【基層常見疾病診療指南】2019室性心動過速基層診療指南(實踐版)

1、【基層常見疾病診療指南】2019室性心動過速基層診療指南（實踐 版）一、定義與分類（-） 非持續(xù)性室性心動過速（NSVT ） NSVT是指心電圖上連 續(xù) 出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，頻率一般100-200次/min ,在30 s內(nèi)自行終止1,2 o（二） 持續(xù)性單形性室性心動過速（SMVT ）是指同一心電圖導(dǎo) 聯(lián)中QRS波形態(tài)一致，發(fā)作持續(xù)時間30 s,或雖然30 s,但伴 血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速3。分為結(jié)構(gòu)性心臟病的單形 室性心動過速和不伴有結(jié)構(gòu)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速（IVT ） o（三）多形性室性心動過速多形性室性心動過速指的是QRS波形 態(tài)可以清楚識別但連續(xù)發(fā)生變化，頻率1

2、00次/min的室性心律 失 常。多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形性室 性 心動過速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?。發(fā)生在QT間期延長患 者 的多形性室性心動過速，QRS波常圍繞心電圖等電位線扭轉(zhuǎn)，被稱 為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（TdP）。TdP常與藥物和電解質(zhì)紊亂 所致的延遲復(fù)極密切相關(guān)，因此，發(fā)生TdP時應(yīng)積極尋找并糾正相 關(guān)誘因4 o（四） 心室顫動/無脈性室性心動過速心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。（五）室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴是 指24 h內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動n3次，并需緊急治療的臨 床癥候群床。二、病因和誘因（一）

3、心血管疾病1.NSVT :肥厚型心肌病NSVT的發(fā)生率約20%30%，肥厚型心肌病合并NSVT的患者，每年猝死率為8%10% 6 o擴張型心肌病患者無癥狀性NSVT發(fā)生率40%70% ,猝死的風(fēng)險也較高7。主動脈瓣狹窄和嚴(yán)重二尖瓣反 流患者，NSVT的發(fā)生率為25% 8 o在心力衰竭患者，約 30%80%有NSVT 9 o心肌梗死48 h后至第1個月,NSVT發(fā)生率約為5%10%,且NSVT的發(fā)生與新發(fā)和陳舊性心肌梗死患者 死 亡率明顯增加有關(guān)10 O2 . SMVT :可發(fā)生于無結(jié)構(gòu)性心臟病和結(jié)構(gòu)性心臟病患者，基礎(chǔ) 心 臟疾病及相關(guān)臨床資料?？商崾揪邼撛诘陌l(fā)生機制及室性心動過速 起源部位。根

4、據(jù)室性心動過速的發(fā)生機制可分為自律性增高、觸發(fā) 活動及折返三大類。接近90%的SMVT發(fā)生于結(jié)構(gòu)性心臟病 患者， 如缺血性心臟病、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、先天性心 臟病和 瓣膜病等，以缺血性心臟病最為常見。長QT綜合征、短QT綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速、Brugada綜合征和早期復(fù)極 綜合征等遺傳性心律失常綜合征患者的心臟并無結(jié)構(gòu) 性變化，但常 發(fā)生多形性室性心動過速或心室顫動，病因往往與遺 傳基因的突變 相關(guān)。合并結(jié)構(gòu)性心臟病的多形性室性心動過速或心 室顫動最多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，其次為擴 張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、復(fù)雜先天性心臟病、瓣 膜病

5、和心肌炎-vF °（2） 藥物和毒物作用許多室性心動過速是由于藥物或毒物引起, 如洋地黃類、抗心律失常藥物（尤其是I類和ni類抗心律失常藥物， 如奎尼?。?、擬交感胺藥物、罌粟堿、三環(huán)類抗抑郁藥物等，均可誘 發(fā)室性心動過速。凡是可引起QT間期延長的藥物，均有致TdP的可 能。（3） 電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥 及酸中毒等常成為室性心動過速的誘因，即使無明顯器質(zhì)性心臟病的 患者也常常誘發(fā)室性心動過速，在有器質(zhì)性心臟病的患者更容易發(fā)生 室性心動過速。（4） 其他長QT綜合征、Brugada綜合征等，室性心動過速是常見癥狀，往往是心臟猝死的高危人群。多數(shù)特發(fā)性室性心

