病案首頁規(guī)范化填寫與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)--任妮麗

1、1 1、為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡要的、為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡要的診療信息診療信息；2 2、為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提、為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提 供重要供重要數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)來源；3 3、牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的、牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證法律書證；4 4、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù) 情況而情況而提供說明和證明提供說明和證明； 我院我院病案首頁病案首頁共有四頁，包括共有四頁，包括患者基本情況患者基本情況、診斷治療情況診斷治療情況、手術(shù)情況手術(shù)情況、其它情況其它情況、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)測(cè)和和住院費(fèi)用情況住院費(fèi)

2、用情況6 6個(gè)組成部分，近個(gè)組成部分，近100100個(gè)信息點(diǎn)。個(gè)信息點(diǎn)。1 1、醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)療付費(fèi)方式 1. 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.4.貧困救助貧困救助 5. 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.6.全公費(fèi)全公費(fèi) 7.7.全自費(fèi)全自費(fèi) 8.8.其他社會(huì)保險(xiǎn)其他社會(huì)保險(xiǎn) 9. 9.其他其他 2 2、第、第 次住院次住院 根據(jù)患者基本信息，如實(shí)填寫患者住院次數(shù)根據(jù)患者基本信息，如實(shí)填寫患者住院次數(shù) 即將啟動(dòng)的一人一號(hào)制將嚴(yán)格控制此欄信息的填寫即將啟動(dòng)的一人一號(hào)制將嚴(yán)格控制此欄信

3、息的填寫1 1、姓名、姓名 （1 1）按患者有效證件（）按患者有效證件（身份證、戶口本、身份證、戶口本、醫(yī)?？?、醫(yī)?？?、 駕駛證等）如實(shí)填寫；駕駛證等）如實(shí)填寫； （2 2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。 姓名姓名的錯(cuò)誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難，的錯(cuò)誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報(bào)銷時(shí)產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以患者出院醫(yī)保報(bào)銷時(shí)產(chǎn)生不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時(shí)對(duì)病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生懷疑，容易后的復(fù)印病案時(shí)對(duì)病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生懷疑，容易引發(fā)糾紛等問題。引發(fā)糾紛等問題。2 2、性別、性別 患者性別為男，出院科室為婦

4、科、產(chǎn)科的情患者性別為男，出院科室為婦科、產(chǎn)科的情 況時(shí)有發(fā)生，要求我們?cè)诨颊咝詣e序號(hào)填寫況時(shí)有發(fā)生，要求我們?cè)诨颊咝詣e序號(hào)填寫 的時(shí)候要的時(shí)候要認(rèn)真仔細(xì)認(rèn)真仔細(xì)。3 3、出生日期、出生日期 出生日期要與身份證號(hào)出生日期要與身份證號(hào)相一致相一致，與年齡，與年齡相一致。相一致。4 4、國籍、國籍 中國中國5 5、新生兒情況填寫、新生兒情況填寫 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”；新生兒期?。恍律鷥浩谧≡旱幕純簯?yīng)當(dāng)填寫院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫 “ “新生兒入院體重新生兒入院體重”。新生兒出生。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第

5、一次稱得的重量，要求精確到求精確到1010克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到重量，要求精確到1010克?？?。注：注：注意重量單位注意重量單位克克，38003800克克 3.83.8克克6 6、出生地、出生地指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)指患者出生時(shí)所在地點(diǎn) ；7 7、籍貫、籍貫指患者祖居地或原籍；指患者祖居地或原籍；8 8、現(xiàn)住地址、現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常指患者來院前近期的常 住地址住地址 ；9 9、戶口地址、戶口地址指患者戶籍登記所在地指患者戶籍登記所在地 址，按戶口所在地填寫；址，按戶口所在地填寫；1010、工作單位、工作單位指患者在就診前

