抗生素合理使用_圖文

1、概念概念1抗生素使用的誤區(qū)抗生素使用的誤區(qū)2抗生素的分類及簡介抗生素的分類及簡介3合理應用抗生素的原則合理應用抗生素的原則4內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當?shù)膭┝亢童煶蹋赃_到殺滅采用適當?shù)膭┝亢童煶?，以達到殺滅病原微生物和病原微生物和( (或或) )控制感染的目的；控制感染的目的；同時采用各種相應措施以增強患者的同時采用各種相應措施以增強患者的免疫力和防止各種不良反應的發(fā)生。免疫力和防止各種不良反應的發(fā)生。l 是不是要用抗生素？是不是要用抗生素？適應癥適應癥 l 用什么藥？用什么藥？抗生素的抗菌譜及病菌的敏感度抗生素的抗菌譜及病菌

2、的敏感度l 怎么用？怎么用？藥物的劑量、用藥方案、療程藥物的劑量、用藥方案、療程l 是不是要聯(lián)合？是不是要聯(lián)合？感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度l 某個方案是不是適應所有患者？某個方案是不是適應所有患者？患者的具體情況患者的具體情況lWHOWHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為推薦：抗生素醫(yī)院使用率為3030l美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率美英等發(fā)達國家醫(yī)院：使用率22222525l中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在5050以內(nèi)以內(nèi)l近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67678282之間，抗生素類藥物的費用占全部藥之間，抗生素類藥

3、物的費用占全部藥費的費的4040左右左右l在使用抗生素人群中，在使用抗生素人群中，1/31/3以上根本不需要用以上根本不需要用抗生素，約抗生素，約5050以上并未起到作用以上并未起到作用l醫(yī)生處方中抗生素所占比例：醫(yī)生處方中抗生素所占比例： 城區(qū)感冒患者城區(qū)感冒患者占占70% 農(nóng)村感冒患者農(nóng)村感冒患者占占85-92%l抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用 城區(qū)感冒患者使用城區(qū)感冒患者使用 2種抗生素占種抗生素占51% 聯(lián)合使用中不正確占聯(lián)合使用中不正確占22% 農(nóng)村感冒患者使用農(nóng)村感冒患者使用 2種抗生素占種抗生素占42% 聯(lián)合使用中不正確的占聯(lián)合使用中不正確的占72-84%數(shù)據(jù)表

4、明：數(shù)據(jù)表明：l上世紀五六十年代青霉素一次劑量是上世紀五六十年代青霉素一次劑量是2 2萬萬4 4萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬萬單位，現(xiàn)在需用幾十萬、幾百萬單位單位l葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結核桿葡萄球菌、腸道革蘭氏陽性桿菌、結核桿菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就菌、痢疾桿菌之所以長久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強的結果是耐藥性不斷增強的結果l環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星2020年前開始在臨床上應用，當時年前開始在臨床上應用，當時副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對6060以上以上的病人失去作用的病人失去作用抗生素使用的抗生素使用的誤區(qū)誤區(qū)誤區(qū)誤區(qū)1 1：抗生素：抗生素= =

5、消炎藥消炎藥 抗生素殺滅引起炎癥的微生物?？股貧缫鹧装Y的微生物。消炎藥是針對炎癥的（如阿司匹林等）。消炎藥是針對炎癥的（如阿司匹林等）。抗生素僅適用于由細菌引起的炎癥，而抗生素僅適用于由細菌引起的炎癥，而對由病毒引起的炎癥無效。對由病毒引起的炎癥無效。人體內(nèi)存在大量正常有益的菌群，如果人體內(nèi)存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治療無菌性炎癥，會引起菌群用抗生素治療無菌性炎癥，會引起菌群失調(diào)，造成抵抗力下降。失調(diào)，造成抵抗力下降。誤區(qū)誤區(qū)2 2：抗生素可預防感染：抗生素可預防感染 抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥，對病毒性感冒、麻疹、物引起的

