ARDS急性呼吸窘迫綜合征診治進(jìn)展

1、.廣東省人民醫(yī)院急診科 . 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome ARDS）， 是一種以呼吸頻速、窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的急性呼吸衰竭。.1.直接損傷 反流誤吸，肺挫傷，彌漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性氣體，長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧。2. 間接損傷 膿毒綜合征，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，心肺復(fù)蘇時(shí)大量輸液，體外循環(huán)，急性壞死型胰腺炎。 .廣泛肺損傷肺微循環(huán)障礙肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加2型肺泡上皮損傷表面活性物質(zhì)缺失肺水腫肺泡萎陷透明膜形成、氧彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流增加肺順應(yīng)性下降功能殘氣量增加呼吸窘迫、低氧

2、血癥.病理生理特征:肺毛細(xì)血管通透性 肺容量 肺順應(yīng)性 肺內(nèi)分流增加、V/Q比 例失調(diào)病理特點(diǎn):早期廣泛肺不張 后期肺透明膜形成、纖維化.發(fā)病 氧合 胸部X線(xiàn)片 肺動(dòng)脈壓ALI急性開(kāi)始PaO2/FiO240kPa (300mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可見(jiàn)兩肺斑片狀浸潤(rùn)影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或無(wú)左房高壓的臨床表現(xiàn)ARDS急性開(kāi)始PaO2/FiO226.7kPa (200mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可見(jiàn)兩肺斑片狀浸潤(rùn)影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或無(wú)左房高壓的臨床表現(xiàn). 有相應(yīng)的原發(fā)病或誘因。 急性起病，出現(xiàn)呼吸困難或窘迫。 氧合障礙，不論呼

3、氣末正壓（PEEP）高低， PaO2/FiO226.7kPa (200mmHg， FiO2最好在 呼吸機(jī)閉合環(huán)路中測(cè)定)， 若 PaO2/FiO240kPa (300mmHg) ，則診斷為ALI。 X線(xiàn)后前位胸片示雙肺斑片狀浸潤(rùn)影。 肺動(dòng)脈楔嵌壓（PAWP）2.4 kPa（18 mmHg）， 或臨床上排出急性左 心衰。. 心源性肺水腫非心源性肺水腫急性肺栓塞.lvWF因子lACM通透性測(cè)定l乳酸脫氫酶3l呼氣乙烷. 一般治療：盡早除去導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病和誘因?yàn)橹委烝RDS的首要措施。特別是感染的控制、休克的糾正、骨折的復(fù)位、傷口的清創(chuàng)等。.無(wú)創(chuàng)通氣雙相氣道正壓（biphasic positi

4、ve airway pressure BIPAP)氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation,APRV)成比率通氣（proportial assist ventilation ,PAV).lBIPAP=自主呼吸雙水平CPAPl減少VILIl肺循環(huán)影響小，改善氧輸送l連續(xù)應(yīng)用BIPAP使肺泡復(fù)張.l連續(xù)氣道正壓有利肺泡開(kāi)放l保留自主呼吸避免應(yīng)用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑l潮氣量較小氣道峰壓較低l氣道壓力釋放時(shí)氣道壓氧輸送.l保留自主呼吸，呼吸機(jī)擴(kuò)大自主呼吸l患者自主控制VT、吸呼比、R、吸氣流量，避免人機(jī)對(duì)抗.l俯臥位通氣l體外或肺外氣體交換l氣管內(nèi)吹氣l液體通

5、氣l表面活性物質(zhì)替代療法l吸入NO和前列環(huán)素.lFRCl隔肌運(yùn)動(dòng)效率l有利于分泌物引流l改善V/Q失調(diào).l低潮氣量時(shí)增加CO2的排出l呼氣時(shí)吹入100的氧氣，減少解剖死腔.l改善通氣良好區(qū)域的肺血管，改善V/Q失調(diào)l降低肺動(dòng)脈壓l2040ppm.l將全氟溴辛烷注入肺后正壓通氣l全氟溴辛烷對(duì)O2和CO2有高度可溶性l保持表面活性物質(zhì)缺乏的肺泡開(kāi)放.l體外膜肺氧合(ECMO)l體外CO2去除(ECCO2R)l腔靜脈氧合(IVOX).l容積傷 肺泡過(guò)度膨脹所致l剪切力損傷 肺泡周期性開(kāi)放和關(guān)閉所致l氧中毒. 肺保護(hù)策略(lung protection strategies) 根據(jù)P-V曲線(xiàn)選擇適當(dāng)?shù)?/p>

6、PEEP，嚴(yán)格限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓， 允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia PHV）。 長(zhǎng)吸氣時(shí)間策略 可降低吸氣峰壓和增加氧合 壓力限制擴(kuò)增技術(shù)1）吸氣波為減速波，肺泡在 吸氣早期即開(kāi)放，有利于氣體交換。2）氣道壓力容易控制和管理。3）可調(diào)整吸氣流速。4）便于人機(jī)協(xié)調(diào)。 .l抗炎作用l保護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低毛細(xì)血管通透性l穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體，維護(hù)肺泡2型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)l預(yù)防肺纖維化.l脂肪栓塞l急性壞死性胰腺炎l誤吸l有毒氣體吸入l膿毒性休克lARDS中后期防止肺廣泛纖維化.l液體負(fù)平衡lPCWP1416cmH2Ol尿量、動(dòng)脈血pH.l抗感染治療抗感染治療l維持重要臟器功能，減少維持重要臟器功能，減少M(fèi)OF的發(fā)的發(fā)生生l加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療 .1.原發(fā)病的影響：原發(fā)病的影響：膿毒癥、持續(xù)低血壓、骨髓 移植預(yù)后差 脂肪栓塞愈后好2. 對(duì)治療的反應(yīng)：對(duì)治療的反應(yīng)：機(jī)械通氣治療后，PaO2升高 快、幅度大好。3. 肺外器官衰竭的數(shù)目或速度肺外器