IPO項(xiàng)目自然人股東、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、核心技術(shù)人員調(diào)查表-律師事務(wù)所使用版

1、XX資源投資有限公司自然人股東、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、核心技術(shù)人員調(diào)查表敬啟者：XX資源投資有限公司（以下簡(jiǎn)稱“XX、“公司”）擬首次公開發(fā)行股票并上市，聘11 XX律師事務(wù)所為其提供專項(xiàng)服務(wù)。根據(jù)公司法、證券法等規(guī)定，特編制本核查表，請(qǐng)協(xié)助填寫。答復(fù)者與XX的關(guān)系：1、自然人股東（）2、董事（）；3、監(jiān)事（）；4、高級(jí)管理人員（）；5、核心技術(shù) 人員（）、個(gè)人基本情況姓名性別出生年月民族政治面貌職稱國(guó)籍境外居留權(quán)情況及號(hào)碼學(xué)歷辦公電話手機(jī)傳真身份證號(hào)住所（家庭住址）所在單位是否擁有境外永久居留權(quán)（請(qǐng)注明國(guó)別及地區(qū)）是否擁有香港澳門臨時(shí)身份證是否為國(guó)家公務(wù)員學(xué)習(xí)經(jīng)歷注：從高中始主要工作經(jīng)歷

2、及任期注：從畢業(yè)后起至現(xiàn)在（包括在XX內(nèi)部發(fā)生的任職變化）如曾在甘他上市公司任職董事、監(jiān)事、高州管理人員 請(qǐng)?zhí)貏e注明-現(xiàn)任職務(wù)所取得的職業(yè)資格證書所獲主要榮譽(yù)或成果請(qǐng)一并提供相應(yīng)身份證明文件的復(fù)印件;如擁有境外永久居留權(quán)的請(qǐng)一并提供相關(guān)證明文件復(fù)印件、董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員任職資格（僅董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員填寫）情況描述答復(fù)1、是否存在公司法第一百四十六條規(guī)定的不得擔(dān)任公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理 、員的以下情形：（1）無民事行為能力或者限制民事行為能力；是（）否（）（2）因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行

3、期滿未逾"年；是（）否（）（3）擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長(zhǎng)、經(jīng)理，對(duì)該公司、企業(yè)的“產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾二年；是（）否（）（4）擔(dān)任因違法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，“負(fù)有個(gè)人責(zé)任，自該公司、企業(yè)被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；是（）否（）（5）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；是（）否（）2、是否能夠遵守公司法第一百四十七條規(guī)定的忠實(shí)義務(wù)和勤勉義務(wù)。是（）否（）3、董事和高管人員是否存在公司法第一百四十八條規(guī)定的以下不得從事的亍為：（1）挪用公司資金；是（）否（）（2）將公司資金以其個(gè)人名義或者以其他個(gè)人名義開立賬戶存

4、儲(chǔ)；是（）否（）（3）違反公司章程的規(guī)定，未經(jīng)股東會(huì)、股東大會(huì)或者董事會(huì)同意，將公司資"借貸給他人或者以公司財(cái)產(chǎn)為他人提供擔(dān)保；是（）否（）（4）違反公司章程的規(guī)定或者未經(jīng)股東會(huì)、股東大會(huì)同意，與本公司訂立 小同或者進(jìn)行交易；是（）否（）（5）未經(jīng)股東會(huì)或者股東大會(huì)同意，利用職務(wù)便利為自己或者他人謀取屬 丁公司的商業(yè)機(jī)會(huì)，自營(yíng)或者為他人經(jīng)營(yíng)與所任職公司同類的業(yè)務(wù)；是（）否（）（6）接受他人與公司交易的傭金歸為己有；是（）否（）（7）擅自披露公司秘密；是（）否（）（8）違反對(duì)公司忠實(shí)義務(wù)的其他行為。是（）否（）4、被中國(guó)證監(jiān)會(huì)采取證券市場(chǎng)禁入措施尚在禁入期的。是（）否（）5、最近三年內(nèi)

