中國腦血管病一級預防指南設計

1、實用文檔中國腦血管病一級預防指南 2015摘要:2004-2005年完成的全國第3次死因回顧性抽樣調(diào)查報告顯示， 腦血管病已躍升至我國疾病死因 的首位。急性腦血管?。X卒中）是單病種致殘率最高的疾病，其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給 社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦。盡管近年來腦血管病的診療技術(shù)已有很大進展，并 較大程度地改善了患者的預后，但是由于絕大部分腦卒中患者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，因此，減少 腦血管病經(jīng)濟負擔的最佳途徑還是預防，特別應強調(diào)一級預防，即針對腦血管病的危險因素積極地進行早期干預預防，減少腦卒中的發(fā)生。2005年中國腦血管病防治指南已經(jīng)向全國推廣使用，其中包括腦血管

2、病的一級預防建議。2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組對該“指南”進行了全 面修訂，發(fā)布了中國腦卒中一級預防指南 2010»?；诮鼛啄陣鴥?nèi)外的研究進展和國外指南的更新， 2014年末，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組再次對“一級預防指南”進行了更新修訂，參考文 獻截至2014年12月。2004-2005年完成的全國第3次死因回顧性抽樣調(diào)查報告顯示，腦血管病已躍升至我國 疾病死因的首位。急性腦血管病（腦卒中）是單病種致殘率最高的疾病，其高發(fā)病率、高 死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦。盡管近年來腦血管 病的診療技術(shù)已有很大進展，并較大程度地改善了患

3、者的預后，但是由于絕大部分腦卒中 患者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，因此，減少腦血管病經(jīng)濟負擔的最佳途徑還是預防，特別 應強調(diào)一級預防，即針對腦血管病的危險因素積極地進行早期干預預防，減少腦卒中的發(fā) 生。2005年中國腦血管病防治指南已經(jīng)向全國推廣使用，其中包括腦血管病的一級預 防建議。2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組對該“指南”進行了全面修訂，發(fā) 布了中國腦卒中一級預防指南2010?；诮鼛啄陣鴥?nèi)外的研究進展和國外指南的更新，2014年末，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組再次對“一級預防指南”進行了更新修 訂，參考文獻截至 2014年12月。2015版指南撰寫組復習了大量國內(nèi)外相關文

4、獻，對腦血管病相關危險因素進行了背景 綜述并提出推薦意見， 經(jīng)國內(nèi)多位專家?guī)状斡懻摵蠖ǜ濉Ｍ扑]級別和證據(jù)級別的標準與中國急性缺血性腦卒中診治指南2014一致。相較2010版指南，本版指南增加了偏頭痛、遺傳因素和首次腦卒中風險的評估與預警3部分新的內(nèi)容，其他各種危險因素與2010版指南相同。高血壓研究證實，腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高關系密切，高血壓是腦卒中的主 要危險因素，血壓和腦卒中風險的關系是連續(xù)、分級、一致、獨立、可預測的，而且在病 因?qū)W上有顯著性；血壓越高，腦卒中風險越高。【推薦意見】（1）各級醫(yī)院需建立成年人首診測量血壓制度，各地應積極建立示范社區(qū)，及時篩查 新發(fā)高血壓患者并

5、給予治療和隨診；30歲以上者每年應至少測量血壓1次，高血壓患者應嚴格監(jiān)測血壓，規(guī)律藥物控制治療，及時調(diào)整用藥劑量（ I級推薦，A級證據(jù)）。積極推薦 家庭自測血壓以促進血壓控制（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）早期或輕度高血壓患者首先 采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓 患者除應改進飲食習慣和不良生活方式外，應進行持續(xù)、合理的藥物治療（ I級推薦，A級 證據(jù)）（3）降壓目標：普通高血壓患者應將血壓降至<140/90mmHg伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險分層及耐受性還可進一步降低（I級推薦，A級證據(jù)）。老年人（>65歲）收縮壓可根據(jù)具體情

6、況降至 <150mmHgI級推薦，A級證據(jù)）；但如能耐受，應進一步降低（I級推薦）。（4）正常血壓高值者（收縮壓 120139mmH或舒弓壓8089mmHg應促進 健康生活方式并每年篩查高血壓（I級推薦，A級證據(jù)）；如其伴有充血性心力衰竭、心肌 梗死、糖尿病或慢性腎病者，應給予抗高血壓藥物治療（ I級推薦，A級證據(jù)）。（5）若 能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應推薦以降低腦卒中風險。具體藥物選擇應基于患者特 點和藥物耐受性進行個體化治療（I級推薦，A級證據(jù)）。吸煙吸煙是缺血性腦卒中的一項強有力的危險因素，可使其風險增加近1倍，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的風險增加 24倍。【推薦意見】（1）吸煙者應戒