6、炎癥，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療有害無益。治療有害無益?？股厥轻槍σ鹧装Y的微生物，是殺抗生素是針對引起炎癥的微生物，是殺滅微生物的。沒有預防感染的作用，相滅微生物的。沒有預防感染的作用，相反，長期使用抗生素會引起細菌耐藥。反，長期使用抗生素會引起細菌耐藥。 誤區(qū)誤區(qū)3 3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素 抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜，能用低級的不用高級的，用一種能譜，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或中度感解決問題的就不用兩種，輕度或中度感

7、染一般不聯(lián)合使用抗生素。染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒有明確病原微生物時可以使用廣譜在沒有明確病原微生物時可以使用廣譜抗生素，如果明確了致病的微生物最好抗生素，如果明確了致病的微生物最好使用窄譜抗生素。否則容易增強細菌對使用窄譜抗生素。否則容易增強細菌對抗生素的耐藥性?？股氐哪退幮浴?誤區(qū)誤區(qū)4 4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好比便宜的好 每種抗生素都有自身的特性，抗菌譜不每種抗生素都有自身的特性，抗菌譜不完全相同，優(yōu)勢劣勢各不相同。一般要完全相同，優(yōu)勢劣勢各不相同。一般要因病、因人選擇，堅持個體化給藥。因病、因人選擇，堅持個體化給藥。誤區(qū)誤區(qū)5 5

8、：使用抗生素的種類越多，越能有效：使用抗生素的種類越多，越能有效地控制感染地控制感染 一般不提倡聯(lián)合使用抗生素。容易產(chǎn)生一般不提倡聯(lián)合使用抗生素。容易產(chǎn)生一些毒副作用、或者細菌耐藥。一些毒副作用、或者細菌耐藥。一般來說，為避免耐藥和毒副作用的產(chǎn)一般來說，為避免耐藥和毒副作用的產(chǎn)生，能用一種抗生素解決的問題絕不應生，能用一種抗生素解決的問題絕不應使用兩種。使用兩種。 誤區(qū)誤區(qū)6 6：感冒就用抗生素：感冒就用抗生素 病毒或者細菌都可以引起感冒。抗生素病毒或者細菌都可以引起感冒。抗生素只對細菌性感冒有用。其實，很多感冒只對細菌性感冒有用。其實，很多感冒都屬于病毒性感冒。都屬于病毒性感冒。嚴格意義上講

9、，對病毒性感冒并沒有什嚴格意義上講，對病毒性感冒并沒有什么有效的藥物，只是對癥治療，而不需么有效的藥物，只是對癥治療，而不需要使用抗生素。感冒以后應用抗生素實要使用抗生素。感冒以后應用抗生素實際上是沒有用處的，是浪費也是濫用。際上是沒有用處的，是浪費也是濫用。 誤區(qū)誤區(qū)7 7：發(fā)燒就用抗生素：發(fā)燒就用抗生素 抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻物引起的炎癥發(fā)熱，對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療有害無益。生素治療有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，咽喉炎、上呼吸

10、道感染者多為病毒引起，抗生素無效?？股責o效。此外，細菌感染引起的發(fā)熱也有多種不此外，細菌感染引起的發(fā)熱也有多種不同的類型，不能盲目地就使用頭孢菌素同的類型，不能盲目地就使用頭孢菌素等抗生素。等抗生素。誤區(qū)誤區(qū)8 8：頻繁更換抗生素：頻繁更換抗生素 抗生素的療效有一個周期問題，如果使抗生素的療效有一個周期問題，如果使用某種抗生素的療效暫時不好，首先應用某種抗生素的療效暫時不好，首先應當考慮用藥時間不足。此外，給藥途徑當考慮用藥時間不足。此外，給藥途徑不當以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素也不當以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素也可影響抗生素的療效?？捎绊懣股氐寞熜?。頻繁更換藥物，會造成用藥混亂，從而頻繁

