醫(yī)療質量管理目標考核標準及考核工作分工

1、項目醫(yī)療質量管理目標考核標準（非手術科室100分手術科室120分）基本要求1、科主任負責質量管理與持續(xù)改進 工作，建立科室質量管理小組及工 作制度，體現全面質量管理與持續(xù) 改進工作2、每月底召開科室質控小組會議， 內容要體現全面、全過程質量管理, 有記錄缺陷內容及扣分標準1、 缺科室質量管理小組及制度扣1分2、科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出 現無改進扣1分1、未按規(guī)定召開科室質控管理小組會議每缺一次扣2、 缺改進工作措施記錄每缺一次扣0.5分0.5分負責人質量管理25分103、規(guī)范、完整記錄科室各項工作記 錄本4、有“三基”培訓計劃 有“三基”培訓落實記錄 有“三基”操作考核

2、記錄5、臨床路徑管理：成立科室臨床路徑工作小組，制定 臨床路徑工作實施方案，選出適宜 的病種，按要求完成入徑病歷數， 每季度有分析評價總結6、有醫(yī)療規(guī)章制度、有診療常規(guī)、 有技術操作規(guī)范并落實； 有患者入、出重癥監(jiān)護室標準及規(guī) 范1、有運行病歷自查情況記錄 （每月 至少5份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月 至少5份）醫(yī)療文書15分3、住院病歷書寫規(guī)范4、門診病歷書寫規(guī)范醫(yī)師交接班記錄本、科周會記錄本、危重患者搶救記錄本、 危急值接收處理記錄本、臨床路徑管理記錄本、疑難病例討 論記錄本、業(yè)務學習記錄本、實習生管理記錄本、醫(yī)療安全 不良事件記錄本等每缺一次扣0.5分。記錄不規(guī)范酌情扣分。1、 無

3、“三基”培訓計劃扣0.5分2、 無“三基”培訓落實記錄扣2分3、 無“三基”操作考核記錄扣0.5分1、2、3、4、5、缺臨床路徑工作小組和臨床路徑工作實施方案各扣 未選出適宜的病種并制定路徑表各扣1分未按要求完成入徑病歷數，每缺一例扣0.5分入徑病例未按入徑表執(zhí)行，發(fā)生變異病歷要進行登記， 病程記錄中要詳細記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項未做到 扣0.5分無季度評價總結分析扣1分1分,1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣 1分2、 無診療常規(guī)扣1分未按時限要求修訂診療常規(guī)扣0.5分3、 無技術操作規(guī)范扣1分未按時限要求制定各種手術操作 扣0.5分4、無患者入、出重癥監(jiān)護室標準及規(guī)范扣 1分5、 在醫(yī)療工作中未落實常

4、規(guī)發(fā)生一次扣1分1、無運行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分1、 按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行，每發(fā)現一處缺陷扣0.5分2、 單項否決病歷及W 90分病歷不能出科室，每出科一份病 歷扣0.5分1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)現一例扣 分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)現一次扣0.5分0.5醫(yī)療規(guī)范10分1、每一位患者根據診療常規(guī)制定適 宜的檢查、治療、護理計劃。1、 診療計劃不具體一份病歷扣1分2、超出診療計劃外的治療無上級醫(yī)師核準或在病歷記錄中 無說明一份病歷扣1分2、合理檢查、合理用藥、合理治療。 檢查、治療、用藥要符合臨床診斷， 病程

5、記錄中應體現因果關系，醫(yī)囑 與病程相符。用藥適應癥、劑量、 療程和用藥途徑要符合藥品說明書 的規(guī)定，病程中有記錄1、檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現因果關系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、 超藥品說明書適應癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分8項目基本要求缺陷內容及扣分標準負責人1三級查房制度:嚴格落實查房制度，保證查房次數 （住院醫(yī)師每天查房 2次，下班前 必須巡視病人，對重點病人進行交 班，危重病人床前交班并記錄在交 班本上。主治醫(yī)師每天查房 1次， 每周至少有2次查房記錄?？浦魅巍?副主任醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。2、疑難、危重病歷討論制度： 由科主任或副主任醫(yī)師

6、以上人員主 持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于 病歷中1、2、3、查房次數不足、查房形式不規(guī)范扣1分病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣1分，記錄不規(guī)范扣1分。查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用扣1分1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣2、 病歷討論未按規(guī)定進行，未記錄于病歷扣2分醫(yī) 療 核 心 制 度35分3、會診制度：各科要加強會診管理，嚴格執(zhí)行會 診制度，建立會診管理登記本；要 求急會診10分鐘之內到位，普通會 診不超過24小時完成。邀請院外專 家會診和院內專家到下級醫(yī)院會診 要嚴格執(zhí)行上報制度；4、死亡病歷討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主 任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并 記錄于

