國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀

1、國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀國(guó)際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀ADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACEADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACE 消渴癥 黃帝內(nèi)經(jīng)（400 B.C.） 糖尿?。―iabetes Mellitus）Thomas Willis （英格蘭，1674 ） 高血糖 Claude Bernard （法國(guó)，1859） 胰島素的發(fā)現(xiàn)Jeande Meyer （比利時(shí)，1909） 胰島素提取成功J.J.R.Macleod&Fredrick Banting（加拿大）（1923年諾貝爾獎(jiǎng)）Fredrick Banting糖尿病的歷史J.J.R.

2、Macleod新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表中國(guó)糖尿病調(diào)查結(jié)果2010年5月，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)“中國(guó)糖尿病和代謝綜合征研究組”關(guān)于我國(guó)糖尿病患病率調(diào)查的結(jié)果我國(guó)20歲以上人群中男性 和女性糖尿病的患病率分別達(dá)10.6% 和8.8%總體患病率已達(dá)9.7%同期糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%我國(guó)總糖尿病患病人數(shù)達(dá)9千2百萬(wàn)以上糖尿病前期人數(shù)達(dá)1億4千8百萬(wàn)以上糖尿病是一種可防和可治的疾病落實(shí)對(duì)糖尿病高危人群的篩查對(duì)糖尿病前期的患者進(jìn)行生活方式干預(yù)加強(qiáng)對(duì)糖尿病的早期診治和管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為糖尿病已經(jīng)在我國(guó)成為一個(gè)達(dá)到廣泛流行程度的疾病該調(diào)查給我們的啟示 ADA指南的糖尿病全面治療內(nèi)容

3、起始評(píng)估 糖尿病的管理 血糖控制綜合藥物治療自我管理醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療體育鍛煉 心理評(píng)估與治療 難控血糖的處理 低血糖的治療并發(fā)癥的處理 肥胖的手術(shù)治療 免疫接種 Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Care, volume 34, Supplement1, January 2011 A1C7%應(yīng)作為一個(gè)開始用藥或者改變治療方案的分水嶺 A1C控制目標(biāo)一般推薦7% 應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊進(jìn)行個(gè)體化治療并確定A1C控制目標(biāo) 考慮預(yù)期壽命、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、是否存在心血管系統(tǒng)病變（CV

4、D）等情況制定治療目標(biāo)和計(jì)劃治療的目標(biāo)A1C7%慢性微血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)病率降糖目標(biāo)（A1C7%）美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥爾摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）ADA/EASD在最新的共識(shí)中指出糖尿病的治療必須從確診時(shí)立即開始初始治療為生活方式干預(yù)的同時(shí)服用二甲雙胍當(dāng)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)A1C水平時(shí)，其它藥物必須在基礎(chǔ)治療的基石上加用2型糖尿病的綜合藥物治療原則Standards of Medical Care in Diabetes 2011American Diabetes AssociationDiabetes Ca

5、re, volume 34, Supplement1, January 2011ADA/EASD共同指南認(rèn)為 優(yōu)秀的降糖藥除了具有降糖效果，還應(yīng)具有以下效果 減少慢性并發(fā)癥 安全性高 耐受性好AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009ADA/EASD指南對(duì)優(yōu)秀降糖藥的標(biāo)準(zhǔn) 使用方便 價(jià)格低廉首選治療充分驗(yàn)證的核心治療l第一步：初始治療改變生活方式二甲雙胍l第二步：輔助治療胰島素磺脲類藥物ADA/EASD指南的序列用藥方案尚未充分驗(yàn)證的治療l胰島素增敏劑(格列酮類)lGLP-1激

6、動(dòng)劑次選治療l糖苷酶抑制劑l格列奈類l普蘭林肽lDPP-4抑制劑其他治療ADA/EASD指南的序列用藥方案流程圖首選方案：充分驗(yàn)證的核心治療第一步第二步次選方案：尚未充分驗(yàn)證的治療生活方式 + 二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+胰島素強(qiáng)化治療第三步生活方式 + 二甲雙胍+吡格列酮無(wú)低血糖水腫骨質(zhì)流失生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑無(wú)低血糖體重降低惡心/嘔吐生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素確診時(shí)生活方式+二甲雙胍方法 效果（降低A1C%）優(yōu)勢(shì)缺點(diǎn)大血管保護(hù)作用無(wú)低血糖維持體重耐受性好方便實(shí)行生活方式1.0-2.0效果寬