11、更換藥物，會造成用藥混亂，從而傷害身體。傷害身體。頻繁換藥很容易使細菌產(chǎn)生對多種藥物頻繁換藥很容易使細菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性。的耐藥性。 誤區(qū)誤區(qū)9 9：一旦有效就停藥：一旦有效就停藥 抗生素的使用有一個周期。用藥時間不抗生素的使用有一個周期。用藥時間不足的話，有可能根本見不到效果；如果足的話，有可能根本見不到效果；如果有了一點效果就停藥的話，不但治不好有了一點效果就停藥的話，不但治不好病，即便已經(jīng)好轉的病情也可能因為殘病，即便已經(jīng)好轉的病情也可能因為殘余細菌作怪而反彈。余細菌作怪而反彈。 l阻斷細菌細胞壁的合成阻斷細菌細胞壁的合成l阻止核糖體蛋白合成阻止核糖體蛋白合成l損傷細菌細胞膜影響通

12、透性損傷細菌細胞膜影響通透性l阻斷阻斷DNADNA、RNARNA的合成的合成l影響葉酸代謝影響葉酸代謝l能穿透細菌外膜：能穿透細菌外膜：抗生素能穿透外膜的抗生素能穿透外膜的多寡，決定于分子的大小多寡，決定于分子的大小, ,分子愈小穿透分子愈小穿透外膜間孔愈易外膜間孔愈易, ,進入菌體內(nèi)的含量愈多進入菌體內(nèi)的含量愈多l(xiāng)能抵擋能抵擋-內(nèi)酰胺酶的水解內(nèi)酰胺酶的水解l能與能與PBPsPBPs位點相互作用：位點相互作用：與與PBPsPBPs結合越結合越多，抗菌效能亦越大。多，抗菌效能亦越大。 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 頭霉素類頭霉素類 碳青霉烯類碳青霉烯類 抗菌素抗菌素

13、單環(huán)菌素類單環(huán)菌素類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨基糖甙類氨基糖甙類 四環(huán)素類四環(huán)素類抗菌藥抗菌藥 利福霉素類利福霉素類 糖肽類糖肽類 合成抗真菌藥合成抗真菌藥 合成抗菌藥合成抗菌藥 喹諾酮類喹諾酮類 磺胺類磺胺類 天然青霉素 (如青霉素G) 耐酶青霉素 (如甲氧笨青霉素) 青霉素類 氨基青霉素 廣譜青霉素 羧基磺基青霉素 酰脲類青霉素 抗G-桿菌青霉素 （如美西林、替莫西林） - 內(nèi) 第一代頭孢菌素 （如頭孢唑啉） 酰 頭孢菌素 第二代頭孢菌素 （如頭孢呋肟） 胺 第三代頭孢菌素 （如頭孢哌酮） 類 第四代頭孢菌素 （如頭孢匹羅） -內(nèi)酰胺抑制劑 （如棒酸、舒巴坦、

14、他唑巴坦 非 典 型 單環(huán)類 （氨曲南） -內(nèi)酰胺類 頭霉素類 （先鋒美他醇） 碳青霉烯類 （亞胺培南） 頭孢烯類 （氟氧頭孢、拉氧頭孢） 1 1、青霉素類、青霉素類 2 2、頭孢菌素類、頭孢菌素類 3 3、頭霉素、頭霉素 4 4、 內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 5 5、碳青酶烯類、碳青酶烯類 6 6、其他、其他 1. 抗革蘭氏陽性球菌（對革蘭氏陰性桿菌效果差）不耐酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）萘夫西林等； 2. 抗革蘭氏陰性桿菌（對革蘭氏陽性球菌效果差）美洛西林、替卡西林等； 3. 廣譜不抗綠膿：氨芐西林、阿莫西林等； 4.廣譜抗綠膿：哌拉西林

15、、替卡西林及美洛西林等。l主要有頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢噻啶 l特點 對G+包括P敏感或耐藥的產(chǎn)酶的金葡菌抗菌作用優(yōu)于第二代和第三代頭孢菌素。對金葡菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于二、三代。對G-桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，且對G-菌作用弱。對綠膿桿菌和多數(shù)厭氧菌（脆弱類桿菌）無效。某些一代品種有一定的腎毒性。l特點：提高了對陰性桿菌內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；抗陰性桿菌活性增強，比第一代頭孢菌素強，而遜于第三代頭孢菌素；對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留較好的活性，相當于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強；對厭氧菌有一定作用，個別品種較強；對綠膿桿菌無效；腎毒性比一代低。l特點：對G陰性桿菌產(chǎn)