6、的工作指患者在就診前的工作 單位及地址；單位及地址；盡量詳細(xì)盡量詳細(xì)1111、聯(lián)系人、聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系” 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代家庭關(guān)系代碼碼國家標(biāo)準(zhǔn)（國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761GB/T4761）填寫：）填寫：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.5.父母，父母， 6.6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8.8.其他。其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)

7、系人員，統(tǒng)一使用對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可附，并可附加說明，如：同事。加說明，如：同事。 1212、電話、電話 患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實(shí)填寫?；颊弑救撕吐?lián)系人的電話都應(yīng)該如實(shí)填寫。1313、身份證、身份證 （1 1）按照患者有效證件或口述如實(shí)填寫，注）按照患者有效證件或口述如實(shí)填寫，注 意與出生日期的意與出生日期的核對(duì)核對(duì)； （2 2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師 需口頭詢問，患者自身不能確定的填需口頭詢問，患者自身不能確定的填 “ “不祥不祥”；注：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集注：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采

8、集 外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫1818位身份證位身份證 號(hào)，不能空項(xiàng)！號(hào)，不能空項(xiàng)！1414、職業(yè)、職業(yè) 按照國家標(biāo)準(zhǔn)按照國家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.0GB/T2261.0）要求填寫，共）要求填寫，共1313種職業(yè)：種職業(yè)： 11.11.國家公務(wù)員國家公務(wù)員 13.13.專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員 17.17.職員職員 21.21.企業(yè)管理員企業(yè)管理員 24.24.工人工人 27.27.農(nóng)民農(nóng)民 31.31.學(xué)生學(xué)生 37.37.現(xiàn)役軍人現(xiàn)役軍人 51.51.自由職業(yè)自由職業(yè)者者 54.54.個(gè)體經(jīng)營者個(gè)體經(jīng)營者 70.7

9、0.無業(yè)人無業(yè)人 80.80.退（離）休人員退（離）休人員 90.90.其他其他1515、婚姻、婚姻 （1 1）指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：）指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.1. 未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.喪偶；喪偶；4.4.離婚；離婚；9.9.其他。其他。 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿內(nèi)填寫相應(yīng)阿 拉伯?dāng)?shù)字。拉伯?dāng)?shù)字。 （2 2）兒童一律填）兒童一律填1 1未婚未婚，不能填寫，不能填寫9 9其他其他。1616、入院途徑、入院途徑指患者收治入院治療的來源指患者收治入院治療的來源 本院急診、門診診療后入院本院急診、門診診療后入院; ; 其他醫(yī)

10、療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院; ; 其他途徑入院其他途徑入院注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時(shí)要填注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時(shí)要填3 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不不 能能填填9 9其他其他。 1616、轉(zhuǎn)科科別、轉(zhuǎn)科科別 （1 1）有轉(zhuǎn)科，用）有轉(zhuǎn)科，用 “” “” 表示轉(zhuǎn)接，寫清楚轉(zhuǎn)科科別；表示轉(zhuǎn)接，寫清楚轉(zhuǎn)科科別； （2 2）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。無。1717、實(shí)際住院、實(shí)際住院 （1 1）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天， 例如：例如：20112011年年6 6月月1212日入院，日入院，20112

11、011年年6 6月月1515日出日出 院，計(jì)住院天數(shù)為院，計(jì)住院天數(shù)為3 3天；天； （2 2）入院時(shí)間不能大于出院時(shí)間。）入院時(shí)間不能大于出院時(shí)間。 出院診斷出院診斷入院病情入院病情出院情況出院情況疾病編碼疾病編碼主要診斷主要診斷對(duì)健康危對(duì)健康危害最大害最大花費(fèi)醫(yī)療花費(fèi)醫(yī)療資源最多資源最多住院時(shí)間住院時(shí)間最長最長有有臨床未確定臨床未確定情況不明情況不明無無治愈治愈好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)未愈未愈死亡死亡9. 其他其他ICD-10系統(tǒng)自動(dòng)生成系統(tǒng)自動(dòng)生成其他診斷其他診斷此次來院此次來院進(jìn)行治療進(jìn)行治療,產(chǎn)生費(fèi)用產(chǎn)生費(fèi)用（本次未（本次未 做治療的做治療的可以不填）可以不填）有有臨床未確定臨床未確定情況不明情況不

