急腹癥的鑒別診斷

1、急腹癥的鑒別診斷急腹癥是常見的一組以急發(fā)腹痛為主要表現(xiàn)的外科疾病，山于急腹癥起病急、 變化快、有時病情很復雜。早期確診及治療非常重要,若延誤可導致誤診、誤治，其 至危及病人生命。急腹癥可牽涉到內(nèi)、夕卜、婦、兒各科的許多疾病，他們之間雖有 區(qū)別，但有許多相似之處，鑒別不易，故必須做"過細”的調(diào)查研究，盡量掌握較多的 臨床資料進行綜合分析、比較才能得出正確的診斷。【定義】急腹癥有兩個含義:1、起病急。2、腹痛明顯。需手術治療的急腹癥稱外科急腹癥。然而,隨著現(xiàn)代醫(yī)學進步和我國中西醫(yī)結(jié) 合的發(fā)展，有時也有例外。急腹癥的每種疾病都具有其一定的病理變化、臨床癥 狀、體征和實驗室檢查等方面的特點，

2、是臨床診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。急腹癥 的早期，某些癥狀或體征尚未完全顯露，而且某些急腹癥早期的癥狀有相似之處，因 此，鑒別比較困難。診斷時應注意：1、詳細了解病史，尤其對診斷和鑒別診斷有意義的病史,避免主觀性。2、準確的體查,急腹癥隨病情發(fā)展,體征逐漸明顯，應密切觀察，反復檢查。3、綜合資料，全面分析。4、診斷時先考慮常見疾病，亦應注意其他少見病?！静∈贰吭敿毜牟∈穼备拱Y的診斷極為重要，必須力求全面、真實。1、發(fā)病悄況:包括病前誘因、起病緩急、癥狀主次、先后及演變過程。如：炎癥時腹痛山輕f重。臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、梗阻時腹痛由重f輕。外傷后腹痛，提示內(nèi)臟破裂、出血、 穿孔。飽餐后腹痛，提示可能為

3、胃、膽道、胰腺病變。運動后突然腹痛，可能預示器 官扭轉(zhuǎn)。先發(fā)燒后腹痛，常提示內(nèi)科病變。2、腹痛:【腹痛的病理】急性腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn),其病理變化多種多樣，病惜進展速度不一，同一 疾病可以表現(xiàn)為不同的腹痛，不同的疾病可表現(xiàn)為類似的腹痛醫(yī)學，引起腹痛的傳入 神經(jīng)包括：內(nèi)臟疼痛的感覺反應一交感神經(jīng)腹壁的疼痛反應一腹膜壁層的軀體神經(jīng)【腹痛的分型】A、內(nèi)臟痛:指內(nèi)臟炎癥、充血、空腔臟器擴張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉,膨脹引起的疼 痛，疼痛定位不明顯（胚胎學腹腔內(nèi)臟來自胚胎的原腸，胃十二指腸來自前腸，十二指 腸乂衍生肝、胰,疼痛表現(xiàn)在上腹部;小腸來自中腸，腹痛表現(xiàn)在臍周，大腸來自后腸, 疼痛表現(xiàn)在下腹部）。腹痛雖

4、有節(jié)段性區(qū)別，但疼痛往往表現(xiàn)在腹部中線，無局限體 征,不受體位變化影響。內(nèi)臟痛常伴惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神 經(jīng)興奮癥狀。B、牽涉痛：即放射痛，內(nèi)臟痛達一定程度后出現(xiàn)相應的表淺部位或較遠部位的 疼痛。橫膈部位受刺激時，可牽涉到肩部和肩背部痛，輸尿管結(jié)石疼痛可放射至會陰 或大腿內(nèi)側(cè)。C、璧層腹膜痛。脊髓神經(jīng)分布于腹膜璧層及腸系膜根部，神經(jīng)末梢位于腹膜 外蜂窩組織內(nèi)，內(nèi)臟疾病刺激或累及腹膜產(chǎn)生痛覺，對牽引、膨脹、酸堿、炎癥刺激 特別敬感，山于壁層腹膜受軀干神經(jīng)支配，其感覺敬銳，定位明確，疼痛劇烈,可隨體 位變動，咳嗽而疼痛加重,病人常處于被動體位，并有腹部肌肉緊張，壓痛、皮膚過 敬。