7、泛二甲雙胍1.0-2.0不影響體重胃腸道刺激腎功能不全慎用磺酰脲類1.0-2.0起效快引起體重增加易發(fā)生低血糖胰島素1.5-3.5無(wú)劑量限制起效快需多次注射和檢測(cè)血糖易致低血糖價(jià)格昂貴首選治療方案的優(yōu)劣比較二甲雙胍相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研結(jié)果主要作用：降低肝糖輸出，同時(shí)降低空腹血糖單獨(dú)使用二甲雙胍可以將A1C水平降低1.5%單獨(dú)使用二甲雙胍治療通常不會(huì)發(fā)生低血糖二甲雙胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英國(guó)糖尿病前瞻性研究顯示，二甲雙胍治療可改善心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)后由于腎功能不全的患者服用二甲雙胍可增加乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，所以它被認(rèn)為是二甲雙胍的一個(gè)禁忌證，但研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生的幾率為1/10萬(wàn)只有當(dāng)腎小

8、球?yàn)V過(guò)率降至30ml/min以下時(shí)，二甲雙胍才可能產(chǎn)生危害二甲雙胍（Metformin）的歷史由于二甲雙胍各方面突出優(yōu)勢(shì)，它的適應(yīng)癥隨著各種研究的不斷開展而延伸2002二甲雙胍能預(yù)防糖耐量受損（IGT）向糖尿病的轉(zhuǎn)化NIDDK的DPP2004歐盟批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上2型糖尿病兒童2005二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的基石IDF2006二甲雙胍是貫穿治療全程的一線用藥ADA/EASD1998“二甲雙胍是唯一可以降低大血管并發(fā)癥的降糖藥物，并能降低2型糖 尿病并發(fā)癥及死亡率?！?UKPDS1957二甲雙胍首次在臨床上使用1918提取胍類物質(zhì)山羊豆（Galega），法國(guó)紫丁香（French L

9、ilac）中世紀(jì) 在治療伊始，二甲雙胍就應(yīng)當(dāng)和改變生活方式一同進(jìn)行 在沒有特殊禁忌證的情況下，二甲雙胍應(yīng)當(dāng)成為首選治療 二甲雙胍的用量應(yīng)當(dāng)在耐受的前提下，在1-2個(gè)月內(nèi)加量至其產(chǎn)生最大效果初始劑量為500mg 每日12次(隨早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg 1次/日如 果 沒 有 出 現(xiàn) 胃 腸 道 癥 狀 ， 5 - 7 天 后 可 增 加 劑 量 至 8 5 0 m g 或500mg2片 2次/日，隨早餐和晚餐服用當(dāng)出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)，可將服用劑量減回原劑量，以后再考慮加量最佳服用劑量可達(dá)1,000mg 2次/日，但通常服用量為850mg 2次/日降糖治療之 二甲雙胍的用藥原則及加量方

10、法 主要的副作用是低血糖，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且有生命危險(xiǎn) 剛開始使用磺脲類藥物通常會(huì)增加2kg的體重 單獨(dú)使用后降糖效果快，但持續(xù)時(shí)間不如單獨(dú)使用二甲雙胍 美國(guó)大學(xué)組糖尿病研究（UGDP）指出磺脲類藥物具有潛在增 加 心 血 管 疾 病 死 亡 率 的 作 用 ， 但 之 后 U K P D S 和ADVANCE研究未證實(shí) 半足量即可獲得最大降糖效果，所以應(yīng)當(dāng)避免更高的使用劑量降糖治療之 磺脲類藥物 只要用量足，可將任何水平A1C降至目標(biāo)水平 可使體重增加約24kg，該副作用可能與血糖的回落成正比，是尿糖減少所致 在大量臨床試驗(yàn)中，為了達(dá)到正常血糖并使A1C接近7%，嚴(yán)重低血糖的發(fā)病率為每100人每

11、年發(fā)生13例 在美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）的強(qiáng)化治療組中，低血糖發(fā)病率為每100人每年發(fā)生61例 當(dāng)開始使用胰島素治療時(shí)，應(yīng)立即或逐漸停用胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類藥物）降糖治療之胰島素SMBG是指從治療開始每天檢測(cè)空腹和餐前血糖水平SMBG對(duì)調(diào)整用藥具有極其重要的指導(dǎo)作用，其在摸索胰島素用量時(shí)的作用尤其突出使用胰島素治療時(shí)，每天SMBG的次數(shù)應(yīng)當(dāng)在3次以上如果口服降糖藥中不含有磺脲類及格列奈類藥物，因不易引起低血糖，所以通常不需要SMBG胰島素治療的前提自我監(jiān)測(cè)血糖(SMBG)二甲雙胍首選方案中三種藥物導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比較結(jié)論：磺脲類藥物能顯著提高發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，與使用二甲

