神經(jīng)外科住陪試題病例分析

1、神經(jīng)外科病例分析題說明：本套試題包含“腦挫裂傷、硬膜外血腫、腦膜瘤、椎管內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦出血”6個病種的病例。問題分布為“診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則及疾病相關(guān)簡述題”。問題后標(biāo)記E（easy）表示難度稍低； H （hard）表示難度稍高。請酌情挑選問題考核。腦挫裂傷病例病史概要：李XX，男，36 歲。6 小時前騎自行車時被出租車迎面撞擊口患者頭部著地，俯臥于馬路，當(dāng)時昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。該患者被他人迅速送至醫(yī)院途中患者蘇醒，表現(xiàn)為煩躁不安、胡言亂語。發(fā)生抽搐一次，約3 分鐘后自行緩解。嘔吐數(shù)次，為咖啡色胃內(nèi)容物及胃液，并有大、小便失禁。后來，患者又陷人昏迷。未

2、行特殊處理。既往無外傷史及特殊疾病史。體格檢查：T 37.1 ，R 20次/分，P 110次/分，BP 96/7OmmHg 。淺昏迷，GCS評分7分。雙側(cè)瞳孔不等大，圓形；右側(cè)瞳孔直徑4.5mm，對光反射消失；左側(cè)瞳孔直徑2。0mm，對光反射存在。右額、顳部頭皮腫脹。右眼“熊貓眼”征，右外耳道可見有血性液體流出面部外形正常，皮膚多處擦傷，口、鼻腔無出血。頸強(qiáng)直。呼吸運(yùn)動平穩(wěn)，胸廓無畸形。胸廓擠壓征（一）。腹軟。四肢無畸形左側(cè)Babinski征（+）。頭顱CT平掃示 ：右額、顳部頭皮血腫；右額、顳部腦挫裂傷，硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位約1.5cm；蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱底骨折。1、 診斷及診斷依

3、據(jù) E 1 診斷：右額、顳部腦挫裂傷，右側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮血腫，顱底骨折，小腦幕切跡疝。2. 診斷依據(jù)：( l ）外傷病史，有中間清醒期。( 2 ）體格檢查：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，熊貓眼征，右外耳道出血，頸強(qiáng)，左側(cè)Babinski征（+）。輔助檢查：頭CT 示右額、顳部頭皮血腫；右額、顏部腦挫裂傷，硬膜下血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱底骨折。二、本例患者治療原則 E積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，抗休克、改善循環(huán)的同時立即行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。三、請簡述腦挫裂傷患者的治療 H（一）輕型腦挫裂傷病人，通過急性期觀察后，治療與彌漫性軸索損傷相同。（二）抗休克治療 如合并有休克的病人首先尋找原

4、因，積極抗休克治療。（三）重型腦挫裂傷病人，應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)病房。（四）對昏迷病人，應(yīng)注意維持呼吸道通暢。1、對來院病人呼吸困難者，立即行氣管插管連接人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。2、對呼吸道內(nèi)分泌物多，影響氣體交換，且估計(jì)昏迷時間較長者，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。（五）對伴有腦水腫的病人，應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，可酌情使用脫水藥物和激素治療。（六）對脫水治療顱內(nèi)壓仍在40-60mmHg時，因勢必導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血或誘發(fā)腦疝，可考慮行開顱去骨瓣減壓和/或腦損傷灶清除術(shù)。硬膜外血腫病例男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。體格檢查：BP

5、139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T 38,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinskis Sign陽性。一、診斷及診斷依據(jù) E (一)診斷 1.右額顳急性硬膜外血腫 (二)診斷依據(jù) 1. 有明確的外傷史 2. 有典型的中間清醒期 3. 頭部受力點(diǎn)處有線形骨折 4. 出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝 二、鑒別診斷 E1.急性硬

6、膜下血腫及顱內(nèi)血腫 同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT三、進(jìn)一步檢查 E1.頭顱CT平掃 四、治療原則 E1.急診行開顱血腫清除術(shù) 五、簡述硬膜外血腫手術(shù)治療的適應(yīng)證 H1. 有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫。2. CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫。3. 幕上血腫量30ml、顳區(qū)血腫量20ml、幕下血腫量10ml。4. 病人意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷。腦膜瘤病例病史摘要：患者王洲x ，女，45 歲。2 年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛，以右額顳部為甚，呈鈍痛，晨起可加重。有時伴惡心，無嘔吐，無肢體抽搐自行口服“索米痛片（去痛片）”有時可緩解。近半年來自覺頭痛加