6、動過速 無明確器質(zhì)性心臟病可查。三、診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診(一珍斷標(biāo)準(zhǔn)典型室性心動過速根據(jù)發(fā)作時的心電圖或動態(tài)心電圖 結(jié)合其基礎(chǔ)心臟情況即可以診斷。1 癥狀：室性心動過速的臨床表現(xiàn)與室性心動過速發(fā)作時的心室 率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)有關(guān)。NSVT有時可無癥 狀,SMVT發(fā)作時常伴有血液動力學(xué)障礙或低血壓、心絞痛、阜厥 等。心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。2 心電圖表現(xiàn)11:見圖1。圖1 QT間期正常的多形性室性心動 過 速的心電圖表現(xiàn)(1)3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。(2)QRS波形態(tài)畸形，時限0.12s,ST-T波方向與QRS波主 波 方向相反。根據(jù)QRS波

7、形態(tài)分為單形或多形室性心動過速。(3 )心室率通常為100-250次/min。(4)部分患者可見心房獨立活動與QRS波無固定關(guān)系，形成房 室分 離。(5)心室奪獲與室性融合波：室性心動過速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動 可下傳至心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次 正常的QRS波。室性融合波的QRS形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，具意義為部分奪獲心室。心室奪獲和室性融合波的存在為診 斷室性心動過速提供重要依據(jù)。(6)心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波、ST段與T波。見圖2。圖2心室顫動的心電圖表現(xiàn)(7 )室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴：是指24 h內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室

8、顫動n3次。見圖3。圖3室性心動過速電風(fēng)暴的心電圖表現(xiàn)(二)鑒別診斷需要與寬QRS型室上性心動過速鑒別。鑒別診斷的原則3： 1 .首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接 電復(fù)律。2血液動力學(xué)穩(wěn)定者，詢問病史，查閱可及的既往病歷材料z 了解 既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬 QRS波心動過速，極可能為室性心動過速。3 通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離(圖4), 則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性 情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。圖4房室分離的心電圖 表現(xiàn)條件允許的情況下可使用以下方法進行鑒別診斷：1 特征性的心電圖表現(xiàn)進行快速

9、判斷12： ( 1 )是否存在房室分 離（圖4），房室分離診斷室性心動過速的特異性高達100%,但敏 感性差。（2 ）是否存在無人區(qū)電軸（圖5 ） 13：無人區(qū)電軸是指心室除 極 的額面電軸落在第3相限，即I和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為 負 向。無人區(qū)電軸診斷室性心動過速的特異性幾乎為100%,但該 標(biāo)準(zhǔn) 對右心室室性心動過速無效。圖5無人區(qū)電軸13（3 ）是否存在胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性12（圖6）:胸前導(dǎo)聯(lián) QRS波同向性是指心動過速發(fā)生時，12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1V6導(dǎo)聯(lián) 的QRS主波均直立或均為負向。圖6胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性12的心電圖表現(xiàn)2 可常參照aVR單導(dǎo)聯(lián)法、Brugada或Ver

10、eckei法等方法進行 分 析12,其中aVR單導(dǎo)聯(lián)法最為常用14。（三）基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診建議1 .血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過 速原則上應(yīng)該就地處理，包括電復(fù)律和藥物治療。2若處理有困難，在病情稍穩(wěn)定后，使用帶有搶救設(shè)備的救護車轉(zhuǎn) 院。3 .合并器質(zhì)性心臟病發(fā)作的持續(xù)性室性心動過速、多形、多源性室 性心動過速應(yīng)在進行基本處理后盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。4 .特發(fā)性室性心動過速可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院確定有無非藥物治療的可能性（如射頻消融術(shù)）。四、治療（-）治療原則3 1 .評估血液動力學(xué)情況，血液動力學(xué)不穩(wěn)定 的患者盡快終止室性心動過速。2 .消除誘發(fā)室性心動過速的誘因。3 積極針對原發(fā)病進行治療。4

