《英國肝硬化病人靜脈曲張出血治療指南》解讀()

1、英國肝硬化病人靜脈曲張出血治療指南解讀（最全版）摘要食管及胃靜脈曲張出血是肝硬化病情進(jìn)展過程中最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥 之一，隨舂相關(guān)醫(yī)療技術(shù)及藥物的應(yīng)用，出血病人的病死率顯著下降。 但是，如何規(guī)范、科學(xué)的對出血病人實(shí)施個(gè)性化綜合治療，以最大程度 地改善病人預(yù)后，成為一項(xiàng)重要的循證醫(yī)學(xué)研究課題。2000年英國胃腸 病學(xué)會(huì)根據(jù)當(dāng)時(shí)已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)文章及臨床研究結(jié)果制定了英 國肝硬化病人靜脈曲張出血治療指南，具有重要的臨床治療指導(dǎo)意義 并得到了廣泛的應(yīng)用,2015年英國胃腸病學(xué)會(huì)結(jié)合近年 來的基礎(chǔ)及臨床 研究結(jié)果，更新了指南中的部分內(nèi)容。關(guān)鍵詞肝硬化；靜脈曲張出血；治療指南食管及胃靜脈曲張出血是肝硬化

2、病情進(jìn)展過程中最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥 之一，其在肝硬化病人病程進(jìn)展過程中發(fā)生率約為20%50% 1-2,而首 次出血后的病死率高達(dá)20% 3。雖然近年來許多新的手術(shù)方法及內(nèi)鏡 下治療技術(shù)已經(jīng)廣泛的開展，病人的病死率也在逐漸下降，但是如何科 學(xué)合理的制定個(gè)體化治療方案，改善病人的預(yù)后及生存質(zhì)量成為臨床醫(yī) 生應(yīng)深入研究的課題。2000 年英國胃腸病學(xué)會(huì)（British Society of Gastroenterology , BSG ） 根據(jù)當(dāng)時(shí)已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)文章及臨床研究結(jié)果，發(fā)表了英國肝 硬化病人靜脈曲張出血治療指南（以下稱舊版指南），并廣泛應(yīng)用于 臨床實(shí)踐。在此基礎(chǔ)上,BSG結(jié)合2010年

3、發(fā)表的BavenoV共識(shí)聲明、北 意大利內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（NIEC） 2012年版急性上消化道出血指南（CG141 ） 以及在 Pubmed. Medline、Web of Knowledge 和 Cochrane atabase 等數(shù) 據(jù)庫中檢索201 3年10月至201 5年2月期間刊發(fā)的相關(guān)臨床研究及系 統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)，對舊版指南進(jìn)行了修訂，于2015年5年在Gut上發(fā)表了新 版指南。編寫指南的團(tuán)隊(duì)包括胃腸病專家、肝病專家和介入放射科專家 以及護(hù)理工作者及病人代表。新版指南中證據(jù)的質(zhì)量及推薦級(jí)別首次采用AGREEH工具進(jìn)行評估。 根據(jù)2009年牛津循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford entre For Ev

4、idence Based Medicine）發(fā)布的證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度建立指南的推薦等級(jí)（表1 ） 4。表1 2009年牛沌循訐醫(yī)學(xué)中心針和分級(jí)耳推斥強(qiáng)度部分）尋級(jí)治疔、預(yù)防用囚期傷研究預(yù)旨研究la何質(zhì)性隨機(jī)對熙實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)lh盯信區(qū)間小的單個(gè)隨機(jī)燈黑試551<! 觀察結(jié)果為全或無”（業(yè)于某評治療實(shí)施之前.病人怖比率為100% 陽實(shí)施以病咚城人可仔濟(jì)或者實(shí)施前箱人鋰址門的發(fā)生，而按曼治療后無牝廣：發(fā)生）2a同質(zhì)件隊(duì)列研究的系貌評價(jià)2b饑個(gè)隊(duì)列研究（包恬低質(zhì)顯的對照試爍如隨歷豐V80% >2c結(jié)對件研究：生恣學(xué)研究3a何質(zhì)性轉(zhuǎn)例對照研究的系統(tǒng)評價(jià)3b單個(gè)病例對照創(chuàng)究4系列衍例睨察（以