7、煙，動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括：心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）不吸煙者應避免被動吸煙（I級推薦，B級證據(jù)）。（3）繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對 主動與被動吸煙危險性的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規(guī)；在辦 公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少吸煙的危害（II級推薦，B級證據(jù)）。糖尿病糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，糖尿病可以將腦卒中的風險增加1倍以上，而大約20%勺糖尿病患者最終將死于腦卒中?！就扑]意見】（1）有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖（ I級推薦），必要時測

8、定糖化血紅蛋 白、糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗。（2）糖尿病患者應改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。23個月血糖控制仍不滿意者，應使用口服降糖藥或胰島素治療。（3）糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在140/90mmHg以下，可依據(jù)其危險分層及耐受性進一步降低（I級推薦，A級證據(jù)）。（4）糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎上，聯(lián)合他 汀類調(diào)脂藥可有效降低腦卒中的風險（I級推薦，A級證據(jù)）。不推薦他汀類藥物與貝特類 藥物聯(lián)合應用預防腦卒中（B級證據(jù)）。心房顫動國外研究顯示調(diào)整其他血管危險因素后，單獨心房顫動（ atrial fibrillation ）可以 增加腦卒中風險的 45倍?！就?/p>

9、薦意見】（1） 40歲以上的成年人應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應 積極找?？漆t(yī)師治療。 對于年齡65歲的患者，建議在初級醫(yī)療保健機構(gòu)通過脈搏評估聯(lián)合 常規(guī)心電圖檢查進行心房顫動篩查（II級推薦，B級證據(jù)）。（2）應根據(jù)心房顫動患者的 絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意愿以及當?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測， 決定進行何種抗栓治療（I級推薦）。（3）瓣膜性心房顫動患者，如CHA2DS2-VAS評分2且出血性并發(fā)癥風險較低的人群，建議長期口服華法林抗凝治療國際標準化比值（international normalized ratio , INR）目標值范圍在 23; I

10、 級推薦，A級證據(jù)。（4） 非瓣膜性心房顫動患者，CHA2DS2-VAS砰分多2分且出血性并發(fā)癥風險較低的患者，建議 口服抗凝治療（I級推薦）?？蛇x擇華法林（INR目標范圍2?3; A級證據(jù)）；在有條件的 情況下，也可選擇新型抗凝劑，如達比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B級證據(jù)）。（5）非瓣膜性心房顫動患者，CHA2DS2-VAS評分為1分且出血性并發(fā)癥風險較低的患者，可不選擇抗栓治療，也可選擇抗凝或阿司匹林治療（ III級推薦，C級證據(jù)）；對于CHA2DS2-VASC 評分為。分的非瓣膜性房顫患者，不需要抗血栓治療（ II級推薦，B級證據(jù)）。（6）對于不適合長期抗凝治療的心房顫動患者，在有條件的

11、醫(yī)療機構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)（III級推薦，B級證據(jù)）。其他心臟病除心房顫動外，其他類型的心臟病也可能增加腦卒中的危險。【推薦意見】 成年人應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病（I級推薦）。懷疑為心臟病的患者，應積極找?？漆t(yī) 師治療；可根據(jù)患者的總體情況及可能存在的其他危險因素制定具體的腦卒中預防方案。血脂異常血脂異常與缺血性腦卒中發(fā)生率之間存在明顯相關性?！就扑]意見】（2） 40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應每年進行血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期 （6個月）檢測血脂（I級推薦）。（2）血脂異?；颊咭罁?jù)其危險分層決定血脂的目標值。首 先應進行治療性生活方式改變，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治

12、療，藥 物選擇應根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定（I級推薦）。（3）血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至1.8mmol/L （70mg/dl ）以下或使LDL-C水平比基線時下降 30%-40% （I級推薦，A級證據(jù)）。（4）對于他汀類藥物無法耐受 的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物 降低腦卒中風險的作用尚未得到證實（III級推薦，C級證據(jù)）。（5）可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a） Lp （a）升高者，但其對預防缺