7、重，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)眼球突出，伴同側(cè)視力逐漸下降。發(fā)病過程中，二便無異常，體重?zé)o明顯減輕。既往身體健康，無外傷史及手術(shù)史。主訴間斷頭痛2 年，加重伴右眼突出、視力下降半年。體格檢查 ：1 T 37.1 ，R 16次/分，P 70次/分，BP 126/7OmmHg 。神志清楚，自主體位。頭顱無明顯畸形，右側(cè)眼球突出，明顯高于左側(cè)，右眼視力0.2，左眼1.2，右眼鼻側(cè)視野偏盲。眼底檢查：右側(cè)視神經(jīng)乳頭蒼白，視神經(jīng)萎縮，左側(cè)視乳頭明顯水腫。心、肺、腹部及四肢檢查無明顯異常，感覺及運(yùn)動系統(tǒng)正常，病理反射未引出。輔助檢查 ( l ）血、尿常規(guī)、血生化及肝腎功能：均未見異常。( 2 ）胸部X 線片、心電圖：均正

8、常。( 3 ）頭顱CT平掃可見右側(cè)顱中窩有一等密度的類圓形占位，大小約4cmx4cm，周圍有部分環(huán)狀低密度區(qū)；前床突及蝶骨嵴骨質(zhì)可見增生改變。增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化，邊界清楚，病變基底位于蝶骨嵴，內(nèi)側(cè)達(dá)鞍旁和眶上裂相應(yīng)骨質(zhì)可見增生。頭顱MRI ：病灶位于右側(cè)顱中窩，T1加權(quán)為等信號，病灶與腦組織界面可見狹帶狀低信號周圍腦組織受壓。T2加權(quán)病灶為等信號，周邊為高信號的狹帶狀區(qū)。注射造影劑后病變明顯強(qiáng)化，病變內(nèi)側(cè)達(dá)鞍旁，并侵犯眶上裂。一、診斷及診斷依據(jù) E 1 診斷右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤2 診斷依據(jù)(1）癥狀；頭痛，以右額顳部為甚，右眼球突出伴視力下降；( 2）體檢；右眼球突出，視力0.2，右鼻側(cè)偏盲。眼底

9、檢查見右側(cè)視乳頭萎縮，左側(cè)視乳頭水腫；（3）頭顱CT 及MRI 提示為源于蝶骨嵴的腦外占位性病變。二、鑒別診斷 E本患者癥狀典型，診斷并不困難，但應(yīng)與此部位的膠質(zhì)瘤和神經(jīng)纖維瘤鑒別。（1）膠質(zhì)瘤：多為腦內(nèi)病變，CT 可表現(xiàn)為低密度病灶，MRI 信號多不均勻，常表現(xiàn)為Tl 低信號T2可為低或高信號，增強(qiáng)后多為不均勻強(qiáng)化。（2）神經(jīng)纖維瘤：CT 可為等到高密度，MRI多為長Tl 、長T2信號，增強(qiáng)后可有強(qiáng)化。三、本例患者治療原則 E1 治療原則手術(shù)為首選治療方法。2 治療方案完善術(shù)前檢查，可行數(shù)字減影（DSA）以明確腫瘤血供及與大血管的關(guān)系，對血供豐富者可行術(shù)前栓塞以減少術(shù)中出血。 H3.術(shù)中腫瘤

10、末完全切除者，術(shù)后可輔以放療或立體定向放射外科治療。腫瘤復(fù)發(fā)可考慮再次手術(shù)。H4.術(shù)式的合理選擇：根據(jù)腫瘤大小和位置可采用翼點(diǎn)入路、擴(kuò)大翼點(diǎn)入路以及額顳入路等。H四、簡述術(shù)后處理 H 手術(shù)后應(yīng)將病人心電監(jiān)護(hù)2448小時。 術(shù)后腦水腫嚴(yán)重者術(shù)后應(yīng)靜脈給予脫水藥和/或糖皮質(zhì)激素。 病人麻醉蘇醒后，立即進(jìn)行神經(jīng)功能評估，并作好記錄。如出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，須進(jìn)一步分析原因，疑為顱內(nèi)血腫形成者，需立即行CT檢查或直接送手術(shù)室開顱探查，清除血腫。 抗癲癇治療腫瘤累及運(yùn)動、感覺皮層時，或手術(shù)前病人有癲癇發(fā)作史，手術(shù)中和手術(shù)當(dāng)天，需靜脈應(yīng)用抗癇藥物，預(yù)防癲癇發(fā)作。手術(shù)后第1日病人可進(jìn)食后恢復(fù)手術(shù)前的（口服）抗癲