5、及低質(zhì)員的次列研究和將例對黛研究）問質(zhì)性起始隊(duì)列研究的系統(tǒng)譚價(jià)：住不【可人AT中益證（:DR（軸床決諺短母卜進(jìn)行他后泮估戒診斷分類的計(jì)只或評分系統(tǒng)） 隨訪率的單個(gè)始隊(duì)列研究：在中獨(dú)隊(duì)列中翰還的CDB觀察結(jié)果為“全或無”的陶例系列研究Mhfifl:回軼竹佩列妍究或?qū)φ战M未治療的隨機(jī)對照試鞍的同質(zhì)性系筑評價(jià)回賴性隊(duì)列研丸或隨機(jī)對照汛戰(zhàn)中未治療的對艇糾儲(chǔ)人的追蹤結(jié)果結(jié)廚性研究系列病樹規(guī)察（以及低質(zhì)鈦的前afr性隊(duì)列研究）缺乏嚴(yán)格評價(jià)的專家總見或廉丁牛理、實(shí)的證比按乏嚴(yán)格評價(jià)的專家盤呢-或電干宅理、實(shí)舫簾研龍的證據(jù)。A級(jí)：一致的1級(jí)研究B級(jí)：一致的2級(jí)、3級(jí)研究或1級(jí)研究的推論C級(jí)：4級(jí)研究或2級(jí)&#

6、39; 3級(jí)研究的推論D級(jí)：5級(jí)證據(jù)或難以處理的不確定的、無結(jié)論的各級(jí)研究須指出的是，新舊兩版指南均不適用于以下幾種情況：（1 ）潛在的 肝臟疾病的管理。（2 ）兒童靜脈曲張出血的管理。（3）其他病因?qū)е?的靜脈曲張出血的管理。由于新舊兩版指南均是從靜脈曲張出血的一級(jí) 預(yù)防、靜脈曲張急性出血的治療' 靜脈曲張出血后預(yù)防再次發(fā)生出血的 二級(jí)預(yù)防以及胃靜脈曲張4個(gè)方面進(jìn)行的防治推薦，本文也 將從新舊兩 版指南定義更新及上述4個(gè)方面更新入手，對之進(jìn)行解讀。7定義的更新1.1 靜脈曲張出血指南中靜脈曲張出血定義采用2010年Baveno V共識(shí)提出的定 義 5,即內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管或胃靜脈曲張出

7、血；或胃內(nèi)有積血伴有食管內(nèi) 有較大的曲張靜脈，但未發(fā)現(xiàn)其他可見的出血原因。若病人入院后24h 之內(nèi)輸血量二2單位，伴有收縮壓V 100 mmHg （ 1 mmHg - 0.1 33 kPa）或者體位改變導(dǎo)致血壓變化20 mmHg和（或）零點(diǎn)時(shí)刻心率 100次/min （零點(diǎn)時(shí)刻指的是病人送至首家醫(yī)院并收入治療的時(shí)間）， 則此次出血發(fā)作的臨床意義較大。1.2 急性出血的時(shí)間窗及靜脈曲張?jiān)俪鲅P(guān)于急性出血時(shí)間窗的概念，新版指南較舊版指南有了明顯的變化。新版指南將急性出血過程定義為從零點(diǎn)時(shí)刻到120 h這段時(shí)間。而 舊版指南定義時(shí)間為零點(diǎn)時(shí)刻到48 h這段時(shí)間。新版指南將任何發(fā)生 在120 h之后，

8、由于門靜脈高壓而發(fā)生的出血都視為靜脈曲張?jiān)?出血。具有臨床意義再出血的定義為在以下情況時(shí)再次出現(xiàn)黑便或嘔血：（1 ）住院治療。（2 ）需要輸血。（3 ）血紅蛋白下降30g/L。（4） 6 周內(nèi)死亡。1.3未能控制的活動(dòng)性出HIII舊版指南將未能控制的活動(dòng)性出血?jiǎng)澐譃榭刂瞥鲅? h以內(nèi)和>6 h兩種情況討論，新版指南未進(jìn)行這種劃分，而是將未能控制的活 動(dòng)出血定義為病人死亡或出現(xiàn)如下的情況：（1 ）經(jīng)藥物或內(nèi)鏡治療 后，嘔出鮮血或鼻胃管負(fù)壓吸引出>100 mL鮮血，持續(xù)時(shí)間n 2h。（2 ）發(fā)展為失血性休克。（3）未予以輸血情況下，24 h內(nèi)血紅蛋白 降低30g/L （紅細(xì)胞容積降