13、血性腦卒中的作用尚未得到 證實。因煙酸治療有增加肌病的風險，應謹慎使用（B級證據(jù)）。（6）可考慮貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性腦卒中預防的有效性尚未得到證實（III級推薦，C級證據(jù)）。無癥狀頸動脈狹窄【推薦意見】（1）建議無癥狀頸動脈狹窄患者每日服用阿司匹林和他汀類藥物，篩查其他可治療的 腦卒中風險因素，進行合理的治療并改變生活方式（ I級推薦，C級證據(jù)）。（2）腦卒中高危患者（狹窄70% ,在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期腦卒中和死亡發(fā)生率3%勺醫(yī)院）可以考慮行CEA（II級推薦，A級證據(jù)）。行CEA的患者，如無禁忌證，圍手術(shù)期與手術(shù)后均建 議服用阿司匹林（I級推薦，C級證據(jù)）。（3

14、）對慎重選擇的無癥狀頸動脈狹窄患者（狹 窄70%）,在有條件的醫(yī)院可以考慮行預防性CAS （III級推薦，B級證據(jù)），但CAS與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實。（4）對無癥狀頸動脈狹窄 50%勺患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進行超聲隨訪，評估疾病的進展（ II級推薦，C級證據(jù)）。飲食和營養(yǎng)觀察性研究顯示飲食中的一些營養(yǎng)素與腦卒中風險相關。【推薦意見】（1）每日飲食種類應多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和 低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中風險。推薦的食鹽攝 入

15、量6g/d ,鉀攝入量多4.7g/d （I級推薦，A級證據(jù)）。（3）強調(diào)增加水果、蔬菜和低脂 肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入：每日總脂肪攝入量應小于總熱量的30%飽和脂肪小于10%每日攝入新鮮蔬菜 400500g、水果100g、肉類50100g、魚蝦類50g;蛋類每周 34個；奶類每日250g;食油每日2025g;少吃糖類和甜食（I級推薦，A級證據(jù)）。缺乏身體活動身體活動可降低腦卒中風險，且不受性別或年齡的影響?！就扑]意見】（1）應選擇適合自己的體力活動來降低腦卒中風險（ I級推薦，B級證據(jù)）。中老年 人和高血壓患者進行體力活動前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮患者的運動限度， 個體化

16、制定運動方案。（2）健康成人每周應至少有 34次、每次至少持續(xù) 40min中等或中 等以上強度的有氧運動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等）（ I級推薦，B 級證據(jù)）。肥胖伴發(fā)高血壓、心臟病及糖尿病的腦卒中與超重或肥胖相關?！就扑]意見】（1）在超重和肥胖者中，推薦減輕體重，降低血壓，以減少腦卒中風險（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加身體活動等 措施減輕體重（I級推薦）。代謝綜合征代謝綜合征是由一組獨立疾病組成的疾病群，其定義或診斷標準尚未統(tǒng)一，目前常用 的診斷標準包括世界衛(wèi)生組織、美國國家膽固醇教育計劃、中華醫(yī)學會糖尿病分會和國際 糖

17、尿病聯(lián)盟等4個標準，這些標準在入選診斷條件的多少和診斷值的切點上仍存在差異?！就扑]意見】（1）代謝綜合征患者應從改變生活方式和藥物治療2個方面給予積極主動干預，針對代謝綜合征的各個獨立疾病進行管理（I級推薦）。（2）藥物治療應根據(jù)患者的具體情況， 針對不同危險因素，實施個體化治療（包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖及抗血小板治 療等）。飲酒大多數(shù)研究表明，酒精消耗和全部腦卒中及缺血性腦卒中風險呈一種“ J”形關系。也 就是說，輕、中度飲酒可能具有一定保護作用，而過量飲酒則會使腦卒中的風險升高?！就扑]意見】（1）飲酒者不提倡大量飲酒（I級推薦，A級證據(jù)）。不飲酒者不提倡用少量飲酒的 方法預防心腦血

18、管疾病。（2）飲酒者應適度，男性每日飲酒的酒精含量不應超過25g,女性減半（II級推薦，B級證據(jù)）。高同型半胱氨酸血癥大量研究結(jié)果均支持同型半胱氨酸血漿水平的升高與動脈粥樣硬化性疾病存在聯(lián)系， 可使包括腦卒中在內(nèi)的動脈粥樣硬化性血管病的危險性增加23倍?！就扑]意見】（1）普通人群（非妊娠、非哺乳期）應通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化谷類滿足每日推薦攝入葉酸（400g/d）、維生素B6 （1.7mg/d）和維生素B12（2.4 g/d）,可能有助于降低腦卒中的發(fā)生風險（ II級推薦，B級證據(jù)）。（2）高血壓 病伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，在治療高血壓的同時加用葉酸可能會減少首