7、病歷中5、首診負責制度及?？茖Ｖ危?落實首診醫(yī)師負責制及專科專治原 則，按科室流程規(guī)范要求，接診做 到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以 任何理由推諉或拒絕診治患者，如 患者病情屬其他科室疾病，應轉科 診治。在未確定接受科室前，首診 醫(yī)師要對患者全面負責。6、晨會與值班交接班制度： 醫(yī)師要嚴守工作崗位，必須離崗時 要向值班護士說明去向，并攜帶通 訊工具，值班期間遇有重大搶救、 大型手術、突發(fā)事件，即刻向上級 醫(yī)師、上級領導請示匯報?？剖医?立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進行交班）交 接班重點內容：新入院、危重、當 日手術、術后三天之內病人，危重 病人要做到書面與床頭雙交接班7、認

8、真執(zhí)行危急值管理制度。8、嚴格落實臨床用血管理制度1、2、3、4、5、會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現一人次扣 病歷中無會診記錄或記錄不規(guī)范扣2分規(guī)定時間內未完成會診扣0.5分院外會診未及時上報醫(yī)務科，每漏報一例扣 無會診管理登記本扣1分0.5 分。1、死亡病例未討論扣 1分2、 討論時間超過規(guī)定期限扣1分3、 病歷中缺討論記錄或記錄不規(guī)范扣1分1、2、3、4、5、未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制每一次扣0.5分首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現推諉現象每人次扣 對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師每人次扣 I 對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要 病情收住相應科室每人次扣1分對違反?？茖Ｖ慰缈剖沂罩尾∪?/p>

9、每發(fā)現一例扣1分0.5分1分。1、2、3、4、早8點未按時晨會交接班每一次扣0.5分離崗未告知值班護士去向發(fā)現一次扣0.5分交接班本記錄不規(guī)范或存在漏交、漏接每發(fā)現一次扣0.5分值班期間遇有重大搶救大型手術未請示匯報發(fā)現一次扣1分1、 查登記本，無記錄扣 3分，有記錄但記錄不規(guī)范扣2分2、接收危急值報告后在病歷中無檢查結果分析及處理記錄 扣2分。1、2、3、醫(yī)師對規(guī)范內容不了解抽查每一人扣0.5分無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施（科 室輸血病歷自查記錄及整改措施）扣0.5分輸血病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準負責人醫(yī) 療 安 全10分11、醫(yī)生

10、要熟悉醫(yī)療事故處理條 例、江西省醫(yī)療糾紛處理條例 和江西省醫(yī)療糾紛處置流程的 內容要求，落實科室防范醫(yī)療糾紛 及事故發(fā)生的重要措施，落實醫(yī) 療安全不良事件報告制度，對醫(yī)療 安全不良事件要及時報告醫(yī)務科。抽查內容：1、 醫(yī)生不了解醫(yī)療糾紛處置流程每人次扣0.5分2、 發(fā)生醫(yī)療安全不良事件未上報每例扣1分3、 醫(yī)務人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分4、 未及時對醫(yī)療安全不良事件進行討論登記每發(fā)生一次扣1 分5、 醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務科，每發(fā)生一次扣0.5分22、嚴格落實危重患者及大型手術患 者管理制度，加強對危重病人、大 型手術病人的管理，并及時填寫危 重病人、大型手術病人報告單、

11、上 報醫(yī)務科對于科內特殊危重搶救病人，重大、特殊手術病人未及時 上報醫(yī)務科，每漏報一例扣0.5分23、認真執(zhí)行住院超30天患者管理評價制度1、對科內住院超30天患者未進行評價， 每缺一次扣0.5分。2、 未及時上報醫(yī)務科，每漏報一例扣0.5分。34、認真落實告知制度，充分尊重患 者權益對告知內容不全面，每人次扣0.5分25、制疋科至急危重患者搶救應急預 案，熟練掌握，反應迅速，有明確 的人員替代制度，并保證聯系通訊 工具暢通，確保人員按時到位1、 缺科至急危重患者搶救應急預案扣0.5分2、抽查科室人員對急危重患者應急預案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺搶救設備操作規(guī)程扣0.5分4、科室人員不能熟