11、 .預(yù)防室性心動過速再發(fā)。5 ,預(yù)防猝 死。（二）直流電復(fù)律血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)立即給予直流電復(fù) 律。1 .非同步電復(fù)律：適用于心室顫動/無脈室性心動過速的搶救和某些 無法同步的室性心動過速。2 .同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動 力學(xué)障礙及藥物治療無效的陣發(fā)性室性心動過速。（三） 抗心律失常藥物15,16 I類和HI類抗心律失常藥物都是 可采用的有效治療措施，但I類抗心律失常藥物對器質(zhì)性心臟病患者 負性肌力作用明顯，在預(yù)防室性心動過速復(fù)發(fā)和降低猝死方面作用 不明顯，有時甚至有害，因此應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。用于預(yù)防室性心動過 速 復(fù)發(fā)或長期給藥時，一般使用HI類抗心律失常藥

12、物如胺碘酮、索 他 洛爾與p受體阻滯劑聯(lián)用。1l類藥物：利多卡因（lb類藥物），適用于血液動力學(xué)穩(wěn)定的室性 心動過速（不做首選，與缺血相關(guān)的室性心動過速可考慮使用）和心 室顫動/無脈室性心動過速（不做首選）。對血液動力學(xué)穩(wěn)定的室性心動過速，負荷量1.01.5mg/kg （一般 用50-100 mg） ,23 min內(nèi)靜脈推注，必要時間隔530 min可重 復(fù)。但最大量不超過3 mg/kg。負荷量后繼以1 4 mg/min靜脈滴注 維持。對心室顫動和無脈室性心動過速，用法為1 1.5mg/kg靜脈推 注。如果心室顫動/無脈室性心動過速持續(xù)，每隔510min后可再 用0.50-0.75 mg/kg

13、靜脈推注,直到最大量為3 mg/kg。2-II類藥物：艾司洛爾和美托洛爾，可用于多形性室性心動過速、 反復(fù)發(fā)作單形性室性心動過速。美托洛爾：首劑5 mg, 5 min緩慢靜脈推注。如需要，間隔51 5 min，可再給5 mg ,直到取得滿意的效果，總劑量不超過10-15 mg（0.2 mg/kg ）。艾司洛爾：負荷量0.5 mg/kg z1 min靜脈推注，繼以50 p g kg-1min- 1靜脈維持，療效不滿意，間隔4 min,可再給0.5 mg/kg f靜脈推注， 靜脈維持劑量可以50-100 pg kg-1 min-1的步距逐漸遞增，最大靜脈 維持劑量可至300 pg-kg-1-min

14、-k3DI類藥物：胺碘酮，適應(yīng)證為室性心律失常（血液動力學(xué)穩(wěn)定 的單形室性心動過速，不伴QT間期延長的多形性室性心動過速)。 用法：負荷量150 mg，稀釋后10 min注射，繼之以1 mg/min靜脈 泵入維持，若有必要間隔10-15 min可重復(fù)負荷量150 mg ,稀釋后 緩慢靜脈推注，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常情況酌情調(diào)整，24h最大 靜脈用量不2.2 g。若有口服胺碘酮指征，可于靜脈使用當(dāng)天開 始,起始劑量200 mg/次，3次d4.IV類藥物：維拉帕米，可以用于特發(fā)性室性心動過速。用法：2.5-5.0 mg稀釋后2 min緩慢靜脈推注。無效者每隔15-30 min后可再注射5-10

15、mg。累積劑量可用至20-30 mg。5.其他藥物：硫酸鎂，細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)運的輔助因子，可用于伴有QT間 期延長的多形性室性心動過速。用法:12g,稀釋后15-20 min靜脈 推注,0.5-1.0 g/h持續(xù)輸注。(四)不同類型室性心律失常的治療原則和建議1 非持續(xù)性室性心 動過速的治療建議3 ： ( 1 )無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性單形性室性 心動過速一般不是惡性心律失常的先兆，沒有預(yù)后意義，除注意糾 正可能存在的誘發(fā)因素外，一般不需特殊急診處理，癥狀明顯者可 口服P受體阻滯劑。(2)無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動過速，應(yīng)注意評 價是 否存在離子通道疾病(如TdP等)。(3 )發(fā)生于器質(zhì)

