社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書(shū)

1、編號(hào)： _社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方： _乙方： _簽訂日期： _年_月_日第1頁(yè)共3頁(yè)甲方：乙方：（家庭成員代表或戶主姓名）聯(lián)系電話：手機(jī)座機(jī)健康檔案號(hào)：地址：家庭成員人數(shù)：成員姓名：甲、乙雙方共同確定團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生小組為乙方提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生姓名：手機(jī)：。小組成員：座機(jī)：手機(jī)：團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)手機(jī)：。甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂以下條款：一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費(fèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。1、為家庭成員建立健康檔案；個(gè)人健康狀況評(píng)估及制定個(gè)性的健康規(guī)劃；發(fā)放健康教育資料，開(kāi)展健康教育講座；2、高血壓、 2 型糖尿病患者提供主動(dòng)健康咨詢和規(guī)范的健康管理，

2、每年一次健康體檢，每年不少于4 次面對(duì)面的健康管理服務(wù)；3、 65 歲以上老年人每年提供1 次健康體檢；4、對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施系統(tǒng)健康管理；對(duì)0-6 歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種和健康保健服務(wù)；5、接受家庭成員電話咨詢、進(jìn)行健康、營(yíng)養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；6、幫助有需要者聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、甲方根據(jù)乙方家庭成員服務(wù)的特點(diǎn)提供選擇性個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。1、按需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)展門(mén)診預(yù)約服務(wù)，簽約居民首診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；第2頁(yè)共3頁(yè)2、對(duì)殘疾人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練；3、對(duì)空巢和行動(dòng)不便的有需求的老年人提供上門(mén)健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)；4、家庭成員進(jìn)行個(gè)性化中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，開(kāi)展個(gè)性化中醫(yī)養(yǎng)生保??；5、提供家庭健康心理咨詢和健康支持。三、乙方有特需約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，雙方可通過(guò)協(xié)商，明確有償服務(wù)的項(xiàng)目、時(shí)間、內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以補(bǔ)充協(xié)議的方式另行約定。四、乙方及其家庭成員自愿接受甲方提供的服務(wù)，將自己的身體健康狀況和變化及時(shí)告知，并保證溝通通暢，積極配合甲方的服務(wù)。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日生效，有效期1 年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提解約視為自動(dòng)續(xù)約。解約時(shí)間：。解約