12、練操作相關搶救設備每人次扣1分5、未制定人員替代制度扣0.5分繼續(xù) 醫(yī)學 教育521、積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育參學率95%每降低1個百分點扣0.5分22、科室每月組織2次業(yè)務學習，科 室成立由科室主任擔任組長的領導 小組，制定培訓計劃，建立平時業(yè) 務學習培訓考核登記表查登記本，無記錄扣 3分，記錄不完整扣 2分；無簽到表、 相關課件扣3分。13、科室每月組織2次教學查房，制 定教學計劃，建立登記本。實習及 進修人員的工作不得超出其職責范 圍，更不能代師職責。查登記本，無記錄扣 2分，記錄不完整扣 1分6積極引進新技術、新業(yè)務，有相關 培訓內容、討論、記錄和操作規(guī)程、 有代表科室特色及水平的技術項目

13、1、 有開展新技術、新業(yè)務工作培訓加2分2、 有開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程加2分3、 有代表科室特色及水平的技術項目加2分項目基本要求缺陷內容及扣分標準負責人1、嚴格落實手術審查與批準制度，加強 對患者圍手術期關鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患 者的外科治療（手術）都必須有方案。術前討論制度：大中型手術要進行術前討 論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱 和發(fā)言內容，重點是術前診斷過程的合理 性，患者病情的評價（年齡及全身狀況）， 手術的適應癥、術式與麻醉選擇?；颊咝g 前準備，抗生素預防性使用的原則，重大、 疑難致殘手術及新開展手術，填寫（大型 手術報告單）報醫(yī)務科1、2、3、4、未落實手術審查

14、與批準制度每一例扣2分 大中型手術未進行術前討論每一例扣4分 病歷中缺少討論記錄每一例扣1分重大、疑難、致殘手術及新開展手術未填寫大型手術 報告單每一例扣1分 患者術前準備不充分或必查項目未作每一例扣 分預防性應用抗生素超出規(guī)定要求的每一例扣0.50.5分圍手術期管理制度20分2、手術簽字知情同意制度： 患者知情同意書由術者或主管醫(yī)師 負責談話及簽字；新開展手術、大型 手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任 負責談話及簽字；術中意外處理及術 中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責 談話及簽字。簽訂手術同意書時，要 對手術目的、必要性、危險性、合并 癥等進行充分說明。應使用能夠理解 的語言，對患者及家屬提出的

15、問題給 予解答。對于術中使用特殊材料要與 患方作充分的溝通并記錄。3、實行手術醫(yī)師分級管理制度，根 據科內具體情況確定本科室大、中型 手術范圍。明確各級醫(yī)師手術權限， 特殊情況下，如需實施超權限手術要 經過科主任批準；中等手術由主治醫(yī) 師批準簽發(fā)手術通知單；新開展與大 型手術、危重病人手術由科主任批準 簽發(fā)手術通知單（急診除外） 建立科室手術醫(yī)師資格分級授權管 理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師， 有定期能力評價與再授權的機制。嚴 禁未授權越級手術。（4分）建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、 原因分析、反饋、整改和控制體系。（2分）特殊手術嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務 科、院長三級審批制度。手術全過程 應及時

16、、準確地記錄在病歷中，認真填報手術安全核查表與手術風 險評估表，規(guī)避手術風險。麻醉復 蘇后或ICU病人回病房必須有交接記 錄。（2分）麻醉科相關工作質量1、2、4、未簽手術知情同意書每一例扣 4分 未履行告知義務，在未征得患者、家屬、或委托人同 意的情況下進行手術或改變術式（特殊情況除外）每 一例扣4分 非規(guī)定人員與患者進行術前談話及簽字每一例扣 分 術中使用特殊材料未與患方充分溝通，未記錄。每例扣2分。1、未明確科內大、中型手術范圍扣2分2、科室未落實手術醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術權 限范圍每發(fā)生一例扣1分3、 無定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制扣2分4、未經科主任批準、醫(yī)師實施超權限

17、范圍手術每一例扣1分5、 醫(yī)師越權限簽發(fā)手術通知單每一例扣1分6、 缺手術記錄或記錄不規(guī)范每一例扣1分7、“非計劃再次手術”未上報和缺少分析每一例扣5771001803090012095 579036822859633082 5771001803090012386 576137399735760696 5771001803090013594 578077579902515512 5771001803090012387 577164982601818051 5771001803090012138 572131192158918326 5771001803090012359 579036822361076053 5771001803090012356 576135286143791742 5771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 101229944325833379 17088100343355275 101866732938832008 17088100343356107 101581152501500522 17088100343356108 101000180059871732 17088100343354295 101074194142687017 170881003433