16、性心臟病患者的非持續(xù)室性心動過速很可能是惡性 室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。在此 基礎(chǔ)上p受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。上述治療措施效果不 佳且室性心動過速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室性心動過 速應(yīng)用抗心律失常藥，一般應(yīng)使用胺碘酮。2 有器質(zhì)性心臟病的SMVT的治療建議1,17 : ( 1 )治療基礎(chǔ) 心臟病、糾正誘發(fā)因素。(2)有血液動力學(xué)障礙者立即同步直流電 復(fù)律。(3)血液動力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動過速可首先使用抗心律 失常藥，也可電復(fù)律。(4 )抗心律失常藥物：首選胺碘酮。利多 卡因只在胺碘酮不適用或無效時,或合并心肌缺血時作為次選藥15 o3 無器質(zhì)性心

17、臟病的單形室性心動過速的治療建議3:大多數(shù)特 發(fā)室性心動過速血液動力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時間過長或有血液動 力學(xué)改變，則需要進行電轉(zhuǎn)復(fù)。起源于右心室流出道的特發(fā)性室性 心動過速可選用維拉帕米、昔羅帕酮、P受體阻滯劑或利多卡因； 左心室特發(fā)性室性心動過速，首選維拉帕米，也可使用昔羅帕酮。 終止后建議患者射頻消融治療。4 .多形性室性心動過速的診治原則1,17 ： ( 1 )血液動力學(xué)不穩(wěn) 定的多形室性心動過速應(yīng)按心室顫動處理。（2 ）血液動力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長， 分為QT間期延長的多形性室性心動過速（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速）、 QT間期正常的多形性室性心動過速和短QT間期

18、多形性室 性心動過速，給予相應(yīng)治療。見圖7/3/。注：室速室性心動過速；ICD埋痼式心 臟復(fù)律除顫器圖7多形性室性心動過速處理流程5 心室顫動/無脈性室性心動過速：見心臟驟?；鶎釉\療指南（2019 年）章節(jié)18。6 .室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴）糾正誘因、加強病因治療。（2 ）室性心動過速風(fēng)暴發(fā)作時若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律。（3）抗心律失常藥物：首選胺碘酮?？焖侔返馔摵煽山K止和預(yù) 防心律失常發(fā)作。但需注意胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù) 小時甚至數(shù)天?？剐穆墒СＫ幍幕A(chǔ)上聯(lián)合使用p受體阻滯劑（美 托洛爾、艾司洛爾）。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合治療，如胺碘酮

19、聯(lián)合利多卡因。在心律失?？?制后，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。對持續(xù) 單形室性心動過速，頻率180次/min且血液動力學(xué)相對 穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極,在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。若患者已安裝ICD z應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和 終止心律失 常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。（五舟管消融經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療對于部分室性心動過速效果明 顯，如特發(fā)性室性心動過速、束支折返性心動過速等，對于心肌梗 死后的室性心動過速，導(dǎo)管消融也有一定的近期療效。對于既往心 肌梗死和復(fù)發(fā)性癥狀性持續(xù)性室性心動過速患者或者表現(xiàn)為室性

20、心 動過速或心室顫動電風(fēng)暴的患者，若治療失敗或不能耐受胺碘酮（證據(jù)級別B-R ）或其他抗心律失常藥物（證據(jù)級別B-NR ），推 薦導(dǎo)管消融19 o（六）ICD植入2017年美國心臟協(xié)會（AHA） /美國心臟病學(xué)會 （ACC） /美國心律學(xué)會（HRS）室性心律失?；颊叩墓芾砗外李A(yù)防指南中強調(diào)，心臟驟停是心臟性猝死（SCD ）的常見原因JCD 是預(yù)防高?；颊甙l(fā)生心臟性猝死最重要的治療手段19 o建議結(jié)構(gòu)性心臟病患者，經(jīng)最佳藥物治療，預(yù)期生存時間>1年，左 心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ） <45%，有NSVT或電生理檢查能夠誘 發(fā)出 持續(xù)性室性心動過速/心室顫動、或因非可逆原因的室性心動 過速/ 心室顫動導(dǎo)致心臟驟停、或不明原因辜厥，推薦到?？漆t(yī)院進一步 評估有無ICD植入指征19 o五、疾病管理（一施訪與評估對于有器質(zhì)性心臟病合并室性心動過速發(fā)作后的患 者，應(yīng)對患者進行定期的評估，基本的評估內(nèi)容應(yīng)包括詢問基礎(chǔ) 疾 病治療情況，有無再發(fā)心悸等心律失常發(fā)作的癥狀，藥物治療情 況，是否規(guī)律堅持服用藥物以及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。建議患者每3個 月進行門