合理用血和血制品

1、合理用血和血制品合理用血和血制品失血后容量替代治療步驟失血后容量替代治療步驟Target controlled replacement Volume loss (%)Colloids + crystalloids100908070605040302010 + + 紅細胞紅細胞+ +新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+ + 血小板血小板0晶晶+ +膠膠 術(shù)中出血量測定 紗布稱量法-結(jié)果較實際出血量小 紗布清洗測血紅蛋白法-誤差大 測定吸引器內(nèi)液量法-誤差大 憑經(jīng)驗估計-差別大小兒失血量評估難 新生兒血紅蛋白值為150-200g/L 失血量15%，出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn) 常規(guī)稱重法誤差較大 小兒輸血要結(jié)合失血量占

2、其總血容量的比例，年齡，手術(shù)特征及小兒的一般情況而定。 頻繁采血檢測血紅蛋白增多失血比例血紅蛋白 正常范圍 成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L 新生兒：170200g/L 兒童：110160g/L圍術(shù)期血紅蛋白水平 大多數(shù)危重病人可耐受正常容量性血液稀釋至Hb70g/L 腦、心肺疾病應維持80-100g/L，以保證病人氧供 一般認為正常人血液稀釋極限HCT約14%，Hb約47g/L老年人急性失血與輸血指征 老年人代償能力降低，對失血的耐受性下降。 老年人血紅蛋白110g/L，可顯著增加心血管事件的發(fā)生率，增加手術(shù)風險。輸血指征輸血指征（衛(wèi)生部指南（衛(wèi)生部指南200020

3、00年）年） Hb 100g/L 不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血血樣類型 Mokken 等人 及 Yang ZW 等人報告，預計動脈 Hb 測量值平均會比根據(jù)靜脈血的 Hb 測量值小 0.7 1.0 g/dL。 抗凝劑 動脈血中的血漿濃度數(shù)會偏高，可能會導致 Hb 濃度偏低。采樣部位 取血部位對檢測有影響：足跟部由于外周血管淤血可致測定值升高 一項研究表明同時從同一個人的不同手指采集的毛細管血樣的 Hb 濃度存在差異，變異范圍7% 差異最大可能為 20g/L。時 間 一項在兩個不同時間從相同個體抽取靜脈血樣的研究中，男性最高變異為 2.6 g/dL，女性最高為 2.3 g/dL。 另

4、一項研究中，連續(xù)四天從同一個體獲得的 Hb 測量值，受試者內(nèi)變異性為 7.0%，標準偏差為 0.8 g/dL氧運輸能力氧運輸能力 (%)(%)Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilutionSunder-Plassmann, L. et al., Anaesthesist 20 (1971): 172-180 紅細胞壓積 (%) Arterial Oxygen Transport (%) 02.5 28.5 45 65120110100 90 80 70 60 50 40 3

5、0 20 10 血液稀釋血液稀釋 血液濃縮血液濃縮術(shù)后術(shù)后HbHb與死亡率與死亡率30天院內(nèi)死亡率 術(shù)后Hb g/dl300300例例JehovasJehovas witnesses witnesses 術(shù)后術(shù)后Hb8g/dlHb8g/dl，HbHb每降低每降低1g/dl1g/dl，死亡率增加，死亡率增加2.52.5倍倍急性貧血代償機制急性貧血代償機制CI SvO2Hb g/L貧血代償臨界貧血代償臨界HctHct臨界HctHct代償機制n血乳酸不僅可以作為判斷休克嚴重程度的良好血乳酸不僅可以作為判斷休克嚴重程度的良好標志，而且可用于判斷病人的預后標志，而且可用于判斷病人的預后nDunhamDu