11、癇治療方案。手術(shù)后抗癲癇治療至少三個月，無癲癇發(fā)作者可逐漸減少藥量，直到停止用藥。手術(shù)前有癲癇病史的病人，抗癲癇治療時間應(yīng)適當(dāng)延長，一般建議12年。 預(yù)防下肢血栓和肺栓塞若病人術(shù)后有肢體運(yùn)動障礙或老年病人，短期內(nèi)不能下床，必要時應(yīng)給予藥物和彈力襪。 腦脊液漏 術(shù)后有腦脊液漏可能者，可取頭高位，腰椎穿刺持續(xù)引流23日；出現(xiàn)腦脊液漏時可持續(xù)57日，一般可自愈。若腦脊液漏仍不緩解，應(yīng)考慮二次手術(shù)修補(bǔ)漏口。椎管內(nèi)腫瘤病例病史概要：李XX，女，36 歲，農(nóng)民?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾皮膚麻木，范圍逐漸擴(kuò)大。1年前上升至雙側(cè)腹股溝，自覺雙下肢無力、僵硬，行走困難，有明顯的踩棉感，經(jīng)常摔倒。近半年來

12、腹部出現(xiàn)明顯的束帶感，雙下肢偶有不自主的抽動，繼而出現(xiàn)二便障礙。近期無發(fā)熱、咳嗽、心慌、胸悶等。既往體健，無外傷及手術(shù)史。主訴：雙下肢麻木無力2 年，加重伴行走困難1 年。體格檢查： T 36.8 ，R 21次/分，P 85次/分，BP 135/85mmHg 。神志清楚，腦神經(jīng)及雙上肢檢查未見異常。痙攣步態(tài)。臍平面以下痛、溫覺消失。雙下肢關(guān)節(jié)位置覺喪失。脊柱正常彎曲存在。雙上肢肌力5級，肌張力正常。雙下肢肌力左側(cè)3級，右側(cè)4級，肌張力增高。腹壁反射（一），雙膝腱反射左( ）、右（) ，髕陣攣?zhàn)螅ǎ?、右? Babinski征左側(cè)（）、右側(cè)（）。輔助檢查：腦脊液檢查：腰穿測腦脊液壓力20cmH2

13、O ，壓頸后壓力升高及還原均緩慢。常規(guī)檢查：蛋白（），糖（一）。生化：蛋白1.8 gL，葡萄糖2 .56 mmolL，氯化物12lmmol /L。X 線平片：見T11椎體后密度增高影，相應(yīng)部位椎弓根變窄，椎弓根間距增寬。CT ：T11椎體水平椎管內(nèi)有一稍高密度占位性病變，位于脊髓后方，脊髓明顯受壓。MRI ：提示T10T11髓外硬膜下占位Tl和T2加權(quán)像與脊髓相仿呈等信號，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化。病變形狀規(guī)則、邊界清，大小約2cmX1.5cm，位于脊髓背側(cè)，脊髓明顯受壓移位。一、診斷及診斷依據(jù) E 1 診斷T10T11節(jié)段髓外硬膜下腫瘤（脊膜瘤）2 診斷依據(jù)( l）病史：病史較長，以肢體麻木為首發(fā)

14、癥狀，自下向上發(fā)展，隨后出現(xiàn)肢體無力。( 2）體檢；臍以下平面痛、溫覺及深感覺障礙，雙下肢肌力減退，病理反射陽性。( 3）輔助檢查：腰穿測壓顯示蛛網(wǎng)膜腔梗阻，蛋白含量增高；X線平片、CT及MRI均提示T10-T11節(jié)段椎管內(nèi)占位。二、鑒別診斷 E（1）脊髓蛛網(wǎng)膜炎：病程較長，病前多有感染、發(fā)熱或外傷等病史。病情可有起伏，癥狀可緩解?；颊叽蠖加休^廣泛的根性疼痛，但多不嚴(yán)重，運(yùn)動障礙較感覺障礙嚴(yán)重，深感覺障礙往往比淺感覺障礙明顯，感覺平面多不恒定，且不對稱。自主神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)一般較晚。腦脊液檢查細(xì)菌數(shù)輕度升高，蛋白多增高，X線平片正常，借此可和脊髓腫瘤相區(qū)別。（2）脊椎結(jié)核：常伴有其他部位結(jié)核或

