十二指腸潰瘍潰瘍病歷

1、主訴：中上腹隱痛不適 1 年加重 3 天 ?，F(xiàn)病史：患者于 1 年前，無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適感， 疼痛呈周期性、節(jié)律性，以饑餓后明顯，伴有惡心、反胃、反酸、噯氣、口苦癥狀，病人自發(fā)病以來，無食欲下降，無疲乏，無頭暈，頭痛、耳鳴，無尿頻、尿痛、尿急、血尿，無黑便。發(fā)病后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷不詳，治療不詳，治療后上述癥狀緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作多次，治療后癥狀能緩解， 3 天前上述癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀未緩解，今日到我院就診，門診以“腹痛待診 ”收住我科。病來，精神好，睡眠可，大小便無改變，體重?zé)o變化。既往史： 一般狀況良好，無“糖尿病”、“高血壓”、“冠心病”等病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等

2、傳染病史；否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史，無藥物及食物過敏史；預(yù)防接種史按相關(guān)免疫程序完成。個(gè)人史：生于屏山，未到外地長期居住， 無煙飲酒不良嗜好。 無毒品接觸史；否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史?；橛罚?21 歲結(jié)婚，已育 2 子 1 女，家人均體健。月經(jīng)史： 13 歲初潮，經(jīng)量一般，經(jīng)期規(guī)則，無痛經(jīng)；未次月經(jīng)2016 年 04月14日。家族史： 家族中無特殊遺傳病史。體格檢查T：36.1 P：70 次/ 分R：20 次/ 分BP：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作，神志清楚，回答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

3、頭顱外形正常，眼球無外凸、內(nèi)陷。眉毛無稀疏、脫落。雙眼瞼無下垂、浮腫，球結(jié)膜未見水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，無異常分泌物，副鼻竇無壓痛。口唇無紫紺，口周無皰疹，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽部無明顯充血，扁桃體不大。頸無抵抗，頸靜脈無怒張，肝- 頸靜脈回流征陰性 , 氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度正常，無胸膜摩擦感。雙肺叩清音，雙肺呼吸音清晰 , 無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動點(diǎn)未見，觸無震顫，心界正常，心率 70 次/ 分，律

4、齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部詳見?？朴涗?。脊柱、四肢無畸形，脊柱及關(guān)節(jié)無腫脹壓痛，運(yùn)動度正常。雙下肢無水腫。 四肢肌力、 肌張力正常，腹壁、二頭肌、三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。?？魄闆r： 腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，中上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未捫及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無金屬音、氣過水聲及高調(diào)腸鳴。肛周未見明顯異常，直腸指檢未查。輔助檢查： 1. 彩超提示： 1. 脂肪肝； 2. 膽囊、胰腺、脾臟、腎臟、輸尿管未見異常。2.血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目8.76 × 109/L ，中性粒細(xì)胞百分比70.3 。3. 肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 113u/L, 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 55u/L.4. 血脂：甘油三酯 2.15mmol/L 。3. 心電圖正常4. 胃鏡診斷： 1、慢性淺表性胃炎； 2. 十二指球部腸潰瘍活動期（ A2期）； 3. 建議行碳呼氣監(jiān)測