12、明無無治愈治愈好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)未愈未愈死亡死亡9. 其他其他1 1、入院病情、入院病情 有：有： 對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)就已明確；對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)就已明確； 臨床未確定：臨床未確定：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)臨床未對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)臨床未 確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷； 情況不明：情況不明：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)情況不明；對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)情況不明； 無：無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng) 本次出院診斷的診斷條目。本次出院診斷的診斷條目。2 2、診斷符合情況、診斷符合情況 需要填寫診斷符合的項(xiàng)目：需要填寫

13、診斷符合的項(xiàng)目： 1.1.門診與出院門診與出院 2.2.入院與出院入院與出院 3.3.術(shù)前與術(shù)后術(shù)前與術(shù)后 4.4.臨床與病理臨床與病理 5.5.放射與病理放射與病理0.0.未做未做 1.1.符合符合 2.2.不符合不符合 3.3.不肯定不肯定 4.4.未做未做3 3、“出院情況出院情況”是是4.4.死亡死亡的的 （1 1）主要診斷填寫導(dǎo)致死亡）主要診斷填寫導(dǎo)致死亡最根本最根本的原因；的原因； 例：患者慢支例：患者慢支- -肺氣腫肺氣腫- -肺心病肺心病- -心力衰竭心力衰竭- -死亡死亡 導(dǎo)致死亡導(dǎo)致死亡最根本最根本的原因應(yīng)為：的原因應(yīng)為：慢性支氣管炎慢性支氣管炎 （2 2）出院情況一律填寫

14、）出院情況一律填寫“4”4”死亡死亡； （3 3）離院方式填寫）離院方式填寫“5”5”死亡死亡；手術(shù)及手術(shù)及操作編操作編碼碼手術(shù)及手術(shù)及操作日操作日期期 手術(shù)手術(shù)級(jí)別級(jí)別手術(shù)及操手術(shù)及操作名稱作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師手術(shù)及操作醫(yī)師傷口愈傷口愈合等級(jí)合等級(jí)麻醉麻醉方式方式麻醉醫(yī)麻醉醫(yī)師師術(shù)者術(shù)者 I I助助IIII助助ICD-9-ICD-9-CM-3CM-3編編碼碼介于入介于入院日期院日期和出院和出院日期之日期之間間 按照按照手術(shù)手術(shù)分類分類級(jí)別級(jí)別正確正確填寫填寫只要是產(chǎn)只要是產(chǎn)生費(fèi)用的生費(fèi)用的手術(shù)操作手術(shù)操作都應(yīng)編入都應(yīng)編入首頁首頁必填必填 按按實(shí)實(shí)際際情情況況填填寫寫按實(shí)按實(shí)際情際情況填況填寫

15、寫準(zhǔn)確的準(zhǔn)確的分類手分類手術(shù)切口術(shù)切口必填必填必填必填注：上述信息在手術(shù)記錄上要填寫完整，注：上述信息在手術(shù)記錄上要填寫完整， 否則信息無法提?。》駝t信息無法提??！1 1、準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口、準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口 不同切口的不同切口的感染率感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計(jì)清潔切有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為口感染發(fā)生率為1 1，清潔，清潔- -污染切口為污染切口為7 7，污，污染切口為染切口為2020，污穢，污穢- -感染切口為感染切口為4040。因此，。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要 依據(jù)。依據(jù)。切口分組切口分組切口等級(jí)切口等級(jí)/ /愈合

16、類別愈合類別內(nèi)涵內(nèi)涵0 0類切口類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口類切口類切口/甲甲無菌切口無菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙無菌切口無菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙無菌切口無菌切口/ /切口化膿切口化膿/其他其他無菌切口無菌切口/ /出院時(shí)切口愈合情況不確定出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口類切口/甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化膿切口化膿/其他其他沾染切口沾染切口/ /出院時(shí)切口愈合情況不確定出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口類切口/