15、既往有肺結(jié)核病史。多有脊柱后突畸形。X線平片可見脊柱破壞、椎間隙變窄或消失，有的脊柱旁出現(xiàn)冷膿腫陰影。( 3 ）橫貫性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可有發(fā)熱等先驅(qū)癥狀。發(fā)病后幾天內(nèi)可迅速出現(xiàn)截癱。腦脊液細(xì)胞數(shù)增多。腰椎穿刺壓頸試驗(yàn)的結(jié)果多無梗阻的表現(xiàn)，故和脊髓腫瘤容易區(qū)別。（4）硬脊膜外膿腫。起病多急促或亞急性，多有化膿感染的病史。疼痛為突發(fā)性、持續(xù)性劇疼?？捎邪l(fā)熱、血象白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率（血沉）增快等。病變部位棘突有明顯的壓疼。病痛發(fā)展迅速，短時間內(nèi)可出現(xiàn)脊髓休克。慢性硬脊膜外膿腫和脊髓腫瘤不易區(qū)別。腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白均增加。如果膿腫位于腰段，腰椎穿刺可能有膿液流出。病變常

16、在椎管內(nèi)擴(kuò)展，累及的節(jié)段較長。（5）椎間盤突出：脊髓型頸椎病伴椎間盤突出，或不典型慢性腰椎間盤突出脊髓受壓者，其病情發(fā)展和脊髓腫瘤相似。早期出現(xiàn)根性痛。逐漸出現(xiàn)脊髓受壓癥狀。其與脊髓腫瘤鑒別如下：椎間盤突出多有脊椎外傷的病史；多發(fā)生在頸、腰椎；牽引治療癥狀可緩解；腦脊液檢查蛋白多正?；蜉p度增加；x線平片可見有椎體間隙變窄。三、治療原則 E髓外硬膜下腫瘤首選手術(shù)治療。四、請簡述椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)分期 H1刺激期（神經(jīng)根痛期） 在疾病早期可出現(xiàn)神經(jīng)根性刺激癥狀，性質(zhì)多為電灼、針刺、刀割或牽拉感、咳嗽、噴嚏和用力大便均可使椎管內(nèi)壓力增加而誘發(fā)疼痛或使其加劇，夜間痛和平臥痛是椎管內(nèi)腫瘤較為特殊癥狀，

17、病人常被迫表現(xiàn)為“坐睡”。2脊髓部分受壓期 典型體征為Brown-Sequard氏綜合征。表現(xiàn)為受壓平面同側(cè)以下肢體運(yùn)動障礙、受壓對側(cè)和感覺障礙。髓內(nèi)腫瘤感覺障礙平面是從上向下發(fā)展，髓外腫瘤則由下向上發(fā)展。3脊髓完全受壓期 表現(xiàn)為壓迫平面以下運(yùn)動、感覺、括約肌功能完全喪失，而且為不可逆性。蛛網(wǎng)膜下腔出血病例病史概要：趙XX，女，41歲，農(nóng)民?；颊?小時前與家人爭吵后突發(fā)劇烈頭痛，意識模糊，嘔吐2 次，為胃內(nèi)容物。無明顯心慌、胸悶，無肢體抽搐。急診在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“20%甘露醇”250ml靜脈滴注，并行頭顱CT檢查，提示為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），遂轉(zhuǎn)來我院。起病后大、小便失禁，既往體健，無高血壓

