兒科呼吸機(jī)調(diào)整技巧

1、要要 點(diǎn)點(diǎn)新生兒呼吸生理特點(diǎn)新生兒呼吸機(jī)通氣模式新生兒呼吸機(jī)參數(shù)的意義新生兒呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)方法臨床與肺力學(xué)監(jiān)測(cè)新生兒呼吸生理指標(biāo)新生兒呼吸生理指標(biāo)潮氣量潮氣量(tidal volume(tidal volume，V VT T) )： 每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣體量每次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣體量 足月兒足月兒V VT T 一般為一般為5 58ml/kg8ml/kg 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒V VT T ： 俯臥位為俯臥位為 5.45.40.2ml/kg0.2ml/kg 仰臥位為仰臥位為 4.74.70.2ml/kg0.2ml/kg, 新生兒呼吸生理指標(biāo)新生兒呼吸生理指標(biāo)補(bǔ)吸氣量或吸氣儲(chǔ)備量：補(bǔ)吸氣量或吸氣儲(chǔ)備量

2、： 足月新生兒一般為足月新生兒一般為20-25ml/kg20-25ml/kg補(bǔ)呼氣量或呼氣儲(chǔ)備量：補(bǔ)呼氣量或呼氣儲(chǔ)備量： 足月新生兒一般為足月新生兒一般為5-10ml/kg5-10ml/kg殘氣量：殘氣量： 最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出的氣量最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出的氣量 足月新生兒殘氣量一般為足月新生兒殘氣量一般為20ml/kg20ml/kg新生兒呼吸生理指標(biāo)新生兒呼吸生理指標(biāo)深吸氣量：深吸氣量： 平靜呼氣末作最大吸氣時(shí)所能吸入的氣量平靜呼氣末作最大吸氣時(shí)所能吸入的氣量 深吸氣量深吸氣量 = V= VT T + + 補(bǔ)吸氣量補(bǔ)吸氣量 足月兒一般為足月兒一般為30ml/kg30ml/k

3、g新生兒呼吸生理指標(biāo)新生兒呼吸生理指標(biāo)功能殘氣量（功能殘氣量（functional residual capacityfunctional residual capacity，F(xiàn)RCFRC）：）： FRC = FRC = 殘氣量殘氣量 + + 補(bǔ)呼氣量補(bǔ)呼氣量 足月兒一般為足月兒一般為252535ml/kg35ml/kg 生理意義：緩沖呼吸過程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓生理意義：緩沖呼吸過程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓新生兒呼吸生理指標(biāo)新生兒呼吸生理指標(biāo)肺活量肺活量(vital capacity, VC)(vital capacity, VC)： 一次最大吸氣后從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量一次最大

4、吸氣后從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量 VC = VVC = VT T + + 補(bǔ)吸氣量補(bǔ)吸氣量 + + 補(bǔ)呼氣量補(bǔ)呼氣量 足月新生兒肺活量一般為足月新生兒肺活量一般為353540ml/kg40ml/kg 意義：反映了肺一次通氣的最大能力，可作為肺通氣功能的指標(biāo)意義：反映了肺一次通氣的最大能力，可作為肺通氣功能的指標(biāo)新生兒呼吸生理指標(biāo)新生兒呼吸生理指標(biāo)每分通氣量每分通氣量(MV)(MV)指每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量指每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量 MV =MV =V VT T呼吸頻率呼吸頻率 足月新生兒一般為足月新生兒一般為200200300ml/kg300ml/kg 新生兒呼吸生理指標(biāo)新生兒呼吸生理指標(biāo)死

5、腔死腔(dead space,V(dead space,VD D) )和肺泡通氣量和肺泡通氣量 新生兒解剖新生兒解剖V VD D ：1.5-2.5ml/kg1.5-2.5ml/kg 新生兒肺泡新生兒肺泡V VD D ：0-0.5ml/kg0-0.5ml/kg 生理生理V VD D = = 解剖解剖V VD D + + 肺泡肺泡V VD D 通常通常 2ml/kg2ml/kg 肺泡通氣量肺泡通氣量 = =（ V VT T - V- VD D）呼吸頻率呼吸頻率 深慢呼吸增加肺泡通氣量深慢呼吸增加肺泡通氣量 淺快呼吸減少肺泡通氣量淺快呼吸減少肺泡通氣量 新生兒機(jī)械通氣類型新生兒機(jī)械通氣類型 壓力控制

