護(hù)理記錄單的書寫

1、護(hù)理記錄單的書寫書寫要求 護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，是 對患兒住院期間病情觀察和護(hù)理過 程的客觀記錄，護(hù)理人員必須按一下 要求書寫。1、書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料 有機(jī)結(jié)合相互統(tǒng)一。避免重復(fù)和 矛盾。2、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時、規(guī)范3、護(hù)理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、 碳素墨水。4、護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用 的外文縮寫和無正式中文譯名 的癥狀、體征、疾病名稱等可以 使用外文。5、文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語， 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確， 語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6、護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字 時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保 留原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改 時間，修改人簽名。不得

2、采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來的 字跡。7、按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，需簽名的 記錄必須簽全名。8、實(shí)習(xí)、進(jìn)修及使用期護(hù)理人員書 寫的護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)持有合法執(zhí) 業(yè)證書的帶教護(hù)士審閱、修改并 簽名。9、護(hù)士長有審查修改本科護(hù)士書 寫護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時應(yīng)當(dāng) 在原紀(jì)錄劃雙橫線，并在其上方 注明修改內(nèi)容、日期，修改人員 簽名，要保持原紀(jì)錄清楚、 可辨，10、因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫 護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng) 在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ) 記。11、護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯 數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。12、電子版的護(hù)理文書，按系統(tǒng)打印出的格式應(yīng)用，有電子簽名的記 錄需手寫

3、簽名后方可生效。 護(hù)理記錄單 適用范圍：所有患兒入院后填寫 記錄內(nèi)容與填寫要求： 1， 護(hù)理等級：根據(jù)醫(yī)囑分為特護(hù)、一級、二級、三級。2， 瞳孔、意識：根據(jù)患兒實(shí)際意識狀態(tài)選擇相應(yīng)符號填寫（詳見護(hù) 理記錄單備注欄） ，意識喪失、 使用鎮(zhèn)定藥物的患者“意識”欄 內(nèi)不做標(biāo)識，在“病情觀察及措 施”欄內(nèi)具體描述。3， 體溫、箱溫、脈搏、呼吸、血壓：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（37C在體溫單上不顯示）。4， 血氧飽和度：填寫實(shí)際監(jiān)測的數(shù) 值。5， 吸氧、呼吸機(jī)的使用：可根據(jù)實(shí) 際情況在“病情觀察及措施”詳 細(xì)的記錄吸氧方式如：鼻導(dǎo)管吸 氧、面罩吸氧、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助 呼吸或者無

4、創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸， 直到醫(yī)囑停止。出入量 入量：項(xiàng)目包括：名稱、量、途徑。 名稱主要是填寫各種液體及藥物、各 種食物、飲料以及營養(yǎng)液等。途徑：填寫靜滴、 靜推、泵入、壺入、 肌內(nèi)、皮下、皮內(nèi)、口入、胃管注入、 氣管肌注。如藥物需要控制輸液速度 或?yàn)楸萌?，在“病情觀察及措施 ” 欄 內(nèi)記錄具體滴數(shù)或泵入速度，單位分 別為滴 / 分、 ml/h 。 出量包括的項(xiàng)目名稱、量及顏色性 狀。名稱主要是填寫尿、 便、嘔吐物、 引流液、胃腸減壓、抽出液體。需要 時寫明顏色性狀。患者有各種引流管 時，可直接在出量欄內(nèi)記錄引流液的 名稱、量及顏色形狀，病情觀察及措 施欄內(nèi)不再重復(fù)描述。 液體出量應(yīng)于晚 19:0

5、0 做 12 小時小 結(jié)，至次日晨 07:00 做 24 小時總結(jié)。 如是新入院或是手術(shù)后的病人，三小 時之內(nèi)不做十二小時小結(jié)或總結(jié)，按 實(shí)時做出入量小結(jié) / 和總結(jié)。一級護(hù) 理的患兒不做 24 小時總結(jié)和 12 小時 小結(jié)。皮膚情況完好用 表示如果 有壓瘡，出血點(diǎn)、破損、水腫等情況 下在病情觀察及措施內(nèi)詳細(xì)的記錄 破損、壓瘡等部位、范圍、深度以及采取的護(hù)理措施。管路的護(hù)理：填寫的管路名稱包括： 尿管、胃管、胸腔閉式引流管、 picc 、 留置針等。在病情觀察及措施詳細(xì)的 記錄是否通暢在位特別護(hù)理記錄單書寫 2：一級護(hù)理記錄單書寫 3：搶救護(hù)理記錄單書寫 4：死亡護(hù)理記錄單書寫 特別護(hù)理記錄單

6、 1：生命體征 2：基礎(chǔ)護(hù)理 3：奶量 4：尿、便 5：病情變化 6：藥 口服、輸液、血 7：十二小時小結(jié)、 、二十四小時總結(jié) （新入院患兒護(hù)理記錄單的書寫、 出院患兒 護(hù)理記錄單的書寫）1：生命體征 心率（ 135-145 次/ 分） 、血壓、血氧飽和 度（90 %-95%為預(yù)防氧療副作用及并發(fā)癥， 臨床上檢測血氧飽和度在 88%-93%之間為宜 不超過 95%）、皮膚顏色、呼吸頻率（ 35-45 次/ 分）血糖 2：奶量 補(bǔ)充遺囑轉(zhuǎn)或膳食單 3：尿、便 查看大便次數(shù)（寶寶三天沒有大便報告醫(yī)生 4：病情變化 接班 交班 血糖 特殊病情變化 1：接班：患兒心電監(jiān)護(hù)儀呈竇性心率，四 肢暖，哭聲響，左上肢留置針固定完好，液 體暢。2：交班：患兒日間（晚間、夜間） 。 3:血糖正常值：大于2mmol/L小于L （生命 體征血糖要與病情變化的一致記得查醫(yī)囑） 輸血患兒要在病情變化里描述 （記錄輸血類 型、量、注意皮膚顏色不能寫紅潤）生命體 征也要體現(xiàn)出來，輸血完畢后要有錄（血保 留 24 小時） 新入院患兒護(hù)理記錄單的書寫 注意