9、低9%）。時(shí)間窗須進(jìn)一步確定。1.4 早期死亡首次出血后6周內(nèi)死亡。1.5 靜脈曲張發(fā)展及出血的危險(xiǎn)因素大量證據(jù)表明，靜脈曲張程度隨時(shí)間進(jìn)展而加重。舊版指南中認(rèn)為，持續(xù)的肝損傷（如乙醇性肝硬化進(jìn)展）和門體靜脈分流的程度是影響靜 脈曲張發(fā)展的兩個(gè)因素，新版指南在舊版指南的兩個(gè)影響因素基礎(chǔ)上，提出了胃鏡下的表現(xiàn)以及門靜脈壓力水平兩個(gè)新影響因素。相關(guān)文獻(xiàn)表 明，乙醇性肝硬化、肝功能Child-Pugh分級(jí)B或C級(jí)以及內(nèi)鏡下的紅色 征及肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient z HVPG )基線10 mmHg或隨訪發(fā)現(xiàn)HVPG升高"0%均預(yù)示著靜脈曲

10、張進(jìn)展6-7 。關(guān)于肝硬化病人首次靜脈曲張出血的危險(xiǎn)因素，新版指南并未予以 更新，仍為以下4點(diǎn)：(1 )靜脈曲張壓力。(2 )靜脈曲張大小。(3)曲張靜脈壁的張力。(4 )肝病的嚴(yán)重程度。相關(guān)研究認(rèn)為HVPG >10 mmHg是食管靜脈曲張進(jìn)展的重要依 據(jù) 7,且大部分學(xué)者贊同曲張靜脈出血的閾值為HVPG >12mmHg,但 門靜脈高壓的嚴(yán)重程度與靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)并不是線性關(guān)系8-9。內(nèi) 鏡檢查是目前評估靜脈曲張程度最好檢查方法(圖1 )o由于目前對靜脈 曲張程度并沒有明確定義，所以不同中心的診斷可能會(huì)存在差異。曲張 靜脈壁張力取決于靜脈的半徑，內(nèi)鏡下觀察到紅色征是預(yù)測靜脈曲張出

11、血的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它反映了與靜脈壁厚度減少和微血管擴(kuò)張有關(guān)的靜 脈壁結(jié)構(gòu)及張力的改變。目前內(nèi)鏡超聲及測壓法用于評估曲張靜脈的張 力正在逐步開展10 Oalift食管靜脈曲張。文寸充氣膨脹時(shí)可使曲張靜脈垠陷bU級(jí)負(fù)管靜脈曲張,曲張程度位干I級(jí)和冊 級(jí)之間cm哌負(fù)菅靜脈曲張。 曲張程度嚴(yán)甌導(dǎo)致阻懸食管圖1食*8靜脈HU張內(nèi)鏡檢杏圖片不同中心報(bào)道的首次上消化道靜脈曲張出血而導(dǎo)致的病死率差異較 大，其主要原因之一是由于所納入病人的肝病嚴(yán)重程度不一。首次出血 后病人病死率與病人肝病嚴(yán)重程度直接相關(guān),Child-Pugh評分（表2 ）或 MELD評分是目前評估肝病嚴(yán)重程度常用的參考指標(biāo)。表 2 Child

12、-Pugh 評分類別1分2分3分肝性腦病0i/n腹脫積液無少量r中呈大量膽紅素（“nol兒）<3434-51>51白蛋白（“1）>352&35<28國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1.313-1.5>1.5注:肝功能Child-Pugh A級(jí)W6分級(jí)77分,C級(jí)10分2靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防由于上消化道靜脈曲張出血的病死率較高，因此使制定合理的監(jiān)測 方法和預(yù)防出血方案非常重要。而在眾多的檢查方法中，內(nèi)鏡檢查無疑 是最方便可靠的檢查手段。新版指南建議肝硬化病人進(jìn)行的內(nèi)鏡監(jiān)測方 案未有較大改動(dòng)（圖2）。舊版指南中推薦m級(jí)靜脈曲張的病人（推薦 級(jí)別An ）以及肝