17、甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/ /切口化膿切口化膿/其他其他感染切口感染切口/ /出院時(shí)切口愈合情況不確定出院時(shí)切口愈合情況不確定2 2、只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁。、只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁。 隨著單病種和臨床路徑的推行，隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)勢(shì)在勢(shì)在必行。手術(shù)信息填寫的完整與否對(duì)醫(yī)院來說是爭取最必行。手術(shù)信息填寫的完整與否對(duì)醫(yī)院來說是爭取最大限額大限額費(fèi)用報(bào)銷費(fèi)用報(bào)銷的有力數(shù)據(jù)。的有力數(shù)據(jù)。3 3、主要手術(shù)及操作的選擇、主要手術(shù)及操作的選擇 主要手術(shù)和操作

18、的選擇一般要與主要主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。 一般是一般是風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)最大險(xiǎn)最大、難度最高難度最高、花費(fèi)最多花費(fèi)最多的手術(shù)和操的手術(shù)和操作。作。 4 4、手術(shù)編碼的書寫順序、手術(shù)編碼的書寫順序 例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手 術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報(bào)告為子宮頸鱗術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報(bào)告為子宮頸鱗 狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。 1 1、經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹

19、根治性子宮切除術(shù)68.668.6， 2 2、子宮頸錐形切除術(shù)、子宮頸錐形切除術(shù)67.267.2。 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序，但對(duì)科研、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等卻十分順序，但對(duì)科研、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等卻十分有用。有用。5 5、一個(gè)相符合、一個(gè)相符合 手術(shù)欄手術(shù)欄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中傷口愈合等級(jí)傷口愈合等級(jí)手術(shù)切口清潔程度手術(shù)切口清潔程度 1 1、損傷、中毒、損傷、中毒（S T碼） 在國際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有在國際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)π?yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時(shí)間環(huán)

20、境時(shí)間和和情況情況進(jìn)行分類進(jìn)行分類. .適用于適用于流行病學(xué)對(duì)影響人類健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)等因素流行病學(xué)對(duì)影響人類健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場(chǎng)所、受傷者的境況、發(fā)生場(chǎng)所、進(jìn)行的活動(dòng)進(jìn)行的活動(dòng)等。等。 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。根本原因包括根本原因包括一、意外一、意外二、故意自害二、故意自害三、加害三、加害四、意圖不確定事件四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動(dòng)五、依法處置和作戰(zhàn)行動(dòng)六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡

21、 要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問患者受傷、中要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問患者受傷、中毒的原因、地點(diǎn)。毒的原因、地點(diǎn)。2 2、病理診斷、病理診斷 （1 1）主要診斷是惡性腫瘤的（）主要診斷是惡性腫瘤的（C/DC/D碼），病理診斷碼），病理診斷 必填；編碼一定為（必填；編碼一定為（M/M/）碼；病理號(hào)必填；）碼；病理號(hào)必填； （2 2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號(hào)必填；）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號(hào)必填； 注：病理號(hào)注：病理號(hào)正確正確填寫格式填寫格式 2014-181812014-18181 病理號(hào)病理號(hào)錯(cuò)誤錯(cuò)誤填寫格式填寫格式 18181 18181 201418181201418

22、1813 3、藥物過敏、藥物過敏 按實(shí)際情況填寫按實(shí)際情況填寫“有有”或或“無無”； 若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物4 4、死亡者尸檢、死亡者尸檢 死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)單，填寫清楚是否死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)單，填寫清楚是否 同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填“1”1”；不同意則；不同意則 填填“2”2”。5 5、血型、血型、RhRh （1 1）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷 資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況 填寫相

