呼吸內(nèi)科見習(xí)醫(yī)生典型病例分析

1、呼吸內(nèi)科見習(xí)醫(yī)生典型病例分析呼吸內(nèi)科見習(xí)醫(yī)生典型病例分析病 情 特 點(diǎn) 老年，本省居民。老年，本省居民。 癥狀：反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀：反復(fù)咳嗽、咳痰3030年，活動(dòng)后氣促年，活動(dòng)后氣促 10 10 年，年，加重伴雙下肢浮腫加重伴雙下肢浮腫10 10 天。天。 體征：體征： 視診：視診：R 26 R 26 次次 / / 分，慢性病容，端坐位，唇、分，慢性病容，端坐位，唇、指甲發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，指甲發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸急促，劍突下可見心尖搏動(dòng)。呼吸急促，劍突下可見心尖搏動(dòng)。 觸診：觸診：T38.4 T38.4 ， P 105 P 105 次次 / / 分，雙

2、側(cè)分，雙側(cè)語顫減弱，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下語顫減弱，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下3cm3cm，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。 叩診：叩診：雙肺叩診雙肺叩診呈過清音，移動(dòng)性濁音陽性。呈過清音，移動(dòng)性濁音陽性。聽診：雙肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及大聽診：雙肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及大量濕量濕啰啰音及散在干音及散在干啰啰音。心率音。心率 105 105 次次 / / 分，劍下分，劍下S1S1強(qiáng)于心尖部。強(qiáng)于心尖部。 輔輔 助助 檢檢 查查 1 1、血常規(guī)：、血常規(guī)：WBC 12.0 WBC 12.0 10 10 9 9/L /L ，N0.90,L0.10, RBC 6

3、.0N0.90,L0.10, RBC 6.0 10 10 1212/L /L ，Hb160g/L Hb160g/L ，余（，余（）。）。2 2、電解質(zhì)、肝腎功能：正常。、電解質(zhì)、肝腎功能：正常。3 3、動(dòng)脈血?dú)夥治觯骸?dòng)脈血?dú)夥治觯?PH 7.30 ,PaO PH 7.30 ,PaO 2 2 45mmHg, 45mmHg, PaCO PaCO 2 2 30mmHg ,BE -3.5mmol/L, HCO 30mmHg ,BE -3.5mmol/L, HCO3 3- - 18mmol/L18mmol/L。4 4、胸片：、胸片： 慢支、肺氣腫、肺心病改變。慢支、肺氣腫、肺心病改變。5 5、心電圖：

4、右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚勞損。、心電圖：右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚勞損。6 6、肺功能：、肺功能：吸入支氣管舒張劑后，吸入支氣管舒張劑后， FEVFEV1.01.0=0.88=0.88，F(xiàn)VC=1.27FVC=1.27， FEVFEV1.01.0=50% =50% 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值，值， MVV=34.8MVV=34.8。問問 題題 該病例應(yīng)如何診斷？診斷依據(jù)分別有哪些？ 主要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？ 進(jìn)一步需作哪些檢查？ 治療原則是什么？診診 斷斷COPD急性加重期(chronic obstructive pulmonary disease)慢性肺源性心臟?。ǚ涡墓δ苁Т鷥斊冢?chronic pulm

5、onary heart disease)慢性呼吸衰竭（I型） （ chronic respiratory failure ）代謝性酸中毒 1、COPD急性加重期依據(jù)：老年患者，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，活動(dòng)后氣促 10 年，10 天前患者無明顯誘因上述癥狀加重。 體查：體溫高，慢性病容，桶狀胸，呼吸急促，雙側(cè)語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及大量濕啰音及散在干啰音。 輔查：血常規(guī)WBC及N均升高。 胸片呈慢支、肺氣腫、改變。 肺功能：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1.0/FVC70%， FEV1.080% 預(yù)計(jì)值。 2、慢性肺源性心臟?。ǚ涡墓δ苁Т鷥斊冢┮罁?jù)：有COPD病史。