13、功能Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)或C級(jí)的口級(jí)靜脈曲張的 病人行一級(jí)預(yù)防，新版指南將一級(jí)預(yù)防的范圍其擴(kuò)大為I級(jí)靜脈曲張伴 有紅色征或nm級(jí)靜脈曲張病人（A級(jí)，1a），而 對病人肝功能狀態(tài)不 再做限定。圖2新版指南中肝硬化的初級(jí)預(yù)防及靜脈曲張監(jiān)測方案在一級(jí)預(yù)防中，由于非心臟特異性的P受體阻滯劑（NSBB ）可以降 低門靜脈壓、減少奇靜脈血流和曲張靜脈壓。因此，指南推薦口服NSBB 作為一線治療方法（A級(jí)，1a）。在舊版指南中，昔蔡洛爾作為惟一一 種NSBB類藥物被指南所推薦。隨著新的臨床試驗(yàn)及系統(tǒng)評價(jià)的開展, 更多的NSBB類藥物被推薦使用，新版指南指出納多洛爾和卡維地洛可 作為昔蔡洛爾的替代藥

14、物（A級(jí)，1b）。有學(xué)者在血流動(dòng)力學(xué)研究中發(fā) 現(xiàn)卡維地洛在降低門靜脈壓方面比普蔡洛爾更強(qiáng)11-12。然而考慮到 NSBB的副反應(yīng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，指南建議當(dāng)病人發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、 腎功能異常或低血壓時(shí)停藥（B級(jí)，2b）,在這種情況下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（VBL）被新版指南以A級(jí)，2級(jí)證據(jù)所推薦。一項(xiàng)大型的Meta分析表 明，兩種治療方法在總體病死率以及出血相關(guān)病死率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義13,可見NSBB和VBL在靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防中作為兩項(xiàng) 首選的一線治療方案。但是對于兩種治療方法均不耐受的病人，新版指 南并未予以制定詳細(xì)的治療方條O舊版指南曾推薦對于NSBB及VBL均不耐受病人，可使用單硝酸

15、異 山梨酯（ISMN）進(jìn)行治療，但是隨著相關(guān)臨床研究的開展14,發(fā)現(xiàn) ISMN的治療效果并不明顯，因此新版指南并不建議單獨(dú)使用ISMN或?qū)?ISMN與其他藥物聯(lián)用（A級(jí)，1b）。而且考慮到結(jié)頸靜脈肝內(nèi)門體分 流術(shù)（TIPSS ）和分流術(shù)可以導(dǎo)致更高的肝性腦病發(fā)病率15以及硬 化劑治療導(dǎo)致的消化道狹窄等醫(yī)源性并發(fā)癥16-17,新版指南不建議在 靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防中使用TIPSS、分流術(shù)（A級(jí),1a）和硬化劑治 療（A級(jí)，2 ）。也有研究表明，質(zhì)子泵抑制劑可能會(huì)增加自發(fā)性細(xì)菌性 腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及肝硬化病人的病死率：18-20 o因此，新版指南 建議僅在病人合并消化性潰瘍且無絕對禁忌證時(shí)應(yīng)用

16、質(zhì)子泵抑制劑（B 級(jí)，1b）。B靜脈曲張急性出血的治療大部分研究表明首次靜脈曲張出血后的6周病死率高達(dá)20珂3 。因此，靜脈曲張出血的首診單位能夠開展VBL ,氣囊壓迫止血等應(yīng)對 出 血急救措施顯得尤為重要（D級(jí),5）。急性靜脈曲張出血最重要 的步驟 就是依據(jù)ABC法進(jìn)行的初始復(fù)蘇以及保護(hù)氣道防止誤吸，盡早行內(nèi)鏡檢 查可以準(zhǔn)確診斷出血位置并決定治療方案。與此同時(shí)，應(yīng)將病人安置在 重癥監(jiān)護(hù)病房、積極檢測生命體征并行全面檢查。需要注意的是，肝性 腦病、乙醇或毒品中毒以及乙醇戒斷癥狀（乙醇性肝硬 化病人）均可以 引起病人出現(xiàn)精神癥狀，而對于引起精神癥狀的病因鑒別對后期的治療 方案的制定非常重要。對于