6、nham等證明等證明BLBL和剩余堿能早于血壓和心輸出和剩余堿能早于血壓和心輸出量提示出血的嚴重程度和治療是否充分量提示出血的嚴重程度和治療是否充分nBakkerBakker等提出等提出BLBL比血流動力學指標更好地預測比血流動力學指標更好地預測感染性休克病人的轉(zhuǎn)歸感染性休克病人的轉(zhuǎn)歸 安全選用低風險制品 有效滿足生理需要 “不可替代”原則上海年用血量36萬單位（缺口9萬單位）；人均用血量 歐洲 18ml/人 日本 21ml/人 上海 8ml/人（ 實際5ml/人）血源緊張 提高提高HbHb水平（氧運輸能力）水平（氧運輸能力） 補充凝血物質(zhì)補充凝血物質(zhì)血小板、凝血因子血小板、凝血因子 維持血容

7、量和膠體滲透壓維持血容量和膠體滲透壓 抗感染？抗感染？ “濃縮白細胞”50%為淋巴細胞 傳染病 病毒、細菌、螺旋體、原蟲、蛋白 全球5.8億乙肝、丙肝和艾滋病，510由異體輸血引起 免疫性輸血反應 紅細胞、白細胞、血小板排異 過敏反應IgA缺乏 其他容量超負荷、大量輸血并發(fā)癥 主動生活風險 被動生活風險 吸煙 1:200 交通意外 1:20,000 駕車 1:10,000 流行感冒 1:5,000 摩托比賽 1:50 PTCA 1:200 賽馬 1:740 術(shù)后感染 1:1,200 懷孕 1:4,350 輸血感染 1:34,000 獻血員和普通人群病毒陽性率 病毒感染力和臨床后果 人群免疫力

8、窗口期和血液篩檢方法可靠性 血制品種類和特點 輸血頻度、用量和用法（丙球）HBVDNA（PCR)HBsAgAnti HBcALT0 20 40 60 80 100 120Anti-HCVHCV RNA0 20 40 60 80 100 HIV RNA 11天Anti-HIV22天HIV p24 antigen 16天 0 10 20 30 40 50 60 70 80感染 白細胞冷沉淀血漿血小板紅細胞白蛋白 高危制品 凝血因子（冷沉淀） 較安全制品 紅細胞 安全制品 白蛋白減少異體輸血減少異體輸血 減少手術(shù)出血減少手術(shù)出血 維護凝血機制維護凝血機制 輸血指征輸血指征 自身輸血自身輸血 血液稀釋

9、血液稀釋內(nèi)源性，接觸 外源性，組織因子XII XI （Ca） IV IX VIIIVIIXXa + V+CaII IIa I Ia XIII,Ca 纖維蛋白網(wǎng) +血小板 APTT 內(nèi)源性途徑PT 外源性途徑 TT I因子后途徑內(nèi)源性，接觸 外源性，組織因子XII XI （Ca） IV IX VIIIVIIXXa + V+CaII IIa I Ia XIII,Ca 纖維蛋白網(wǎng) +血小板 血小板 下降; 正常TT 延長; 正常PT 延長; 正常APTT 延長; 正常纖溶抗凝凝血因子最低水平（正常）I30-50II20-40V15-25VII5-10VIII25-30IX15-25X10-20XI1

10、0XIII2-3TEG 血栓描記圖 血栓描記圖R,凝血酶,6-8K(a),纖維蛋白原,4MA,血小板,45-55A60,纖溶,MA-5體外血液稀釋20對凝血的影響Ruttman & James, Br J Anaesth 1996r 時間 k時間* * *角 MA* *在體血液稀釋對TEG的影響Ruttman & James, Br J Anaesth 1998r k MA300-30+不同膠體對凝血的影響（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997）HES 200/0.5AlbuminGelatin 6060例大出血（例大出血（65%65%血容量），輸紅細胞液血容量），輸紅細胞