12、雙胍的優(yōu)勢(shì)比為2.79 Metformin, Sulfonylureas, or Other Antidiabetes Drugs and the Risk of Lactic Acidosis or Hypoglycemia Diabetes Care, volume 31, number 11, November 2008降糖藥試驗(yàn)組樣本量對(duì)照組樣本量原始OR( 95% C I )校正后OR( 95% C I )P值磺脲類二甲雙胍胰島素392(19.4)1213(16.7)2.86(2.31-3.55)2.79(2.23-3.50)0.0001151(7.5)1383(19)1.0(基準(zhǔn))

13、1.0(基準(zhǔn))7(0.4)4(0.1)14.9(4.1-54.5)16.5(4.2-65.0)0.0001526(26.0)1194(16.4)4.07(3.33-4.98)4.04(3.27-4.98)0.000117(0.8)3(0.04)50.5(14.4-176)39.0(11.2-142)0.000153(2.6)54(0.7)8.72(5.63-13.5)8.73(5.49-13.9)0.000119(0.9)22(0.3)8.61(4.47-16.6)8.86(4.47-17.6)9%的降糖治療AACE/ACE Diabetes AlgorithmENDOCRINE PRACTI

14、CE Vol 15 No.6 September/October 2009二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑GLP-1激動(dòng)劑+磺脲類DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑+磺脲類TZDTZD+磺脲類GLP-1激動(dòng)劑+TZDDPP-4抑制劑聯(lián)合用藥lA1C9%未使用降糖藥的患者使用1種、2種甚至3種口 服 藥 物 都 不 可 能 達(dá) 到A1C7.0%)則進(jìn)入下一步治療則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑主要治療路徑備選治療路徑備選治療路徑中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)二甲雙胍：起始首選二甲雙胍：起始首選 貫穿始終貫穿始終 2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙

15、胍 如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中 2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20102010版版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)362010年中國(guó)2型糖尿病防治指南二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因 許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥 臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍： 使HbA1c下降1-2% 使體重下降 減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡 單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖 2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南372010年中國(guó)2型糖尿病防治指

16、南中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)另有研究表明，在高血糖環(huán)境中，不僅增加心血 管 系 統(tǒng) 病 變（CVD）的風(fēng)險(xiǎn)，其他疾病的發(fā)生率也大大增加高血糖對(duì)心血管系統(tǒng)病變的影響一項(xiàng)多因素干預(yù)的12年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在任意水平總膽固醇的人群中，糖尿病患者發(fā)生心血管系統(tǒng)病變（CVD）的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病人群高3倍Diabetes Care February 1993 vol. 16 no. 2 434-444兩手抓，兩手都要硬降 糖心血管系統(tǒng)病變（CVD）二甲雙胍二甲雙胍在治療糖尿病的同時(shí)對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用Effect of intenslve blo

17、od-glucose control with metformin oncompllcatlons in overwelght patlents with type 2 diabetes The lancet l vo1352 l September 12, 1998結(jié)論：其它治療相比，二甲雙胍在糖尿病相關(guān)終點(diǎn)、以及大血管病變(MI、猝死、心絞痛、中風(fēng)、周圍血管病變)中具有優(yōu)勢(shì)終點(diǎn)事件二甲雙胍對(duì)其它治療的P值發(fā)生終點(diǎn)事件患者數(shù)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（每1000患者每年發(fā)生次數(shù)） 對(duì)常規(guī)組RR(95%CI)對(duì)二甲雙胍或強(qiáng)化治療有利對(duì)常規(guī)治療有利二甲雙胍或強(qiáng)化治療 常規(guī)治療二甲雙胍或強(qiáng)化治療 常規(guī)治療任何糖尿病

18、相關(guān)終點(diǎn)P=0.0034 二甲雙胍9816029.80.00230.68(0.53-0.87) 強(qiáng)化治療35016040.10.460.93(0.77-1.12)糖尿病相關(guān)死亡P=0.11 二甲雙胍28557.50.0170.58(0.37-0.91) 強(qiáng)化治療1035510.30.190.80(0.58-1.11)任何原因死亡P=0.021 二甲雙胍508913.50.0110.64(0.45-0.91) 強(qiáng)化治療1908918.90.490.92(0.71-1.18)心肌梗死P=0.12 二甲雙胍3973110.010361(0.41-0.89) 強(qiáng)化治療1397314.40.110.79(0.60-1.06)中風(fēng)P=0.032 二甲雙胍12233.30.130.59(0.29-1.18) 強(qiáng)化治療6