17、出血后的復(fù)蘇,應(yīng)首先保證靜脈通路的建立，首選使用血漿擴(kuò)容 劑進(jìn)行液體復(fù)蘇，維持收縮壓在100 mmHg。須注意，過量輸血 或輸血 不足均會(huì)造成病人損傷。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，建議行限制性輸 ，維持其血紅蛋白濃度70-80 g/L （ B級(jí)，1b）, 一項(xiàng)單中心隨 機(jī)對照試驗(yàn)研究表明限制性輸血能夠提高對門靜脈出血的控制（11%vs. 22% , P = 0.05 ） z并且降低HVPG 21 o關(guān)于血小板和血漿的輸注 時(shí)機(jī)，目前并無高級(jí)別的證據(jù)。對于病情不穩(wěn)定的嚴(yán)重急性上消化道出血病人，復(fù)蘇后應(yīng)立即行內(nèi) 鏡治療（A級(jí)，5），其他上消化道出血病人應(yīng)在入院后24 h之內(nèi)行內(nèi)鏡 治療（A級(jí)，2b）

18、。最佳的治療時(shí)機(jī)為充分的液體復(fù)蘇以及藥物治療之 后,VBL仍是內(nèi)鏡治療的首選方法（A級(jí)1a）。-項(xiàng)Meta分析顯示22, VBL能夠減少再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR二0.47,95% CI 0.29-0.78 ），降低病 死率（OR二0.67,95% CI 0.46-0.98 ）并能夠 降低食管狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) （OR=0.10,95% CI 0.03-0.29 ） 0因此，新版指南中刪除了舊版中硬化 劑治療方案，改由VBL所代替。其他內(nèi)鏡下治療方法如內(nèi)鏡下組織黏合 劑注射以及止血粉局部噴灑也未被新版指南推薦。對于懷疑或確診為靜脈曲張出血的病人,推薦立即使用抗生素（A級(jí),1a）、血管收縮劑（特利加壓素）

19、或生長抑素（A級(jí)，1a）。 一項(xiàng)Meta分析顯示，應(yīng)用覆蓋革蘭陰性細(xì)菌的抗生素能夠提高靜脈曲 張破裂出血病人的存活率（RR 0.79,95% CI 0.63-0.98 ） 23 。舊 版指南中推薦病人口服哇諾酮類藥物；而新版指南中認(rèn)為，第三代頭抱 菌素類抗生素與口服諾氟沙星相比能夠更加有效的減少革蘭陰性細(xì)菌敗 血癥的發(fā)生24 o特立加壓素是血管加壓素的合成類似物，能夠緩慢 轉(zhuǎn)變成血管加壓素,用藥后能夠迅速引起系統(tǒng)性血管收縮反應(yīng),并伴有門 靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變。有Meta研究顯示，特利加壓素能夠有助于控 制出血（RR二0.66 , 95% CI 0.55-0.93 ）,并且提高 病人的存活率 （

20、RR=0.66,95% 01 0.49-0.88 ） f而傳統(tǒng)的血管加壓 素并不能降低病人 病死率25 o如果急救單位沒有特利加壓素和生長抑素，建議應(yīng)用奧 曲肽（A級(jí),1a）。質(zhì)子泵抑制劑的使用原則與一級(jí)預(yù)防的治療方案相同 （B 級(jí)，1b）。在經(jīng)過以上治療方法取得滿意的止血效果后，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，對 肝功能Child-Pugh B級(jí)伴有活動(dòng)性出血的肝硬化病人，或者肝功能Child- PughC級(jí)' Child-Pugh評分V 14的肝硬化病人，在病程 早期行帶有涂 層材料（聚四氟乙烯,PTFE）的TIPSS治療（B級(jí)，1b）。如果出血難以控制，需要插入三腔兩囊管進(jìn)行止血直至進(jìn)一步內(nèi)鏡

