手足口病流行病學個案調(diào)查表

1、1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.2.2.2.2.2.手足口病流行病學個案調(diào)查表病例編碼口口般情況1姓名 ，若為14歲以下兒童，父親姓名 ，母親姓名2性別男女口3年齡 （歲、月）口4職業(yè)幼托兒童散居兒童學生教師保育員及保姆口飲炊食品業(yè)商業(yè)服務(wù)醫(yī)務(wù)人員工人民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他 （注明）（18）不詳5文化程度學齡前兒童 文盲小學初中高中口大學及以上 不詳6現(xiàn)住址7戶口地8工作（學習）單位 9聯(lián)系電話：發(fā)病情況1發(fā)病日期年月_日_時2發(fā)病地點 3首診時間年月日時4首診單位 3 主要臨床表現(xiàn)3. 1發(fā)熱:有無

2、如有發(fā)熱3.1.1最高體溫C 口3. 2皮疹:有無如有皮疹3.2.1出疹日期年月日3.2.2皮疹種類：丘疹皰疹潰瘍結(jié)痂結(jié)疤其他口3.2.3皮疹性質(zhì)：癢感痛感其他3.2.4手部皮疹：有無3.2.5足部皮疹：有無3.2.6 口部皮疹：有無3.2.7臀部皮疹：有無3.2.8軀干皮疹：有無3.2.9四肢皮疹：有無3210其他部位皮疹：有無 如有，則具體部位 3.3 口腔潰瘍：有無3.4淋巴結(jié)腫大：有無如有，則具體部位3.5惡心：有無3.6嘔吐：有無3.7腹瀉：有無3.8并發(fā)癥:有無如有并發(fā)癥3.8.1病名，心肌炎腦膜炎 肺水腫 其他 4 .實驗室檢查4. 1血象：采血時間 年_月_日結(jié)果：白細胞 X1

3、09/l中性粒細胞= %淋巴細胞= %4. 2血清學：急性期采血時間 年_月 _日抗體滴度 急性期采血時間 年 _月 _日抗體滴度4. 3病原學：4. 3. 1標本名稱：咽分泌物皰疹液 糞便 其他 4. 3 . 2分離結(jié)果：陽性 陰性口如陽性，病原名稱5 .流行病學調(diào)查（病前 7天內(nèi)）5 . 1接觸史5.1.1病前一周內(nèi)有外出史：有無 不詳口如有，5.1.1.1該地是否有該病流行：有無不詳口5.1.2病前一周內(nèi)是否有外地訪客史：有無 不詳口如有，5.1.2.1訪客是否有相關(guān)癥狀：有無不詳口5.1.3與該病患者接觸史：有無 不詳口如有，5.1.3.1該病人姓名5.1.3.2與該病人關(guān)系5.1.3

4、.3 該病人發(fā)病日期 年月日 5.1.3.4與該病人接觸方式5 . 1 . 3.4. 1同吃有 無口5. 1 . 3.4 . 2同住有 無5. 1 . 3.4. 3同生活有 無口5. 1 . 3.4. 4同工作有無口5 . 1 . 3.4. 5同學習有無口5 . 1 . 3.4. 6同玩有無5 . 1 . 3.4. 7陪護有無口5 . 1 . 3.4. 6其他有 無 請注明 5 . 2飲食情況（病前7天內(nèi)）5 . 2 . 1吃生冷食品有無口5 . 2 . 2生冷食品名稱 購買地點5 . 2 . 3熟食冷吃有 無口5 . 2 . 4熟食品名稱 購買地點5 . 2 . 5在外就餐史 有 無5 . 2 . 6就餐地點排檔個體餐館賓館餐廳其他口6. 主要診治情況6 . 1病人隔離：是 否6 . 2如隔離，隔離地點：醫(yī)院 在家 其他 6 . 3如住院，住院時間： 年 月日；6 . 4如住院，醫(yī)院名稱6 . 5醫(yī)院級別：省級 市級 縣級 鄉(xiāng)級 其他口6 . 6使用的主要治療：