18、病史，無外傷及手術(shù)史。主訴：突發(fā)頭痛伴嘔吐、意識障礙6小時。體格檢查 ：T 37.2 ，R 26次/分，P 88 次/分，BP 150/90 mmHg。神志模糊，嗜睡狀態(tài)。雙瞳孔正大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。腦神經(jīng)（一）。心、肺及腹部檢查未見明顯異常。頸強(qiáng)陽性，Kernig征及Brudzinski征均為陽性。四肢肌力稍差，肌張力正常，雙膝健反射左（）、右（ ) ，雙下肢病理征（一）。輔助檢查( 1 ) CT ：可見雙側(cè)外側(cè)裂池有條形及斑片樣高密度影，以前縱裂池為主，中線結(jié)構(gòu)居中，腦實(shí)質(zhì)正常，腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)大。( 2 ) DSA ：前交通動脈處可見一囊狀突起，大小約10mmX12m

19、m X15mm 。一、診斷及診斷依據(jù) E 1.診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血前交通動脈瘤2.診斷依據(jù)（1）病史：急性起病，以頭痛、意識障礙為首發(fā)癥狀。（2）體格檢查：嗜睡狀態(tài)，頸強(qiáng)陽性，Kernig征及Brudzinski征均為陽性。四肢肌力稍差，雙膝健反射左（ ) ，右（）。（3）輔助檢查： CT 提示蛛網(wǎng)膜下腔出血； DSA示前交通動脈瘤。二、鑒別診斷 E（1）腦血管畸形： 一般患者年齡較輕。 發(fā)病前常有輕度頭痛、癲癇等表現(xiàn)。 CT ?？梢娔X內(nèi)血腫。 DSA可見供血動脈、畸形血管團(tuán)和引流靜脈等。（2）高血壓腦出血： 年齡多在40歲以上，有高血壓病史。 突然發(fā)病，意識障礙較重，以偏癱、失語為特征性

20、表現(xiàn)。 CT 多提示出血部位在基底節(jié)區(qū)。（3）煙霧?。?發(fā)病高峰年齡在10 歲以下及20 -40歲。 兒童常表現(xiàn)為腦缺血性癥狀；成人多為腦出血癥狀，但意識障礙相對較輕。 腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網(wǎng)如煙霧狀，容易鑒別。三、治療原則 E1.顱內(nèi)動脈瘤的治療關(guān)鍵是病因治療，即針對顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)或血管內(nèi)栓塞的病因治療，治病必求其本；2.SAH及其并發(fā)癥的對癥治療。 四、試述顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療的時機(jī) H顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)依據(jù)手術(shù)時間可分為：“早期手術(shù)”（SAH后696小時內(nèi)）和“晚期手術(shù)”（SAH后1014日以上）。在SAH后的410日（血管痙攣期）手術(shù)效果較差。腦出血病例病史概要：李XX，男，

21、62 歲。3小時前與他人發(fā)生口角時突然倒地伴嘔吐，20分鐘后發(fā)生意識障礙，同時發(fā)生語言困難和左側(cè)肢體癱瘓。既往有高血壓病史15 年，未曾規(guī)律使用藥物治療。主訴：突發(fā)意識障礙伴左側(cè)肢體癱瘓20分鐘。體格檢查：T 37.6 ，R 20 次/分, P 72 次/分，BP 150 /110mmHg。淺昏迷，表情淡漠，體型稍肥胖。心界向左下擴(kuò)大，無雜音，雙肺和腹部無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查；雙瞳等大，直徑4mm，眼底示動脈硬化，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)病理征陽性。輔助檢查 ( l ）頭顱CT ：右側(cè)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊外側(cè)）有量約50ml的顱內(nèi)血腫，中線結(jié)構(gòu)向左移位。( 2 ）血常規(guī)：WBC 13.2 X 10x9L 。( 3 ）尿常規(guī)：輕度蛋白尿。一、診斷及診斷依據(jù) E1. 診斷腦出血（內(nèi)囊外側(cè)型）右側(cè)高血壓病 1級 極高危組2診斷依據(jù)（1）病史：老年男性患者，既往有高血壓病史。（2）體格檢查：BP 150 /110mmHg。淺昏迷，表情淡摸，體型稍肥胖。心界向左下擴(kuò)大，無雜音，雙肺和腹部無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查雙瞳等大，直徑4.0 mm ，眼底顯示動脈硬化，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)病理征陽性。（3）輔助檢查；頭顱CT 發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊外側(cè)）有一量約50ml的顱內(nèi)血腫，中線結(jié)構(gòu)向左移位；血常規(guī)：WBC 13.2 X 10x9L；尿常規(guī)：輕度蛋白尿。二、本例患者治療原則 E積極術(shù)前準(zhǔn)備，