21、 治療。TIPSS或手術(shù)治療需要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和醫(yī)生的專業(yè)水平而決 定（B 級(jí)，1b）。4靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防對于靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防，由于VBL與硬化劑治療相比有更低 的再出血發(fā)生率、病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率，舊版指南推薦首選內(nèi)鏡下 VBL,但是近年來的許多循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論并未統(tǒng)一，大部分研究認(rèn)為 VBL聯(lián)合NSBB相比單獨(dú)的VBL能夠降低再出血發(fā)生率，但是在聯(lián)合治 療組是否能降低病死率方面大家卻各持己見26-29 o新版指南推薦 NSBB聯(lián)合VBL作為靜脈曲張二級(jí)預(yù)防的推薦療法（A級(jí)，1a）。根據(jù) 病人的意愿以及臨床判斷，單獨(dú)使用NSBB或VBL治療可作為備選方案 （B 級(jí),1a）

22、o對于VBL的治療間隔問題，一直是臨床專家爭論的問題，舊版指南 建議每個(gè)曲張靜脈每周套扎1次，直至靜脈曲張消失（推薦級(jí)別：BH ）。 然而一項(xiàng)最近的隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了 70例病人在行初次VBL止血治療 1個(gè)月后或者2周后再次行VBL治療的效果，發(fā)現(xiàn)間 隔1個(gè)月組的病人 VBL 術(shù)后潰瘍更少（11% vs. 57% , P<0.001 ）30 o新版指南將治療間隔推薦為24周進(jìn)行1次VBL治療直至靜 脈曲張完全根除（B級(jí)，1b）。并在術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月行內(nèi)鏡檢查，如 果出現(xiàn)復(fù)發(fā)的靜脈曲張，應(yīng)再次行VBL治療，直到靜脈曲張完全根除（B 級(jí)，1b）。對于聯(lián)合VBL與NSBB治療后仍發(fā)生再出血的

23、病人（或者由于病人 對聯(lián)合治療不耐受或存在禁忌證而行單一 VBL或NSBB治療失?。?基 于病人的意愿，可行帶有PTFE涂層的TIPSS治療。對于分流手術(shù)治療，沒有高級(jí)別證據(jù)表明其療效優(yōu)于上述治療方法,因此，有待于可以開展相關(guān)手術(shù)的中心進(jìn)行更多的高質(zhì)量RCT實(shí)驗(yàn)進(jìn)行 論證。5胃靜脈曲張的治療胃靜脈曲張可以根據(jù)曲張靜脈在胃內(nèi)的位置以及其與食管靜脈曲張 的關(guān)系進(jìn)行分類，不同的分類對應(yīng)著不同的治療方法。常用的Sarin分類 法將其分為胃食管靜脈曲張(GOV，這種類型與食管靜脈曲張相關(guān))和 單獨(dú)胃靜脈曲張(IGV,獨(dú)立于食管靜脈曲張發(fā)生)。GOV和IGV又各自 細(xì)分為兩種亞型31 。1型GOV與食管靜

24、脈曲張連續(xù)，并且從胃食管 交界處向下沿著胃小彎延伸25 cm。2型GOV延伸超越胃食管交界并 到達(dá)胃底。1型IGV指發(fā)生在胃底的靜 脈曲張，2型IGV指發(fā)生在胃其 他任何部位的靜脈曲張，包括胃體，胃腔和胃竇。肝硬化病人最常見的 靜脈曲張類型為GOV 1型。IGV型 出血病人比GOV型出血病人有舂更 高的出血死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)胃靜脈曲張發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)根據(jù)其類型制定治療方案，對于GOV1 型一般被認(rèn)為是食管靜脈曲張的延續(xù)，其出血后的治療方案同食管靜脈 曲張出血(B級(jí)，2b)。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較內(nèi)鏡下曲張 靜脈組織黏合 劑注射術(shù)與VBL治療胃靜脈曲張出血的療效。發(fā)現(xiàn)組織黏合劑注射術(shù)組 止血率更高(87% VS45% ),再出血發(fā)生率更低(31 % VS54% )并且病死率 更低(29% vs 48% ) 32 o Mishra 等的一項(xiàng) 包含 67 例 GOV2 或 IGV1 型 胃靜脈曲張出血病人的隨機(jī)研究比較了內(nèi)鏡下曲張靜脈組織黏合劑注射 術(shù)與P受體阻滯劑在預(yù)防再出血中的治療效果33,在平均隨訪的26個(gè) 月中，內(nèi)鏡下曲張靜脈組織黏合劑注射術(shù)組病人靜脈曲張?jiān)俪鲅l(fā)生率 （15% vs. 5