5、是否受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)行政處罰，或者最近三年內(nèi)是否受到證券交 b所公開譴責(zé)或兩次以上通報(bào)批評(píng)。是（）否（）6、是否因涉嫌犯罪被司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹榛蛘呱嫦舆`法違規(guī)被中國(guó)證監(jiān)會(huì)立案調(diào)po是（）否（）7、是否處于被證券交易所公開認(rèn)定為不適合擔(dān)任上市公司董事的期間。是（）否（）8、最近十二個(gè)月內(nèi)是否存在未履行向投資者作出的公開承諾的行為。是（）否（）9、是否屬于現(xiàn)職的縣處級(jí)以上黨政領(lǐng)導(dǎo)干部、公務(wù)員、財(cái)政部副處級(jí)以上干 k 教育部直屬高校處級(jí)（中層）黨員領(lǐng)導(dǎo)干部、高校黨政領(lǐng)導(dǎo)班子在外兼職是（）否（）如有，請(qǐng)具體說明三、獨(dú)立董事資格（僅獨(dú)立董事填寫）情況描述答復(fù)1、是否具有獨(dú)立性，即是否存在以下情形：（1）本人

6、及其直系親屬、主要社會(huì)關(guān)系（直系親屬是指配偶、父母、子女 等；主要社會(huì)關(guān)系是指兄弟姐妹、岳父母、兒媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶 的兄弟姐妹等）在 XX或者其附屬企業(yè)任職；（2）直接或間接持有 XX己發(fā)行股權(quán)1%以上或者是XX前十名股東中的自然人股東及其直系親屬；（3）在直接或間接持有 XX已發(fā)行股權(quán)5%以上的股東單位或者在 XX公司前五名股東單位任職的人員及其直系親屬；（4）最近一年內(nèi)曾經(jīng)具有前二項(xiàng)所列舉情形；（5）為XX或者其附屬企業(yè)提供財(cái)務(wù)、法律、咨詢等服務(wù)。是（）否（）2、是否具備上市公司運(yùn)作的基本知識(shí)，熟悉相關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章及規(guī)則。是（）否（）3、是否具有五年以上法律、經(jīng)濟(jì)或者其

7、他履行獨(dú)立董事職責(zé)所必需的工作經(jīng)驗(yàn)4、目前已在幾家上市公司擔(dān)任獨(dú)立董事（包含XX在內(nèi)）。()家5、是否參加交易所培訓(xùn)并取得獨(dú)立董事任職資格。是（）否（）6、曾任職獨(dú)立董事期間，連續(xù)兩次未出席董事會(huì)會(huì)議，或者未親自出席董事會(huì)會(huì)議的次數(shù)占當(dāng)年董事會(huì)會(huì)議次數(shù)三分之一以上。是（）否（）7、曾任職獨(dú)立董事期間，發(fā)表的獨(dú)立意見明顯與事實(shí)不符。是（）否（）8、是否屬于黨政領(lǐng)導(dǎo)干部辭去公職或者退（離）休后三年內(nèi)，在本人原任職務(wù)管轄的地區(qū)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的企業(yè)兼職（任職），或從事與原任職務(wù)管轄業(yè)務(wù)相關(guān)的營(yíng)利性活動(dòng)。是（）否（）9、是否屬于原系領(lǐng)導(dǎo)成員的公務(wù)員在離職三年內(nèi)，其他公務(wù)員在離職兩年內(nèi)，在與原工作業(yè)務(wù)直接相

8、關(guān)的企業(yè)或者其他營(yíng)利性組織任職，或從事與原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的營(yíng)利性活動(dòng)。是（）否（）10、是否屬于中管干部辭去公職或者退（離）休后三年內(nèi)，在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司、基金管理公司擔(dān)任獨(dú)立董事、獨(dú)立監(jiān)事。是（）否（）直系親屬指配偶、父母、子女如有，請(qǐng)具體說明四、其他重要情況1、是否與公司現(xiàn)任其他董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員存在親屬關(guān)系。是（）否（）2、最近三年是否存在違規(guī)行為。是（）否（）3、自己及直系親屬是否存在自營(yíng)或?yàn)樗私?jīng)營(yíng)與公司同類業(yè)務(wù)的情況。是（）否（）4、自己及直系親屬是否存在與公司利益發(fā)生沖突的對(duì)外投資。是（）否（）5、自己及直系親屬是否存在重大債務(wù)負(fù)擔(dān)。是（）否（）6、是否