6、 雙下肢浮腫 10 天。 體查：有體循環(huán)淤血及右室肥大體征改變（頸靜脈怒張，心率增快，劍下S1強(qiáng)于心尖部，劍突下可見心尖搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下3cm，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫）。 輔查：胸片示肺心病改變。心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚勞損。 3、慢性呼吸衰竭（I型） 依據(jù)：有慢性肺部疾病史。 體查：呼吸急促，唇、指甲發(fā)紺。 輔查：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO 2 60mmHg， PaCO 2 下降。 4、代謝性酸中毒 依據(jù)：有COPD病史。 輔查：本例PH偏低，結(jié)合BE及 HCO3-減少，可診斷代謝性酸中毒。鑒鑒 別別 診診 斷斷支氣管哮喘風(fēng)濕性心臟病冠心病 1、支氣管哮

7、喘 不支持點(diǎn)： 幼年或青年起病。 常有個(gè)人或家族過敏史。 臨床表現(xiàn)為先喘后咳，為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解癥狀。2、風(fēng)濕性心臟病 不支持點(diǎn)： 多在年輕時(shí)發(fā)病，反復(fù)呼吸道感染及關(guān)節(jié)腫痛等既往史，常發(fā)生全心衰竭。 體查：有心瓣膜損害相應(yīng)部位的心臟雜音，以二尖瓣及主動(dòng)脈瓣損害多見。 心電圖、超聲心動(dòng)圖有助于鑒別。 3、冠心病 不支持點(diǎn)： 多有典型心絞痛或心肌梗死史，常與高血壓、高脂血癥并存，常有左心衰竭史。 體查：心界向左下擴(kuò)大。 X線 、心電圖呈左心室肥厚為主的征象。進(jìn)進(jìn) 一一 步步 檢檢 查查 痰A(chǔ)FB、痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)、心臟彩色超聲心動(dòng)圖、監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，必要時(shí)作纖

8、支鏡和胸部CT,完善各項(xiàng)常規(guī)檢查。治治 療療 原原 則則 氧療：持續(xù)低流量吸氧（1-2升/分）。 控制感染。 改善通氣，保持呼吸道通暢。 糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。 合理使用利尿劑、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管劑。 防治并發(fā)癥。 營養(yǎng)支持治療。醫(yī)醫(yī) 囑囑 內(nèi)科護(hù)規(guī) 一級(jí)護(hù)理 病危 低鹽飲食 測T、P、R、BpQ2h 記錄24小時(shí)液體出入量 持續(xù)吸氧2升/分 雙氫克尿塞25mg qd 安體舒通20mg bid 消心痛10mg tid 必嗽平16mg tid NS100ml+頭孢哌酮2.0 ivgtt bid 5%GS 250ml+左氧氟沙星0.2 ivgtt bid 10GS 250ml+氨茶堿0.25 ivg

9、tt 5%GS 250ml+甲基強(qiáng)的松龍40mg ivgtt 注：如感染控制、通氣改善、心衰仍未糾正，可小量使用排泄快的強(qiáng)心劑。思思 考考 題題 COPD的定義 COPD確診的依據(jù) COPD的并發(fā)癥 慢性肺心病的X線改變 慢性肺心病的并發(fā)癥 肺性腦病 慢性肺心病正性肌力藥的應(yīng)用指征參參 考考 書書 目目1.1.陳灝珠陳灝珠. .實(shí)用內(nèi)科學(xué)實(shí)用內(nèi)科學(xué). .第第1111版版. . 北京：北京： 人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，200120012.2.朱元玨朱元玨, ,陳文彬陳文彬. .呼吸病學(xué)呼吸病學(xué). .北京：北京： 人民衛(wèi)生出版社，人民衛(wèi)生出版社，20032003診診 斷斷COPD急性加重期(chronic obstructive pulmonary disease)慢性肺源性心臟病（肺心功能失代償期）(chronic pulmonary heart disease)慢性呼吸衰竭（I型） （ chronic respiratory failure ）代謝性酸中毒2、風(fēng)濕性心臟病 不支持點(diǎn)： 多在年輕時(shí)發(fā)病，反復(fù)