19、次腦卒中 發(fā)生的風險（II級推薦，B級證據(jù)）?？诜茉兴幙诜茉兴帲╫ral contraceptive , OC與腦卒中（尤其是缺血性腦卒中）風險之間 的聯(lián)系目前仍然存在爭議。一般來講，0C對腦卒中風險的影響較小，但對于高齡或伴有吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥及先兆性偏頭痛等危險因素者，0C會使腦卒中的風險大幅增高。因此，上述女性應盡量避免使用0C,而在0C使用者中應積極治療腦卒中的危險因素。【推薦意見】（1）不推薦年齡35歲，有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往血栓栓塞病史等危 險因素的女性使用口服避孕藥（B級證據(jù)）。（2）對于那些使用口服避孕藥，并由此而導致腦卒中危險增加者，應更加

20、積極治療已有的腦卒中危險因素（ III級推薦，C級證據(jù)）。（3）推薦在使用激素類避孕藥之前進行血壓測量和管理（ I級推薦，B級證據(jù)）。絕經(jīng)后激素治療多數(shù)研究顯示絕經(jīng)后激素替代治療（hormone replacement treatment, HRT可增高腦卒中的發(fā)生風險?！就扑]意見】不推薦絕經(jīng)后激素替代 結(jié)合雌激素（conjugated equine estrogen , CEE ,聯(lián)合或 不聯(lián)合甲經(jīng)孕酮 （medroxyprogesterone , MPA 或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 （如雷洛昔芬、 他莫西芬或替勃龍）治療用于腦卒中一級預防（A級證據(jù)）。睡眠呼吸紊亂睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（ap

21、nea-hypopnea index , AHI）是診斷睡眠呼吸暫停的重要參數(shù)，AHI描述了在睡眠期間呼吸事件（呼吸暫停或氣流減少）發(fā)生的次數(shù)?！就扑]意見】（1）對有睡眠呼吸紊亂的高風險人群進行篩查，有條件時可行多導睡眠圖（polysomnography ）監(jiān)測睡眠呼吸紊亂（III級推薦，C級證據(jù)）。（2）對有嚴重睡眠呼吸暫停的患者可以進行持續(xù)氣道正壓通氣等治療（III級推薦，C級證據(jù)）。高凝狀態(tài)遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)稱為易栓癥，獲得性易栓癥稱為抗悔脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome）。大部分遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)與靜脈血栓形成有關，而與動脈源性缺血性腦卒中關系不

22、大?！就扑]意見】（1）通過基因篩查檢測遺傳性高凝狀態(tài)對首發(fā)腦卒中一級預防的有效性尚未得到證實（III級推薦，C級證據(jù)）。（2）對具有遺傳性和獲得性的無癥狀易栓癥患者采用特異療 法對腦卒中一級預防的有效性尚未得到證實（III級推薦，C級證據(jù)）；不建議對持續(xù)性抗磷脂抗體陽性的患者使用小劑量阿司匹林進行腦卒中一級預防（B級證據(jù)）。炎癥和感染炎癥不僅可以加劇腦卒中急性期的繼發(fā)性腦損傷，也可以阻礙腦卒中后的神經(jīng)功能恢 復炎癥具有致栓作用，它和心房顫動一樣，也是一個主要的腦卒中危險因素?！就扑]意見】對腦血管病高危人群可以考慮檢測炎性因子，如超敏C反應蛋白或脂蛋白相關磷脂酶A2,評價腦卒中的發(fā)生風險。但將炎性因子作為臨床常規(guī)檢查以預測人群腦卒中發(fā)生風險 的有效性尚未得到證實（II級推薦，B級證據(jù)）。偏頭痛有文獻報道，先兆性偏頭痛患者腦卒中特別是缺血性腦卒中的風險明顯增加，且女性 高于男性；有證據(jù)顯示吸煙、使用口服避孕藥可使年齡 <45歲的女性偏頭痛患者發(fā)生腦卒中 的風險進一步增加。【推薦意見】（1）對于有先兆的女性偏頭痛患者，應重視腦卒中的預防