23、應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB 5. 5.不詳；不詳；6.6.未查。未查。 （2 2）如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行）如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行 血型檢查則按照血型檢查則按照“6.6.未查未查”填寫。填寫?！癛h”Rh”根據(jù)根據(jù) 患者血型檢查結(jié)果填寫?；颊哐蜋z查結(jié)果填寫。 （3 3）遵照對(duì)應(yīng)原則，即）遵照對(duì)應(yīng)原則，即“6”6”、“4”4”對(duì)應(yīng)；對(duì)應(yīng)； “ “5”5”、“3”3”對(duì)應(yīng)；對(duì)應(yīng)；6 6、簽名、簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁上各醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁上各 級(jí)醫(yī)師要及時(shí)簽

24、字。級(jí)醫(yī)師要及時(shí)簽字。7 7、離院方式、離院方式 （1 1）醫(yī)囑離院（代碼為）醫(yī)囑離院（代碼為1 1）：指本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑：指本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑 要求出院。要求出院。 （2 2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2 2）：指根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往：指根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往 相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，若接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，若接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確， 需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 （3 3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3 3）： 指根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

25、指根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 （4 4）非醫(yī)囑離院（代碼為）非醫(yī)囑離院（代碼為4 4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自：指患者未按照醫(yī)囑要求而自 動(dòng)離院。動(dòng)離院。( (自動(dòng)出院告知書要有患者簽字自動(dòng)出院告知書要有患者簽字) ) （5 5）死亡（代碼為）死亡（代碼為5 5）。指患者在住院期間死亡。指患者在住院期間死亡。 （6 6）其他（代碼為）其他（代碼為9 9）：指除上述：指除上述5 5種出

26、院去向之外的其他種出院去向之外的其他 情況。情況。8 8、是否有出院、是否有出院3131天內(nèi)再住院計(jì)劃天內(nèi)再住院計(jì)劃 指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天內(nèi)是否有診療需要的再住天內(nèi)是否有診療需要的再住 院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如： 進(jìn)行二次手術(shù)。進(jìn)行二次手術(shù)。9 9、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間 指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入 院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總 和。只有顱腦損傷的患者需要

27、填寫昏迷時(shí)間。和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。1010、輸血、輸液、輸血、輸液 有輸血和輸液的注意輸血和輸液反應(yīng)有輸血和輸液的注意輸血和輸液反應(yīng) 病程和護(hù)理記錄單要具體寫明。病程和護(hù)理記錄單要具體寫明。1111、搶救、搶救 搶救搶救 搶救搶救 次，成功次，成功 次次 有搶救此項(xiàng)必填有搶救此項(xiàng)必填1212、傳染病卡、腫瘤病歷卡、傳染病卡、腫瘤病歷卡 傳染病卡傳染病卡 0.0.無無 1.1.已報(bào)已報(bào) 2.2.未報(bào)未報(bào) 腫瘤病歷卡腫瘤病歷卡 0.0.無無 1.1.已報(bào)已報(bào) 2.2.未報(bào)未報(bào)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥 沒有填沒有填2 2，有填，有填1 1并填寫術(shù)后并發(fā)癥名稱并填寫術(shù)后

28、并發(fā)癥名稱術(shù)后感染術(shù)后感染 沒有填沒有填2 2，有填，有填1 1并填寫術(shù)后感染名稱并填寫術(shù)后感染名稱手術(shù)患者重返情況手術(shù)患者重返情況 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí) 擇期手術(shù)擇期手術(shù) 非預(yù)期再手術(shù)非預(yù)期再手術(shù) 1.1.是是2.2.否否 非預(yù)期再手術(shù)死亡非預(yù)期再手術(shù)死亡 PCIPCI手術(shù)手術(shù) 1.1.是是2.2.否否 進(jìn)行進(jìn)行PCIPCI手術(shù)后同一天進(jìn)行手術(shù)后同一天進(jìn)行CABGCABG手術(shù)手術(shù) 預(yù)期再手術(shù)預(yù)期再手術(shù) 1.1.是是2.2.否否 預(yù)期再手術(shù)名稱預(yù)期再手術(shù)名稱 合理用藥合理用藥使用抗菌藥物使用抗菌藥物 用抗菌藥物天數(shù)用抗菌藥物天數(shù) 抗菌藥物送病原學(xué)檢查抗菌藥物送病原學(xué)檢查清潔手術(shù)預(yù)防

