波倒置倒置三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 1.罕見(jiàn) 2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間 期1/2 房室折返性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征n在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%1.順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)AVRT 和AVNRT的鑒別* RP間期70ms:房室折返性心動(dòng)過(guò)速 （AVRT）房室折返性心動(dòng)過(guò)

6、速u發(fā)生與維持需要心房、心室、房室結(jié)的共同參與。u逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。 與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻 電信號(hào)u左側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)左房， 逆行P波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立 （或表現(xiàn)高尖T波）。u右側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)右房， 逆行P波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置。AVRT 和AVNRT的鑒別房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速u發(fā)生與維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。u體表心電圖 （1）常無(wú)法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF導(dǎo)聯(lián)上的假性s波、V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波 AVRT

7、 和AVNRT的鑒別 IIIIIII持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速 慢旁路引起的長(zhǎng)RP間期室上速最常見(jiàn)的是持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（ PJRT），可能是最常見(jiàn)的長(zhǎng)RP室上速。(1)容易誘發(fā) 較快竇律，較晚的房早(2)反復(fù)發(fā)作較快的竇性心律誘發(fā)較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速較晚的房早誘發(fā)較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速(3) 靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r(shí)間常常100ms(4) 旁路最常見(jiàn)的部位在后間隔，也可見(jiàn)于游離壁 慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速一名一名1

8、2歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速心電圖的鑒別診斷思路 對(duì)比竇律與心動(dòng)過(guò)速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。 1. P波位于QRS波之間. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF根據(jù)P波的位置伴伴I房速房速前50%主要為3種心動(dòng)過(guò)速 房室折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速伴傳導(dǎo)阻滯 根據(jù)P波的位置后50%（長(zhǎng)RP）心動(dòng)過(guò)速5種 竇性心動(dòng)過(guò)速 房性心動(dòng)過(guò)速 2:1心房撲動(dòng) 快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（PJRT）根

9、據(jù)P波的位置nP:QRS=1 所有心動(dòng)過(guò)速都有可能nP:QRS1 AT、AVNRT根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系 1.P波形態(tài)： 心率快時(shí)P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于使P波顯露。 aVF導(dǎo)聯(lián) 直立：右房上部房速、竇速、 竇房折返性心動(dòng)過(guò)速 倒置：低位房速、 快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 后間隔旁道根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系1. 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)： AVRT、VT、AVNRT2. 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā) AT、AVNRT、AF、AVRT根據(jù)發(fā)作和終止形式根據(jù)發(fā)作和終止形式1.有助于觀察心動(dòng)過(guò)速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀況。2.觀察心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的頻率、趨勢(shì)及室房和房室傳導(dǎo)的

10、動(dòng)態(tài)變化3. 房速、不良竇速等其他動(dòng)態(tài)心電圖1.有助于識(shí)別心動(dòng)過(guò)速時(shí)P-QRS的關(guān)系，觀察心動(dòng)過(guò)速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整 3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn) 程序刺激時(shí)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間跳躍延長(zhǎng)60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長(zhǎng)60msS1R跳躍延長(zhǎng) 60ms；同一起搏周期中有兩種S1R1，無(wú)QRS波脫落，兩種S1R1之差60ms。隱匿性旁道n心內(nèi)電位圖： 觀察竇律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)激動(dòng)順序n心房、心室刺激: 分級(jí)遞增, 程序刺激n特殊心臟刺激方法: 拖帶 RS2刺激 n藥物： ATP、心律平n迷走神經(jīng)刺激: 刺激咽部 壓迫眼球 屏氣心內(nèi)電生理檢查心內(nèi)電生理檢查n窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)心電圖特征AVNRTAVRTATAVB（自發(fā)或誘發(fā)）2:1傳導(dǎo)可見(jiàn)終止心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)QRS波電交替罕見(jiàn)常見(jiàn)（特別是快頻率）罕見(jiàn)P波位置下壁導(dǎo)聯(lián)總是負(fù)向根據(jù)旁路心房插入部位根據(jù)心房起源點(diǎn)P波寬度窄根據(jù)旁路心房插入部位根據(jù)心房起源點(diǎn)差異性傳導(dǎo)少見(jiàn)常見(jiàn)少見(jiàn)n窄QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷步驟