16、生的廣譜內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；對革蘭陰性腸桿菌科細菌有強大抗菌活性，明顯超出一代和二代；抗菌譜廣，對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用；對G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；體內(nèi)分布較廣，多數(shù)品種組織通透性較好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內(nèi)均能達到有效藥物濃度，也能通過胎盤抵達胎兒血液循環(huán)。四代頭孢菌素與第三代頭孢相比，其主要藥效學優(yōu)點是對產(chǎn)染色體酶的細菌有效，對第三代頭孢菌素耐藥的產(chǎn)染色體介導類酶的革蘭氏陰性菌（AmpC+株）仍有效。l頭孢吡肟（Cefepime）對多種內(nèi)酰酶穩(wěn)定，抗菌活性較第三代頭孢菌素強，t1/2為1.2-1.7h,80-92%由腎排出，蛋白結合力為5

17、-10%.l頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對G(+)球菌作用強，對某些染色體介導的內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為h,80-90%由腎排出,l頭孢克?。╟efclidin)對綠膿桿菌較頭孢他定強4-16 倍，對大多數(shù)腸桿菌科細菌較三代強，對各種B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定.一代二代三代四代抗菌譜陽性菌陽性菌陽性陽性/ /陰陰性菌性菌陰性菌陰性菌陰性陰性/ /陽陽性菌性菌 - -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性酶穩(wěn)定性 (I(I類酶類酶) )不穩(wěn)不穩(wěn)增加增加穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定腎功能腎功能影響影響大大 降低降低 小小小小l包括有亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，法羅培南，厄他培南，包括有亞胺培南，美羅培南

18、，帕尼培南，法羅培南，厄他培南，比阿培南。比阿培南。 l亞胺培南、美洛培南、帕尼培南對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、亞胺培南、美洛培南、帕尼培南對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球厭氧菌及多重耐藥菌均有較強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。l亞胺培南在一定濃度時亞胺培南在一定濃度時, ,可抑制可抑制90%90%以上的主要致病菌。以上的主要致病菌。l美洛培南對葡萄球菌和腸球菌的作用較亞胺培南弱美洛培南對葡萄球菌和腸球菌的作用較亞胺培南弱2-42-4倍，對耐倍，對耐甲

19、氧西林葡萄球菌、屎腸球菌同樣耐藥；但對腸桿菌科細菌的抗甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌同樣耐藥；但對腸桿菌科細菌的抗菌活性是亞胺培南的菌活性是亞胺培南的2-162-16倍，對銅綠假單胞菌的抗菌活性是亞胺倍，對銅綠假單胞菌的抗菌活性是亞胺培南的培南的2-42-4倍。倍。l帕尼培南對帕尼培南對G+G+菌的抗菌活性與亞胺培南相仿或略強，對腸桿菌科菌的抗菌活性與亞胺培南相仿或略強，對腸桿菌科細菌的抗菌活性與亞胺培南相仿，對銅綠假單胞菌的抗菌活性則細菌的抗菌活性與亞胺培南相仿，對銅綠假單胞菌的抗菌活性則遜于亞胺培南。遜于亞胺培南。l治療治療MRSA感染唯一有肯定療效的藥物。感染唯一有肯定療效的藥物。l共同特點

20、：共同特點：殺菌劑殺菌劑抗菌譜窄抗菌譜窄抗菌作用強抗菌作用強腎毒性強腎毒性強l一般不作為首選，嚴重感染時選用。一般不作為首選，嚴重感染時選用。l包括：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、包括：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。利奈唑胺等。l與紅霉素相比，其抗菌譜沒有明顯擴大，但因藥代動力學改善而使副作用減少。l細胞及組織穿透力強，組織中的濃度高于血藥濃度，細胞內(nèi)濃度高于細胞外，適用于支原體、衣原體、軍團菌等在細胞內(nèi)繁殖的病原體。l與-內(nèi)酰胺酶類藥物相比，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對導致社區(qū)獲得性肺炎常見的支原體、衣原體也有很好的抗菌活性，目前多認為可作為治療社區(qū)獲得性肺炎的第一選擇。l大環(huán)內(nèi)酯