5、【腹痛性質(zhì)】腹痛是急腹癥共同的基本癥狀，各種疾病的腹痛性質(zhì)和特點常各不相同:持續(xù) 性疼痛(鈍痛或隱痛)：常提示腹腔臟器炎癥或腹腔出血。絞痛、呈陣發(fā)性發(fā)作:常為 空腔臟器梗阻、痙攣所致。刀割樣燒灼痛:提示消化液(胃酸)進入腹腔。鉆頂樣疼痛：多為蛔蟲 進入膽道刺激使Oddi括約肌痙攣?！靖雇闯潭取扛雇摧p、重程度不同,常與病變性質(zhì)一致。如梗阻、炎癥、缺血嚴重時腹痛劇 烈，酸堿液體對腹膜刺激性強，腹痛非常劇烈,常合并休克。有時雖疼痛劇烈,但病變 并不嚴重，如膽道蛔蟲癥。老年人因反應遲鈍、病變雖嚴重，有時疼痛常較輕。【腹痛部位】腹痛部位對急腹癥的定位有極其重要的意義。如病變性質(zhì)己基本肯定,再結(jié)合 部位一

6、般不難確定病變器官。【胃腸道癥狀】外科急腹癥除腹痛外常伴有不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐及大便悄況 的改變。這些排泄物的性質(zhì)，岀現(xiàn)的遲、早和數(shù)量對鑒別診斷常有幫助。(1) 惡心、嘔吐，因腹內(nèi)臟器炎癥，機械或麻痹性梗阻引起。嘔吐早而頻繁，多為胃內(nèi)容物f高位腸梗阻。嘔吐發(fā)生晚，有糞樣內(nèi)容物常提示低位腸梗阻，結(jié)腸梗阻嘔吐晚或不明顯。(2) 腸功能改變:便秘一腸麻痹或機械性腸梗阻。腹瀉一腸道炎癥。血便一腸套迭、腸絞窄、腸系膜血管栓塞、潰瘍性結(jié)腸炎。4、其它病史：包括既往史、腹部手術、外傷、炎癥史，月經(jīng)史，小便改變，飲食改變及呼吸系 統(tǒng)改變等。(1) 既往有消化性潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛應考慮胃

7、十二指腸潰瘍穿 孔。(2) 腹部手術、外傷，炎癥史應考慮粘連性腸梗阻。(3) 停經(jīng)后陰道流血者應考慮宮外孕；卵巢濾泡破裂多在兩次月經(jīng)中期即第一 次月經(jīng)后12-14 B內(nèi)；黃體破裂在月經(jīng)中期后即下次月經(jīng)囊前14日內(nèi)。(4) 尿頻、尿急、血尿、排尿困難應考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)石。(5) 有食不潔食物者應考慮痢疾或胃腸炎。(6) 發(fā)燒、咳嗽、吐痰并腹痛應考慮呼吸道疾病。(7) 心臟及血壓悄況。三、體查:包括一般悄況、腹部檢查及輔助檢查。1、一般悄況:T、P、BP、R病人的神志、姿態(tài)、表惜、面色及體表有無血跡、傷痕及鞏膜色澤等。(1) 面色蒼口、表惜淡漠、P細弱、BP下降，四肢濕冷，腹部有傷痕應考慮內(nèi)臟 破裂

8、、出血。(2) 腹膜炎病人常屈膝彎腰，靜臥不動，體溫升高,腹式呼吸運動減弱或消失。(3) 膽道蛔蟲患者絞痛時常輾轉(zhuǎn)不安，坐臥不宇，間歇期如正常人，有時可有輕 度黃疽。(4) 心肺檢查,心肺疾病可引起腹痛，急腹癥手術前必須了解心肺功能有無異 常。2、腹部檢查:腹部檢查應了解全腹惜況，檢查必須包括望、觸、叩、聽四個方 面。(1) 望診:檢查時，腹部應充分暴露。注意腹式呼吸存在否，有無腹脹及腹部是 否對稱，有無腸型及蠕動波。腹膜炎病人常腹部膨隆，腹式呼吸減退或消失;幽門梗 阻患者上腹部隆起，有時有明顯的從左向右的蠕動波，或有右向左逆蠕動波。(2) 觸診:須先觸診不痛處，再查疼痛區(qū)，手法要輕柔，山周邊