6、通氣壓力控制通氣 (Pressure Control Ventilation,PCV)(Pressure Control Ventilation,PCV) 容量控制通氣容量控制通氣 (Volume Control Ventilation,VCV)(Volume Control Ventilation,VCV) 壓力壓力- -調(diào)節(jié)容量調(diào)節(jié)容量- -控制通氣控制通氣 (Pressure-Regulated Volume-Controlled (Pressure-Regulated Volume-Controlled ventilation,PRVC) ventilation,PRVC)壓力控制通氣

7、壓力控制通氣 目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)壓力目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)壓力 可調(diào)定參數(shù)：可調(diào)定參數(shù)：PIPPIP、PEEPPEEP、TiTi、RRRR及及FiO2FiO2 非調(diào)定參數(shù)：非調(diào)定參數(shù)：FRFR 送氣停止：送氣停止：TiTi達(dá)到達(dá)到容量控制通氣容量控制通氣 目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)：達(dá)到預(yù)設(shè)VtVt 可調(diào)定參數(shù)：可調(diào)定參數(shù)：VtVt、PEEPPEEP、 FR FR 、RRRR、FiO2FiO2 非調(diào)定參數(shù)：非調(diào)定參數(shù)：TiTi 送氣停止：送氣停止：Vt Vt 達(dá)到達(dá)到壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 目標(biāo)：應(yīng)用最低壓力保證預(yù)定目標(biāo)：應(yīng)用最低壓力保證預(yù)定VtVt 可調(diào)定參數(shù)：可調(diào)定參數(shù)：VtVt、壓力限定、

8、壓力限定、PEEPPEEP、TiTi、RRRR及及FiO2FiO2 非調(diào)定參數(shù)：非調(diào)定參數(shù)：FRFR 送氣停止：送氣停止：TiTi達(dá)到達(dá)到常用機(jī)械通氣模式常用機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）輔助/控制通氣（A/C）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）新的機(jī)械通氣模式新的機(jī)械通氣模式壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)比例輔助通氣（PAV）適應(yīng)性支持通氣（ASV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來的智能通氣模式； 以壓力切換方式通氣，先以10cmH2O壓力

9、送氣以監(jiān)測(cè)和計(jì)算患兒胸肺順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容積關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到的預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力，自動(dòng)調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平（通常調(diào)至計(jì)算值的75%）。通過每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，最終使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 吸氣壓力水平可在PEEP值及預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下5cmH2O范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整，但每次調(diào)整幅度小于3cmH2O。 設(shè)計(jì)特點(diǎn)：通過自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣相的供氣流速來維持通氣壓力和容量的相對(duì)恒定，是目前呼吸機(jī)中較科學(xué)和較理想一種CV模式。 治療肺順應(yīng)性低和氣道阻力高的疾病特別有效，降低了機(jī)械通氣造成的肺損傷危險(xiǎn)性。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 S

10、iemens 300/300A：有微電腦控制的PRVCV或稱“調(diào)壓定容”功能； Drger Babylog 8000plus：稱為容量保證（VG）； GALILEO：稱為適應(yīng)性壓力通氣模式（APV）； VIP Bird Gold：稱為容量保障壓力支持（VAPS）。 比例輔助通氣比例輔助通氣 PAV：也稱肺機(jī)械減負(fù)或負(fù)性呼吸機(jī)阻抗，是加拿大學(xué)者Younes在1992年提出的一種同步部分支持通氣模式； 自主呼吸決定通氣的各個(gè)過程，呼吸機(jī)對(duì)自主呼吸壓力成比例地放大，起到減輕呼吸肌負(fù)荷的作用。 在這種輔助通氣方式下，潮氣量、吸氣和呼氣時(shí)間、氣流波型完全由病人控制。比例輔助通氣比例輔助通氣 PAV的目的