21、類藥物亦可用來治療由弓形體、肺孢子蟲、非結核分支桿菌等條件致病菌引起的感染。l大環(huán)內(nèi)酯類藥物的其它作用引人矚目。對肺纖維化有抑制作用；對支氣管哮喘有一定的治療作用；對細菌生物被膜有抑制與破壞作用；對彌漫性泛細支氣管炎有特殊的治療作用。l抗菌譜：主要對需氧革蘭陽性菌及厭抗菌譜：主要對需氧革蘭陽性菌及厭氧菌有較強抗菌活性，此外對支原體氧菌有較強抗菌活性，此外對支原體和沙眼衣原體亦有一定作用。和沙眼衣原體亦有一定作用。l體內(nèi)分布廣。體內(nèi)分布廣。l主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁和糞便排泄。主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁和糞便排泄。l不良反應以胃腸道反應為主，大多表不良反應以胃腸道反應為主，大多表現(xiàn)輕微。現(xiàn)輕微。l臨床

22、主要用于各種厭氧菌及金葡菌等臨床主要用于各種厭氧菌及金葡菌等革蘭陽性菌引起的感染。革蘭陽性菌引起的感染。l其化學結構、作用機制均不同于其他抗生素，因此對多重耐藥G桿菌具有強大的抗菌作用；l藥物在組織體液中濃度高；l不良反應亦相對輕微；l大多數(shù)品種半衰期長，服藥次數(shù)少而方便。l呼吸道感染：l傷寒沙門菌感染：目前已趨向氟喹諾酮類藥物作為首選(成人)。l腸道感染：志賀菌等感染具選用指征。l腹腔、膽道感染：因常有脆弱類桿菌混合感染可能，故需聯(lián)合甲硝唑等抗厭氧菌類藥物應用。l第三、四代氟喹諾酮藥物與第二代相比主要增加了對革蘭陽性球菌、厭氧菌及支原體、結核桿菌、軍團菌等抗菌活性。l對肺炎鏈球菌具有較好的抗

23、菌活性，可作為社區(qū)獲得性肺炎的一線治療藥物。l喹諾酮類藥物的優(yōu)點是口服吸收好，抗菌譜廣，組織濃度高，較少有過敏反應。l毒副作用胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、心臟傳導系統(tǒng)的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。潛在的促畸作用及影響幼年動物關節(jié)發(fā)育，故孕婦與兒童不宜應用。l注意事項腎功能減退患者及高齡患者中應用主要自腎排出的氟喹諾酮類藥物時，需減量應用。 一些早期開發(fā)的藥物有較嚴重的不良藥物相互作用，如依諾沙星可將血中茶堿濃度提高50%60%。l鏈霉素 丁胺卡那l慶大霉素 妥布霉素l卡那霉素 萘替米星l異煙肼l乙胺丁醇l利福平、利福定、利福噴丁、利福布丁l吡嗪酰胺l鏈霉素l左旋氧氟沙星l甲硝唑甲硝唑l替硝唑替

24、硝唑 l奧硝唑奧硝唑 l棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈l多烯類：兩性霉素B及脂質體l三唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑l烯丙胺類和芐胺類：鹽酸特比萘芬、鹽酸萘替芬、丁萘芬淺表真菌感染l氟唑類1、皮疹2、血象的變化3、肝功能損傷4、腎功能損傷5、藥物熱6、軟骨發(fā)育受影響7、過敏性休克l天然性耐藥l獲得性耐藥： （1）染色體介導或者突變產(chǎn)生的耐藥（2）質粒介導的耐藥性l通過酶滅活抗生素內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶l靶位改變PBP、DNA螺旋酶、核糖體、RNA聚合酶l細胞壁對抗生素的通透性下降對亞胺培南和氟喹諾酮類耐藥l將抗生素從細菌中泵出對四環(huán)素、喹諾酮類耐藥l及早確立感染性疾病的病