29、用抗菌藥物清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物天數(shù)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物天數(shù)使用抗菌藥物種數(shù)使用抗菌藥物種數(shù) 清潔手術(shù)前清潔手術(shù)前0.5-20.5-2小時(shí)內(nèi)給藥小時(shí)內(nèi)給藥 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-20.5-2小時(shí)內(nèi)給藥小時(shí)內(nèi)給藥膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-20.5-2小時(shí)內(nèi)給藥小時(shí)內(nèi)給藥 子宮肌瘤切除術(shù)前子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-20.5-2小時(shí)小時(shí) 內(nèi)給藥內(nèi)給藥患者安全患者安全 手術(shù)過程中發(fā)生異物遺留手術(shù)過程中發(fā)生異物遺留 發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷發(fā)生醫(yī)源性氣胸的患者發(fā)生醫(yī)源性氣胸的患者 發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡院內(nèi)跌倒院內(nèi)跌倒/ /墜床墜床

30、院內(nèi)跌倒院內(nèi)跌倒/ /墜床嚴(yán)重程度墜床嚴(yán)重程度血液透析血液透析 血液透析感染血液透析感染重癥監(jiān)護(hù)病人情況重癥監(jiān)護(hù)病人情況轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU死亡死亡 使用中心靜脈置管使用中心靜脈置管 使用中心靜脈置管感染使用中心靜脈置管感染 使用呼吸機(jī)使用呼吸機(jī) 使用呼吸機(jī)感染使用呼吸機(jī)感染 使用留置導(dǎo)尿管使用留置導(dǎo)尿管 使用留置導(dǎo)尿管感染使用留置導(dǎo)尿管感染轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出ICUICU后重返后重返ICUICU 使用中心靜脈置管使用中心靜脈置管 使用中心靜脈置管感染使用中心靜脈置管感染 使用呼吸機(jī)使用呼吸機(jī) 使用呼吸機(jī)感染使用呼吸機(jī)感染 使用留置導(dǎo)尿管使用留置導(dǎo)尿管 使用留置導(dǎo)尿管感染使用留置導(dǎo)尿

31、管感染臨床路徑臨床路徑 執(zhí)行臨床路徑執(zhí)行臨床路徑 完成臨床路徑完成臨床路徑 退出臨床路徑退出臨床路徑 退出臨床路徑原因退出臨床路徑原因 納入單病種納入單病種 納入單病種控制納入單病種控制 未納入單病種的原因未納入單病種的原因產(chǎn)婦孕滿產(chǎn)婦孕滿 周周 天天 孕孕 次次 分娩日期分娩日期產(chǎn)次產(chǎn)次 胎別胎別 接產(chǎn)者接產(chǎn)者妊娠結(jié)果妊娠結(jié)果會(huì)陰情況會(huì)陰情況分娩方式分娩方式計(jì)劃生育計(jì)劃生育妊娠并發(fā)癥妊娠并發(fā)癥 產(chǎn)褥期并發(fā)癥產(chǎn)褥期并發(fā)癥丈夫姓名丈夫姓名 丈夫身份證丈夫身份證新生兒性別新生兒性別 阿氏評(píng)分阿氏評(píng)分 體重體重 g g 身長身長 cmcm出生年月日：出生年月日： 時(shí)分：時(shí)分： 有有 病病出產(chǎn)情況出產(chǎn)