11、： 讓病人舒適地獲得由自己支配的呼吸形式和通氣水平 降低氣道壓力所需峰值 減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要 降低發(fā)生過度通氣的可能性，使自主呼吸得到保護(hù)和加強(qiáng) 還可減少胸腹運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)和胸壁變形比例輔助通氣比例輔助通氣 目前國(guó)內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機(jī)有PAV模式： Drger Evita-4的PPS（proportional pressure support）模式 用于兒科的僅見Stephanie呼吸機(jī)適應(yīng)性支持通氣適應(yīng)性支持通氣 ASV：近年新出現(xiàn)的通氣模式，計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制從上機(jī)到撤機(jī)全過程，只需輸入病人體重、MV百分比數(shù)和氣道壓報(bào)警上限等，呼吸機(jī)通過連續(xù)5次測(cè)定C、TC，根據(jù)Otis公式自動(dòng)計(jì)算最佳通氣方

12、式的VT和RR ，以SIMV（PC）PS 方式進(jìn)行通氣。 當(dāng)病人自主呼吸停止，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)入指令通氣，而當(dāng)病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)入支持通氣階段，以最低壓力，最佳RR通氣，理論上可自動(dòng)從指令通氣支持通氣脫機(jī)。此模式尚不能用于10公斤以下嬰幼兒。呼吸機(jī)參數(shù)及其調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及其調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP PIP是決定VT 的主要因素。 提高PIP可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，PaO2上升；可增加MV，進(jìn)而使PaCO2下降。 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP 為達(dá)到一定的為達(dá)到一定的PIPPIP

13、，需要適當(dāng)?shù)?，需要適當(dāng)?shù)腇RFR， 一般設(shè)定一般設(shè)定FRFR：5 56L/min6L/min；高壓通氣：；高壓通氣：8 810L/min10L/min FRFR過低，達(dá)不到過低，達(dá)不到PIPPIP的設(shè)定值，并影響壓力波形的設(shè)定值，并影響壓力波形 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIPnPCV時(shí)：PIP決定波的高度，Ti決定壓力平臺(tái)持續(xù)的時(shí)間，隨著Ti延長(zhǎng)：波形由正弦形方形矩形 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP 過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP PIPPIP設(shè)置水平高低取決于

14、設(shè)置水平高低取決于Raw Raw 和和Crs Crs 同一同一PIPPIP，VTVT因肺順性、氣道阻力而異因肺順性、氣道阻力而異 為保證適當(dāng)?shù)臑楸ＷC適當(dāng)?shù)腣TVT，PIPPIP的調(diào)節(jié)應(yīng)：的調(diào)節(jié)應(yīng)： 因人而異（胎齡、體重）因人而異（胎齡、體重） 因病而異（病種、病情、病期）因病而異（病種、病情、病期） 個(gè)別化、動(dòng)態(tài)化個(gè)別化、動(dòng)態(tài)化 并根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié)并根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié) 開放肺工具（開放肺工具（open lung tool)open lung tool)有助選擇有助選擇PIPPIP 以減少肺的壓力損傷以減少肺的壓力損傷呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP 正常情況下，Raw和Crs

15、良好：10-15cmH2O； 呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O； 重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O； 嚴(yán)重肺實(shí)變：25-35cmH2O； 極其嚴(yán)重肺實(shí)變：35cmH2O，可以結(jié)合高PEEP進(jìn)行肺復(fù)張式通氣法。 一般不宜30cmH2O，避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEPPEEP 機(jī)械通氣時(shí)PEEP與自主呼吸時(shí)的CPAP意義相同，目的是在呼氣末產(chǎn)生一定的正壓，以增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，改善V/Q比例。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEPPEEP 分類：2-3cmH2

16、O的PEEP稱為低PEEP； 4-7cmH2O為中PEEP； 8cmH2O為高PEEP。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEPPEEP呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEPPEEP 初調(diào)值： 無肺部病變者2-3cmH2O； 有肺不張型病變、功能殘氣量減少者為4-6cmH2O； 有阻塞性病變、功能殘氣量增加者為0-3cmH2O。呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEPPEEP 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RRRR 決定MV重要因素，增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時(shí)也有利于PaO2的提高。 一般分類： RR 40次/分：慢RR RR 40-60

17、次/分：中RR RR 60次/分：快RR。 無肺部病變者為20-25次/分；有肺部病變時(shí)，生理死腔增加或PaCO2超過70mmHg，RR可增至30-45次/分。 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RRRR呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FiOFiO2 2 呼吸器的FiO2為0.21-1.0。 FiO2調(diào)節(jié)原則：用最低FiO2，使PaO2維持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早產(chǎn)）。 毋須使用高FiO2來達(dá)到高PaO2，以避免氧中毒（如早產(chǎn)兒BPD和ROP）發(fā)生。 常用的FiO2初調(diào)值： 在無呼吸道病變者0.4 在有肺部病變時(shí)為0.4-0.8時(shí)間常數(shù)（時(shí)間常數(shù)（TC