25、原診斷及早確立感染性疾病的病原診斷l(xiāng)熟悉選用藥物的適應癥、抗菌活性、藥動學和不熟悉選用藥物的適應癥、抗菌活性、藥動學和不良反應良反應l按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥l選用適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程選用適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程l嚴格控制預防用藥、聯(lián)合用藥及局部用藥的指征嚴格控制預防用藥、聯(lián)合用藥及局部用藥的指征l強調(diào)綜合性治療的重要性強調(diào)綜合性治療的重要性，應全面了解宿主、病，應全面了解宿主、病原菌、抗生素三者的基本情況和相互關系。原菌、抗生素三者的基本情況和相互關系。 （一）是否為感染性疾病，院內(nèi)還是院外感染？ （二）可能為何種致病菌？（

26、三）本地區(qū)細菌對抗菌藥物耐藥性如何？（四）患者已用何種抗菌藥？療效如何？（五）患者有無功能低下？肝腎功能減退和藥物過敏情況？（六）所選抗菌藥是否針對可能的致病菌，對感染病灶是否有良好滲透性？有何毒副作用？（七）如為預防用藥，是否符合指征？（八）是否要聯(lián)合用藥？如何聯(lián)合？（九）給多大劑量？何種途徑？療程多長？（十）藥價以及病人經(jīng)濟能力如何？l診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物菌藥物l盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物l按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程按照藥物的抗

27、菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥特點選擇用藥l抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂原菌種類及抗菌藥物特點制訂 Dep. of Emergency Medicine發(fā)熱性疾?。篋ep. of Emergency Medicine感染性疾?。?據(jù)有關資料統(tǒng)計，在感染性疾病中，細菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右。 已確定為感染患者，應用抗生素治療，即為治療性應用抗生素。（一）、經(jīng)驗性抗生素應用 概念：當導致感染的致病菌及耐藥性不明確時，根據(jù)患者來源、感染部位、抗生素治療情況，及流行病學資料、經(jīng)驗性選擇抗生素進行治療，則為經(jīng)

28、驗性治療或推理性治療。l根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用抗生素根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用抗生素可靠性較差可靠性較差。一般情況下，膈以上的感染以革蘭陽性菌為一般情況下，膈以上的感染以革蘭陽性菌為主主膈以下的感染以革蘭陰性菌為主膈以下的感染以革蘭陰性菌為主皮膚和軟組織感染以革蘭陽性球菌為主。皮膚和軟組織感染以革蘭陽性球菌為主。院外感染與院內(nèi)感染的常見病原菌不一樣：院外感染與院內(nèi)感染的常見病原菌不一樣：l以肺炎為例：院外感染以革蘭陽性菌、流以肺炎為例：院外感染以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，出率低，l院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿院內(nèi)感染以革蘭

29、陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等，菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等，細菌耐藥嚴重。細菌耐藥嚴重。l一般術后發(fā)熱考慮為吸收熱l術后體溫正常后再發(fā)熱應考慮感染l尋找感染灶從最可能發(fā)生感染的部位查起（皮膚開口部位、留置導管部位）l腹部外科患者先看有無切口感染l腹腔感染包括隔下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫或其他腹腔積液部位感染l調(diào)查其他部位的感染(肺部、胸腔、泌尿系、靜脈炎、導管敗血癥、輸液污染等)l胸部外科術后發(fā)熱首先考慮肺部感染、胸腔感染、縱隔感染，再考慮有無其他部位的感染l藥物熱l在住院病人中所占比例在住院病人中所占比例高高l常為混合感染，治療困常為混合感染，治療困難難

30、l60-65%為為G-桿菌主要桿菌主要為大腸桿菌、肺炎桿菌、為大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌等腸桿菌科細變形桿菌等腸桿菌科細菌，綠膿桿菌、不動桿菌，綠膿桿菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌菌、嗜麥芽窄食單胞菌亦較為多見亦較為多見l?；煊袇捬蹙腥境；煊袇捬蹙腥緇在住院病人中所占比例在住院病人中所占比例少，門診病人具多少，門診病人具多l(xiāng)易為原發(fā)感染，單一或易為原發(fā)感染，單一或幾種菌感染居多幾種菌感染居多l(xiāng)G+菌多見，菌多見，最常見的最常見的病原菌為肺炎球菌、流病原菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌等感嗜血桿菌、金葡菌等l治療相對容易治療相對容易l覆蓋覆蓋G-、G+和厭氧菌的廣譜抗菌藥物和厭氧菌的廣譜