9、逐漸移向疼痛中心 部位觸插,必要時要反復檢查。注意腹部有無壓痛、肌緊張及反跳痛，其范用及程度; 有無包塊及活動度。如胃十二指腸穿孔，腹肌緊張，呈“板狀”強直，明顯壓痛，反跳 痛，以上腹部明顯。(3) 叩診:包括移動性濁音，肝濁音界等，以及有無局限性隆起及異常濁音。內(nèi) 臟破裂出血病人腹部可有移動性濁音。肝濁音界消失或縮小見于空腔臟器穿孔。(4) 聽診:有無氣過水音、腸鳴音亢進,減弱或消失。腸梗阻絞痛時，有高調(diào)其 至“金屬”樣“叮吟”腸鳴音，若腸梗阻持續(xù)時間較長或者發(fā)生腸壞死后，腸鳴音可 消失或減弱，并應注意有無血管雜音。(5) 肛門指檢:對急腹癥病人必須行肛門指檢。盆腔膿腫,直腸前壁或直腸膀胱

10、凹飽滿，可感到邊界不清的腫塊有壓痛及波動感。腹痛并腹股溝區(qū)包塊，常提示為嵌 頓性疝。腹部有臘腸形腫塊，肛門指檢盆腔壓痛性腫塊及有粘液血便者常提示為腸 套迭?！据o助檢查】(1) 實驗室檢查:一般應行血、尿、糞三大常規(guī)檢查及相應的生化檢查。感染 性急腹癥常有WBC及中性粒細胞升高。內(nèi)臟出血者HB、RBC逐漸下降。尿路結(jié)石小 便中有RBC。宮外孕時妊免試驗(+)急性胰腺炎血尿淀粉酶升高常500索氏單位或 256溫氏單位。膿血便、粘液便有助于腸炎、腸套迭的診斷。(2) X線檢查:對急腹癥診斷有較大幫助，能同時了解胸腹有無病變及膈肌活動 情況。空腔臟器穿孔膈下有游離氣體,但無氣體者不能排除穿孔。腸腔梗阻

11、腸道充氣 擴大,有氣液平面。尿路或膽道混合型結(jié)石平片常顯示結(jié)石陰影。腸套迭時欽灌腸有典型的杯口 狀充盈陰影。(3) 腹腔穿刺:腹部有移動性濁音,診斷困難時可行腹腔穿刺。內(nèi)出血者在下腹 部穿刺能獲血液。絞窄性病變腹腔能抽到血性液體，腹膜炎時有膿性液體。宮外孕時后穹窿穿刺 (+)。(4) B超檢查:為無損傷性檢查,經(jīng)濟、簡便、診斷率較高，能了解深部結(jié)構(gòu)有無氣體，液體、結(jié)石、腹部包塊。巧可酌情行CT、MRI等檢查。【鑒別分析】急腹癥的病情變化快、治療效果與診斷及時和準確與否密切相關。早期診斷 和及時治療可獲良好效果，延遲診斷則治療效果差，術后并發(fā)癥多，死亡率也高。對 急腹癥診斷要求明確兒點：(1)

12、有無急性腹膜炎(2) 能否刪除內(nèi)科疾患:大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性 胃腸炎、鉛中毒。(3) 應排除婦科疾患。(4) 有無急癥手術指征、可否暫時非手術治療及觀察。綜合上述病史及體格檢查進行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難 確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。1、鑒別是否確為外科急腹癥:有急性腹痛的病人并非都是外科急腹癥,外科急 腹癥的病變通常發(fā)生在腹內(nèi)臟器,腹部疼痛明顯，定位明確，常有明顯腹膜刺激征;而 非外科急腹癥腹痛泛散，位置不固定，定位不明確，腹膜刺激征不明顯。對具體病人有時還須區(qū)別對待：小孩因神經(jīng)系統(tǒng)和腹部肌肉發(fā)育尚不健全，較輕的局部病變往往可引起明顯的

13、全身反應，高熱、WBC t ,但腹部病變嚴重時腹膜刺激征也可能不明顯。老年人反應遲鈍，即使相當嚴重的腹內(nèi)病變，腹膜刺激征也不典型或輕微，甚至 WBC和體溫均不升高。2、鑒別病變的性質(zhì)：根據(jù)病變的性質(zhì)，炎癥、穿孔、出血、梗阻及扭轉(zhuǎn)絞窄等 病變。3、確定病變所在臟器：明確急腹癥病變性質(zhì)后，進一步了解判斷病變部位以得 出完整的診斷。一般腹痛起始部位即為病變所在部位。(1) 根據(jù)病變的性質(zhì)及陽性體征結(jié)合解剖部位確診。外傷后腹痛+腹穿陽性+右 上腹一肝破裂炎性腹痛+麥氏點壓痛反跳痛+右下腹一闌尾炎(2) 根據(jù)病變器官的某些特征結(jié)合癥狀和體征確診。血清淀粉酶500U+臨床表 現(xiàn)一胰腺炎黃疸+臨床癥狀和體征膽道疾