18、TC） 時(shí)間常數(shù)（time constant，TC）：指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達(dá)到平衡的時(shí)間，或潮氣量的63%進(jìn)出肺泡所需時(shí)間 TC與肺順應(yīng)性和阻力有關(guān)(Kt=CLRaw) 一般經(jīng)3個(gè)TC的時(shí)間，95%的潮氣量能排出；經(jīng)5個(gè)TC，99的潮氣量能排出時(shí)間常數(shù)（時(shí)間常數(shù)（TCTC） TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常較長(zhǎng)。 計(jì)算公式： TC（sec）= CL（L/cmH2O）Rt（cmH2O/L.sec）時(shí)間常數(shù)（時(shí)間常數(shù)（TCTC） 正常足月兒： CL = 0.005L/cmH2O Rt = 30cmH2O/L.secTC = 0.005 3

19、0 = 0.15sec RDS： CL = 0.001L/cmH2O Rt = 30cmH2O/L.sec TC = 0.001 30 = 0.03sec MAS： CL = 0.003L/cmH2O Rt = 120cmH2O/L.sec TC = 0.003 120 = 0.36sec呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：T Ti i和和I:EI:E Ti一般設(shè)定在0.3-0.5秒，TE至少維持0.5-0.6秒或以上。 正常新生兒自主呼吸時(shí)，I:E為1:1.5- 2.0，肺不張型病變宜為1:1-1.2，阻塞型病變宜為1:1.2-1:1.5。 調(diào)節(jié)I:E時(shí)，應(yīng)注意是否超過最低Ti或最低TE

20、。適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（尤其反I:E時(shí)），可提高PaO2。 呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FRFR FR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR達(dá)到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并補(bǔ)充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。 病情嚴(yán)重時(shí)需較高PIP或較快RR，可通過較大的FR（8-10L/min）達(dá)到，此時(shí)形成方形壓力波形，利于肺泡擴(kuò)張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4-8L/min）。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié): :壓力波形壓力波形 波形由相關(guān)因素互相作用決定VCV時(shí)：多呈斜坡形 坡度隨FR、T

21、I而變化PCV時(shí)：FR決定壓力上升速度 TI決定平臺(tái)壓持續(xù)時(shí)間 調(diào)節(jié)吸氣壓上升時(shí)間（Trise）：5、10、20 調(diào)節(jié)吸氣末停頓（Tpause）：10、20、30 可改變波形，改善效果！呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié): :壓力波形壓力波形 許多呼吸機(jī)有波形旋鈕，可在PCV或VCV時(shí) 直接調(diào)節(jié)波形（斜坡形、正弦形、方形） 正弦形、斜坡形：峰壓持續(xù)時(shí)間短，MAP較低防治肺泡萎陷、改善通氣分布較差，不影響靜脈回流，氣漏少。 方形、矩形：優(yōu)缺點(diǎn)恰好相反呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP:MAP 是在一個(gè)呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)。 MAP增高，提示氧合功能增強(qiáng)。 提高M(jìn)AP的方法：

22、提高PIP 提高PEEP 延長(zhǎng)Ti 增加FR（加速吸氣壓上升時(shí)間）呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP:MAP 無肺部病變：MAP一般維持5cmH2O； 有肺部病變：MAP通常保持10-12cmH2O； MAP12cmH2O為高M(jìn)AP，多用于肺不張，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié): :潮氣量潮氣量 新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg 傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)，要求呼吸機(jī)潮氣量在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量的1.5-2倍。 其原因?yàn)椋汉粑鞴艿理槕?yīng)性的存在 管道死腔量的增加 肺保護(hù)性通氣：小潮氣量(58ml/kg)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)