31、抗菌藥物l對可能的致病菌具強大抗菌作用對可能的致病菌具強大抗菌作用l有效對抗耐藥菌株，且不會引導耐藥性的繼有效對抗耐藥菌株，且不會引導耐藥性的繼續(xù)擴散續(xù)擴散l在感染部位有快速、良好的組織穿透力在感染部位有快速、良好的組織穿透力l良好的安全性和耐受性良好的安全性和耐受性l在致病菌明確之前，有必要經(jīng)驗治療在致病菌明確之前，有必要經(jīng)驗治療l下列情況不宜“逐級升級”用藥：嚴重感染；全身情況差；年齡大；多種合并癥。l宜選用療效肯定藥物：泰能萬古霉素lSIRSlSEPSISlSEPTIC SKOCK lAPACHEII評分lSOFA評分l1） 體溫38或90次/minl3） 呼吸20次/min；PaCO2

32、12109/L或10%等SIRS的存在并不表示患者一定存在的存在并不表示患者一定存在著感染著感染(如創(chuàng)傷后吸收熱或低血容量休克如創(chuàng)傷后吸收熱或低血容量休克)lSIRS+臨床有感染癥狀或/和血培養(yǎng)陽性l臨床感染癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白、唇指發(fā)紺、皮膚花斑、心率呼吸加快、血壓偏低、尿少、神志恍惚或煩躁不安。 找、引、殺、清、養(yǎng)、控、防、降找、引、殺、清、養(yǎng)、控、防、降 目標性抗生素應用目標性抗生素應用l當導致感染的致病菌及其對抗生素的耐藥性明確時選擇對致病菌有效的抗生素，為目標性抗生素治療。正確及時收集標本，作微生物檢查；藥敏結果是目標性抗生素治療的基礎；根據(jù)藥代動力學和藥效學正確使用抗生素。

33、藥代動力學藥代動力學: : 藥物溶解、吸收、分布、藥物溶解、吸收、分布、代謝及清除，決定血藥濃度和組織濃度代謝及清除，決定血藥濃度和組織濃度的時間的時間 藥效學藥效學: : 血藥濃度與藥物治療作用及毒血藥濃度與藥物治療作用及毒副作用的關系（時間依賴性滅菌，濃度副作用的關系（時間依賴性滅菌，濃度依賴性滅菌，抗生素后效應等）依賴性滅菌，抗生素后效應等） 抗菌活性的持續(xù)時間抗菌活性的持續(xù)時間: :與藥代動力學與藥代動力學/ /藥藥效動力學兩者相關效動力學兩者相關 藥代動力學和藥效學藥代動力學和藥效學 時間依賴性時間依賴性 ：血藥濃度達血藥濃度達MIC4MIC45 5倍倍時，殺菌率飽時，殺菌率飽和；殺

34、菌率及范圍取決于和；殺菌率及范圍取決于接觸時間，接觸時間， T TMICMIC（療效相關主要參數(shù)）（療效相關主要參數(shù)）一次用藥間期的一次用藥間期的40%,40%, 效佳；無或短效佳；無或短PAEPAE 濃度依賴性濃度依賴性 : : 血藥濃度越高，殺菌率及殺菌范圍血藥濃度越高，殺菌率及殺菌范圍越大；越大； C CMAXMAX/MIC/MIC 、AUCAUC2424/MIC/MIC為療效相關主要參數(shù)，為療效相關主要參數(shù)，AUC/MICAUC/MIC25,25, 效佳；有持續(xù)效佳；有持續(xù)PAEPAE 時間依賴而抗菌活性長久者：時間依賴而抗菌活性長久者：有有PAEPAE或或T1/2T1/2較長；較長；