11、液體體 檢測指標和警戒標準檢測指標和警戒標準 血小板血小板 5050109109 纖維蛋白元纖維蛋白元 100mg/dl100mg/dl 凝血因子凝血因子 根據(jù)各因子標準根據(jù)各因子標準 線性回歸計數(shù)失血耐受量線性回歸計數(shù)失血耐受量血小板計數(shù)15010050失血量/血容量50% 100 150 200 230% 血小板 230% 血容量 纖維蛋白元 140% 凝血酶原 201% V 因子 229% VIII因子 236% 凝血激活和纖溶亢進就完全不同了！ 血小板血小板 3030109 109 采血保存部分失活采血保存部分失活 提高血小板計數(shù)提高血小板計數(shù) 1-2 1-2 109109（1%1%2

12、%)2%) 凝血因子凝血因子 100-120 IU 100-120 IU 保存部分失活保存部分失活 輸入后提高輸入后提高 0.03-0.04 IU/ml 0.03-0.04 IU/ml （3%3%4%) 4%) 血漿血漿 擴容和維持膠體滲透壓擴容和維持膠體滲透壓 補充穩(wěn)定凝血因子補充穩(wěn)定凝血因子 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 凝血凝血V V、因子不穩(wěn)定因子不穩(wěn)定 4 466庫存血庫存血2121天降至天降至15%15%以下以下 而冰凍可以很好的保存而冰凍可以很好的保存 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶原復合物凝血酶原復合物 主要含有主要含有、因子因子 冷沉淀物冷沉淀物 F- 80IU80IU VWF V

13、WF 60IU60IU 纖維蛋白原纖維蛋白原 200-300mg200-300mg FXIII FXIII 80IU80IU 纖維結(jié)合蛋白纖維結(jié)合蛋白 60IU60IU 數(shù)量數(shù)量; ;功能功能; ;抗體抗體 正常人血小板存活期為正常人血小板存活期為8 81111天天 輸血小板后，半存活期為輸血小板后，半存活期為4 4天左右天左右 取來血小板應立即輸用，輸注速度越快越好。取來血小板應立即輸用，輸注速度越快越好。 血小板每單位血小板每單位 2525109109（國外（國外55/400ml55/400ml血）血） 單采血小板單采血小板200-250 200-250 109109 50 109 考慮輸

14、 50 100 有滲血或自發(fā)出血者輸 100 不輸 血小板輸注校正系數(shù) F（通過脾臟） 脾功能正常 0.62 無脾 0.91 脾腫大患者 0.23 回收率:提高的血小板數(shù)/(輸入總數(shù)F） 1小時 0.30.6 24小時 0.20.5 謝謝！謝謝！血紅蛋白 正常范圍 成年男性：120160g/L 成年女性：110150g/L 新生兒：170200g/L 兒童：110160g/L氧運輸能力氧運輸能力 (%)(%)Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilutionSunder-Pla

15、ssmann, L. et al., Anaesthesist 20 (1971): 172-180 紅細胞壓積 (%) Arterial Oxygen Transport (%) 02.5 28.5 45 65120110100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 血液稀釋血液稀釋 血液濃縮血液濃縮氧運輸能力氧運輸能力 (%)(%)Changes of hematocrit and oxygen transport capacity during normovolemic hemodilutionSunder-Plassmann, L. et al., Anaesthesi

16、st 20 (1971): 172-180 紅細胞壓積 (%) Arterial Oxygen Transport (%) 02.5 28.5 45 65120110100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 血液稀釋血液稀釋 血液濃縮血液濃縮Anti-HCVHCV RNA0 20 40 60 80 100 內(nèi)源性，接觸 外源性，組織因子XII XI （Ca） IV IX VIIIVIIXXa + V+CaII IIa I Ia XIII,Ca 纖維蛋白網(wǎng) +血小板 血小板 下降; 正常TT 延長; 正常PT 延長; 正常APTT 延長; 正常纖溶抗凝在體血液稀釋對TEG的影響Ruttman & James, Br J Anaesth 1998r k MA300-30+ 6060例大出血（例大出血（65%65%血容量），輸紅細胞液血容量），輸紅細胞液體體 檢測指標和警戒標準