23、: :SPONT(Auto)SPONT(Auto)和和SIMVSIMV時(shí)的其他參數(shù)時(shí)的其他參數(shù)n 觸發(fā)靈敏度（Strigger）：一般調(diào)至1cmH2O 過高：患兒呼吸費(fèi)力，作功增加 過低：易致誤觸發(fā)n 壓力支持（PSV）：補(bǔ)充自主吸氣壓的不足， 一般調(diào)至較PIP低24cmH2O即可n 容量支持（VSV）：補(bǔ)充自主呼吸潮氣量的不足，一般調(diào)至56ml/kg即可呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié): :卸載（卸載（UnloadingUnloading）或）或PAVPAVn通過微機(jī)測(cè)算患兒呼吸道的順應(yīng)性和阻力，減輕彈性和（或）阻力負(fù)荷，減少呼吸作功。n彈性（E）卸載旋鈕：04mbar/ml 阻力（R）卸載

24、旋鈕：0200mbar/L.S 實(shí)際上可視為對(duì)患兒吸氣努力的放大初調(diào)參數(shù)是否合適？初調(diào)參數(shù)是否合適？ 初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異 雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰 口唇、皮膚無發(fā)紺及SO290% 血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的重要指標(biāo) 肺力學(xué)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)不同疾病的初調(diào)參數(shù)：不同疾病的初調(diào)參數(shù)：RDSRDS 呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 快RR：60次/分 中等PEEP：4-5 低PIP：10-20 Ti：0.3-0.4sec 小VT：4-6ml/kg 血?dú)饽繕?biāo) pH：7.25-7.35 PaO2：50-70 PaCO2：45-55壓力單位：cmH2O氣體分壓?jiǎn)挝唬簃mHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：不同疾病的初調(diào)參數(shù)

25、：BPDBPD呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 低RR：20-40bpm 中等PEEP：5-6 低PIP：20-30 Ti：0.4-0.7sec VT ：5-8ml/kg 血?dú)饽繕?biāo) pH：7.25-7.30 PaO2：50-70 PaCO2：55+ 壓力單位：cmH2O氣體分壓?jiǎn)挝唬簃mHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：不同疾病的初調(diào)參數(shù)：MAS(MAS(無無PPHNPPHN） 呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 相對(duì)快頻率：40-60bpm（視PaCO2而定） 低-中PEEP：0-3 呼氣時(shí)間：0.5-0.7sec 如有氣體滯留：呼氣時(shí)間增至0.7-1sec，PEEP降至3-4 血?dú)饽繕?biāo) pH：7.3-7.4 PaO2：60-80 PaC

26、O2：40-50 壓力單位：cmH2O氣體分壓?jiǎn)挝唬簃mHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：不同疾病的初調(diào)參數(shù)：PPHNPPHN呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) 相對(duì)高RR：50-70bpm PIP：15-25 PEEP：3-4 Ti：0.3-0.4sec FiO2：80-100% 血?dú)饽繕?biāo) pH：7.4-7.6 PaO2：70-100 PaCO2：30-40 壓力單位：cmH2O氣體分壓?jiǎn)挝唬簃mHg不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù) RR：10-15bpm PIP：7-15 PEEP：3 FiO2：25% 血?dú)饽繕?biāo) pH：7.25-7.3 PaO2：50-70 PaCO2：50+ 壓

27、力單位：cmH2O氣體分壓?jiǎn)挝唬簃mHg呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié) 機(jī)械通氣原則：以盡可能低的FiO2和PIP維持血?dú)庠谶m當(dāng)范圍內(nèi)。 適當(dāng)?shù)难獨(dú)夥秶簆H 7.35-7.45，PaO260-80mmHg（足月兒），50-70mmHg（早產(chǎn)兒）， PaCO2 40-50mmHg。 一般應(yīng)用呼吸機(jī)后30min至1h首次測(cè)定血?dú)猓灾笇?dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)。以后q4h復(fù)查，病情好轉(zhuǎn)后可延長(zhǎng)至q6-8h。 新生兒新生兒PaOPaO2 2與低氧血癥與低氧血癥 正常新生兒PaO2： 10.6613.33kpa(80100mmHg) 低氧血癥： PaO210.66kpa(80mmHg)稱為低氧血癥 輕度：

28、8.010.53kpa(6079mmHg) 中度：5.337.86kpa(4059mmHg) 重度：100mmHg可 降10； RR：每次可調(diào)2-10次/分； PIP：每次可調(diào)2-3cmH2O； PEEP：每次調(diào)1-2cmH2O； Ti或TE：每次調(diào)0.1-0.2秒。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的： 提高PaO2：動(dòng)脈氧合決定于MAP和FiO2 增加FiO2； 提高PIP； 增加RR； 提高PEEP； 延長(zhǎng)Ti及吸氣平臺(tái)。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的： 降低PaCO2：增加潮氣量或RR均可增加每分肺泡通氣量，促進(jìn)CO2排出 提高PIP； 增加RR； 降低PEE