35、 AUCAUC2424/MIC/MIC為療效相關主要參數(shù)為療效相關主要參數(shù)抗生素的聯(lián)合應用抗生素的聯(lián)合應用目的：目的是擴大抗生素覆蓋面，減少耐藥菌的出現(xiàn)，提高抗生素療效。 聯(lián)合用藥指征 病因不明的嚴重感染：多見于原有基礎病者，為白血病化療后粒細胞缺乏伴高熱等。 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少， 抗菌藥物的療程抗菌藥物的療程 急性感染在應用抗菌藥物后療效不

36、顯著，應在48-72小時內(nèi)換藥。 一般急性感染,體溫恢復正常、癥狀消失后繼用2-3天。 敗血癥：病情好轉、體溫正常14天后再停藥。 嚴重感染(如心內(nèi)膜炎、骨髓炎):療程可達4-8周。 特殊感染：如結核病，短程療法亦需6個月以上。 概念：預防性抗生素應用，是指患者在尚無感染發(fā)生，但為防止可以發(fā)生的感染而應用抗生素。 目的：在于防止一、二種特殊細菌侵入傷口或血循環(huán)而發(fā)生感染。l外科領域預防性應用：（用于預防術后感染） 根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物預防用抗菌藥物 清潔手術清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎：手術野為人體無菌部位，局部

37、無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物l手術范圍大、時間長、污染機會增加手術范圍大、時間長、污染機會增加l手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重l后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等l異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等起博器放置、人工關節(jié)置換等l高齡或免疫缺陷

38、者等高危人群高齡或免疫缺陷者等高危人群l外科領域預防性應用：（用于預防術后感染） 清潔清潔- -污染手術污染手術：上、下呼吸道、上、下消化：上、下呼吸道、上、下消化 道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手 術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術 經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷 手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌 群，手術時可能污染手術野引致感染，故此群，手術時可能污染手術野引致感染，故此 類手術需預防用抗菌藥物。類手術需預防用抗菌藥物。 污

39、染手術污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大：由于胃腸道、尿路、膽道體液大 量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術 野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌 藥物。藥物。 l外科領域預防性應用：（用于預防術后感染）藥物選擇藥物選擇：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類

40、選用，選用則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。相對較低的品種。 給藥方法給藥方法：給藥方法：接受清潔手術者，在術前：給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.50.52 2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥 ，如果手術，如果手術時間超過時間超過3 3小時，或失血量大小時，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手術中，可手術中給予第給予第2 2劑。劑。 內(nèi)科性疾病預防應用l用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引

41、起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。則往往無效。l預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。防用藥，常不能達到目的。l患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷如免疫缺陷者者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標

42、本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。l內(nèi)科性疾病預防應用 一般不主張用，僅偶用于：預防風濕復發(fā)流腦接觸后免疫力低下的患者（高齡、糖尿病、慢性肺病等）需接受免疫抑制劑治療 腎臟功能狀態(tài)與藥物劑量調(diào)整腎臟功能狀態(tài)與藥物劑量調(diào)整 主要經(jīng)腎臟排泄的藥物能不用盡量不用，視病情考慮 腎功能降低的患者應用抗生素，應根據(jù)患者的肌酐清除率對劑量進行調(diào)整。 Cockcroft Gault公式估計肌酐清除率。肌酐清除率=（140-年齡y 體重kg/（72血清肌酐mg/dl）。如果患者為女性，則需要將上述結果乘以0.85。 使用公式時應注意以下幾點：只可用于患者的腎功能相對穩(wěn)定（每日血清肌酐值升高不超過0.5mg/gl）時；應使用患者的理想體重，而非當前體重，若患者存在嚴重肥胖或水腫時可進行相應調(diào)整。 腎功能減退時抗菌藥物的選用腎功能減退時抗菌藥物的選用1.可使用常用量抗菌藥：大環(huán)、氯林可、氯霉素、強力、新生、異煙肼、利福平、甲硝唑等。2.必須適當調(diào)整的：青霉素、頭孢、林可、乙胺丁醇、泰能、氨曲南。3.必須減少用量的：氨基糖、萬古、5氟胞嘧啶。4.盡量不要選用的：四環(huán)素、多粘菌素、磺胺、奈啶、呋喃、二性霉素、酮康唑、咪康唑。1）可安全使用的：青霉素類、頭