9、涉及訴訟。是（）否（）7、是否有到期未償還債務(wù)。是（）否（）如有，請(qǐng)具體說明五、本人對(duì)外投資及兼職情況（一）本人對(duì)外投資情況編號(hào)對(duì)外投資/單位名稱持股比例（%對(duì)外投資的登記經(jīng)營(yíng)范圍對(duì)外投資的實(shí)際經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)12345（二）本人兼職情況編號(hào)兼職單位名稱職務(wù)兼職單位的登記經(jīng)營(yíng)范圍兼職單位的實(shí)際經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)1無2345 除在其他企業(yè)兼任職務(wù)外，兼職還包括在政府部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、專業(yè)協(xié)會(huì)等所任社會(huì)職務(wù)如人大代表、政協(xié)委員、理事、理事長(zhǎng)等； 上述人員的對(duì)外投資應(yīng)包括其所投資公司的所有直接及間接對(duì)外投資； 請(qǐng)?zhí)峁┥鲜龉镜默F(xiàn)行有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、公司章程、最近一期驗(yàn)資報(bào)告、審計(jì)報(bào)告（如審計(jì) 報(bào)告，請(qǐng)?zhí)峁┑呢?cái)務(wù)報(bào)表）六、

10、本人領(lǐng)取薪酬的情況單位或組織名稱擔(dān)任職務(wù)領(lǐng)取薪酬的金額（萬兀 / 年）XX除XX之外的其他請(qǐng)逐項(xiàng)列明七、本人親屬關(guān)系及其對(duì)外投資、任職兼職情況本人的親屬關(guān)系如下表親屬關(guān)系姓名聯(lián)系方式身份證號(hào)住址父親配偶年滿18周歲子女及其配偶兄弟姐妹及其配偶配偶的父親配偶的母親配偶的兄弟姐妹及其配偶“他重要親屬上述親屬的對(duì)外投資情況如下表親屬姓名所投資的公司名稱持股比例公司登記經(jīng)營(yíng)范圍公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)是否與XX發(fā)生過關(guān)聯(lián)交易上述親屬的對(duì)外任職兼職情況如下表親屬姓名兼職單位名稱職務(wù)兼職單位的登記經(jīng)營(yíng)范圍兼職單位的實(shí)際經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)是否與XX發(fā)生過關(guān)聯(lián)交易親屬包括配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年滿十八周歲的

11、子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。其中父親、母親、配偶、年滿18周歲子女及其配偶必須填，其他親屬如無投資或任職，可以不填。上述親屬的對(duì)外投資應(yīng)包括其所投資公司的所有直接及間接對(duì)外投資；擔(dān)任職務(wù)包括董事或高級(jí)管理人員。任職兼職包括在其他企事業(yè)單位、政府部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、專業(yè)協(xié)會(huì)等擔(dān)任的所有社會(huì)職務(wù)。請(qǐng)?zhí)峁┥鲜龉镜默F(xiàn)行有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、公司章程、最近一期驗(yàn)資報(bào)告、審計(jì)報(bào)告（如無審計(jì)報(bào)告，請(qǐng)?zhí)峁┴?cái)務(wù)報(bào)表）。八、本人及近親屬直接或間接持有 XX股權(quán)的情況直接持股情況：姓名持股數(shù)持股比例所持股權(quán)是否質(zhì)押或被凍結(jié)間接持股情況姓名通過哪家公司間接持有本公司股權(quán)擁有所列公司的出資額金額擁有所列公司的出資比例九、本人到期未償付債務(wù)情況債權(quán)人（全稱）金額起始日期到期期限是否由本公司及下屬企業(yè)提供擔(dān)保若有，請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)借款協(xié)議。十、正在面臨的訴訟或仲裁的情況目前是否涉及針對(duì)本人的訴訟或仲裁是（）否（）訴訟或仲裁情況介紹：十一、與