29、P。機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)與管理機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)與管理機(jī)械通氣時(shí)肺力學(xué)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)肺力學(xué)監(jiān)測(cè) 三種波型 流速-時(shí)間曲線 壓力-時(shí)間曲線 容量-時(shí)間曲線 二個(gè)圖形 壓力-容量環(huán) 流速-容量環(huán) 肺力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義肺力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義 監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣的參數(shù)是否合適 動(dòng)態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài) 觀察患兒自主呼吸運(yùn)動(dòng)的程度 評(píng)價(jià)某些藥物的治療效果容量容量- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線ExpirationInspiratory Tidal Volume漏漏 氣氣123456SEC1.2-0.4VTLitersAA = exhalation that does not return to zero壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線Ins

30、pirationPaw (cm H2O)時(shí)間 (sec)ExpirationTIPIPTE患者觸發(fā)患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣Expiration容量通氣流速流速- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMInspirationExpiration流量與時(shí)間不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁low (L/min)Time (sec)NormalAbnormalPatients effort對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)BeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLo

31、ng TEHigher PEFRShorter TEAUTO-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM 吸氣時(shí)間 Short Normal Long適宜的吸氣時(shí)間500 cc450 ccLost VT123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0壓力壓力- -容量環(huán)容量環(huán)( (P-VP-V環(huán)環(huán)) ) Expiration02040602040-600.2LIT

32、ERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise肺順應(yīng)性變化與P-V P-V 環(huán)Preset PIPVT levels肺順應(yīng)性IncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation肺過度擴(kuò)張肺過度擴(kuò)張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA = inspiratory pressureB = upper inflection pointC = lower inflection pointVT肺過度擴(kuò)張Volume (ml) VT變化很小Paw rise

33、sNormalAbnormal氣漏Volume (ml)Air Leak呼吸功（WOB）A: Resistive Work B: Elastic WorkPressure (cm H2O)Volume (ml)阻力（ Raw ）增加Higher PTACMV的壓力/容量環(huán)constant flow?Increased RexPCV的壓力/容量環(huán)?Crs, Raw, PEEPi by LSF壓力-容量環(huán)Ventilator work of breathingVentPatient WOBimp壓力-容量環(huán)Spontaneous, PSVPatient WOBimp機(jī)控和自控的壓力/容量環(huán)變化流量

34、流量- -容量環(huán)（容量環(huán)（F-VF-V環(huán)）環(huán)）PEFRFRCInspirationExpirationPIFRVTAir LeakInspirationExpirationVolume (ml)Air Leak in mLNormalAbnormalAir TrappingInspirationExpirationFlow (L/min)NormalAbnormal氣道阻力增加InspirationExpirationFlow (L/min)Decreased PEFRAbnormal“Scooped out” patternSIMV的流量 容量環(huán)機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)1.臨

35、床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測(cè)： 面色、膚色、自主呼吸、胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸音、肺部羅音、心臟雜音及節(jié)律及肝大、水腫等情況。 每2h記錄1次T、RR、BP及HR。維持BP、HR在正常范圍，必要時(shí)做ECG監(jiān)護(hù)。2.出入液體量監(jiān)測(cè)： 精確計(jì)算24h出入量并測(cè)體重。機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)3.床邊胸片：上機(jī)前后各攝胸片1張，如有病情變化，隨時(shí)攝片。4.血?dú)夥治觯?上機(jī)前后1/2-1h各查1次血?dú)?，以后每?-6h或8h監(jiān)測(cè)1次，有變化隨時(shí)測(cè)定。 可用經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)儀或經(jīng)皮脈搏/血氧飽和度儀進(jìn)行監(jiān)控，以減少抽血查血?dú)獾拇螖?shù)。機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣時(shí)患兒的監(jiān)護(hù)5.人工排痰： 定時(shí)更換體位和吸痰，一般每2-4h一次。 負(fù)壓不宜過大，早產(chǎn)兒100mmHg,足月兒150mmHg，以免導(dǎo)致氣道損傷和出血。 吸痰時(shí)還應(yīng)注意氣道濕化情況及痰液的量、性狀