32、情況 新生兒出院情況新生兒出院情況新生兒死亡日期新生兒死亡日期 新生兒死亡原因新生兒死亡原因新生兒情況新生兒情況性別性別阿氏評(píng)阿氏評(píng)分分身長（身長（cm）體重（體重（g） 產(chǎn)出產(chǎn)出出院出院出生時(shí)間出生時(shí)間疾病疾病死亡日期死亡日期死亡原因死亡原因新生兒感染新生兒感染 新生兒感染死亡新生兒感染死亡新生兒產(chǎn)傷新生兒產(chǎn)傷l1，1、基本信息填寫不完整：l常見的基本信息漏填項(xiàng)目有身份證號(hào)碼、郵政編碼、電話號(hào)碼、住址不詳細(xì)；未填寫血型或輸血品。l1，2、主次針對(duì)選擇錯(cuò)誤：l主要診斷選擇原則：本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。l疾病診斷填寫應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則l1，2，

33、1 主要疾病放在前，次要診斷放在后l1，2，2 本科疾病放在前，他科疾病放在后l1，2，3 原發(fā)疾病放在前，繼發(fā)疾病放在后l1，2，4急性疾病放在前，慢性疾病放在后l1，2，5損傷與中毒疾病放在前，非此類疾病放在后l1，2，6 傳染疾病放在前，非傳染疾病放在后l1，2，7 危及生命的疾病放在前，非嚴(yán)重疾病放在后l1，2，8 已治療的疾病放在前，未治療的疾病放在后l1，2，9花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、精力多的及時(shí)間長的放在前，少的短的放在后l1，2，10癥狀、體征、術(shù)后狀態(tài)、疾病終末情況均不能做主要診斷。l1，2，11腫瘤患者第一次確診，主要診斷是腫瘤；再次入院以并發(fā)癥為主要診斷；死亡時(shí)仍以腫瘤為主要診斷1

34、.3內(nèi)科診斷或治療性操作漏填內(nèi)科診斷或治療性操作漏填 如：深靜脈穿刺術(shù)及纖維鏡檢查漏填。原因如：深靜脈穿刺術(shù)及纖維鏡檢查漏填。原因 是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁內(nèi)容填寫的不重是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁內(nèi)容填寫的不重 視、不認(rèn)真造成的。視、不認(rèn)真造成的。1.4損傷和中毒的外部原因漏填或描述不楚損傷和中毒的外部原因漏填或描述不楚 損傷和中毒外因?qū)懗蓳p傷和中毒外因?qū)懗伞巴鈧鈧?、“車禍車禍”、“藥藥物中毒物中毒”，?dǎo)致?lián)p傷和中毒外部原因編碼不準(zhǔn)確。，導(dǎo)致?lián)p傷和中毒外部原因編碼不準(zhǔn)確。1.5出院轉(zhuǎn)歸填寫不準(zhǔn)確；出院轉(zhuǎn)歸填寫不準(zhǔn)確； 某些醫(yī)生將不能治愈的疾病，如：某些醫(yī)生將不能治愈的疾病，如：“糖尿病糖尿病

35、”、“高血壓高血壓”等內(nèi)科疾病出院療效錯(cuò)填為等內(nèi)科疾病出院療效錯(cuò)填為“治治愈愈”；臨床醫(yī)師有時(shí)把一些影響健康狀況和與；臨床醫(yī)師有時(shí)把一些影響健康狀況和與保健機(jī)構(gòu)接觸的某些因素填為保健機(jī)構(gòu)接觸的某些因素填為“治愈治愈”，以及，以及來院確定為來院確定為“XXXX癌癥癌癥”，但未進(jìn)行治療就自動(dòng)，但未進(jìn)行治療就自動(dòng)出院的病人填寫為出院的病人填寫為“治愈治愈”或或“未愈未愈”。上述。上述情況應(yīng)該填情況應(yīng)該填“其他其他”. .1.6手術(shù)名稱、手術(shù)切口愈合情況概念不清，填手術(shù)名稱、手術(shù)切口愈合情況概念不清，填寫寫 不規(guī)范不規(guī)范 病案首頁中手術(shù)部位、手術(shù)入路不詳細(xì)，如：病案首頁中手術(shù)部位、手術(shù)入路不詳細(xì)，如：“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”寫成寫成