26例腦干疾病的診治.

1、26例腦干疾病的診治【關(guān)鍵詞】腦干 ; 腦干腫瘤； 顯微外科手術(shù) ; 外科手術(shù)，選擇性隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，腦干腫瘤、炎癥、脫髓鞘病變、多發(fā)性硬化、缺血性 血管病等病例有所增加。眾所周知，不同性質(zhì)的病變應(yīng)采用相應(yīng)的方法，但在 臨床上有時難以區(qū)別病變的性質(zhì)，此時，臨床醫(yī)師常束手無策。尤其是 MRI 示 廣泛彌漫性生長無邊界者，往往持放棄治療的態(tài)度 1，2。 2005 年 122007 年 11 月共收治腦干病變患者 26 例?，F(xiàn)就其診治體會報告如下。1資料與方法1.1一般資料男 13 例，女 13 例；年齡 371 歲，平均 31.5 歲。病程 7 d1 年， 平均3 個月 10 d。頭痛、頭暈

2、 23 例，嘔吐 10 例，復(fù)視 5 例，面癱 7 例，聲 嘶 5 例，嗆咳 8 例，吞咽困難 6 例，外展神經(jīng)麻痹 6 例，肢體乏力或癱瘓 24 例，偏身感覺障礙15 例，視乳頭水腫 10 例，共濟(jì)失調(diào) 14 例，病理征陽性 10 例。1.2神經(jīng)影像學(xué)檢查頭顱 CT 掃描 15 例，其中增強(qiáng)掃描 10 例；所用病例均行 MRI 平掃及增 強(qiáng)掃描；2 例行全腦血管造影（DSA 檢查。1.3腦脊液檢查除 MRI 明確為腫瘤者外均行腰椎穿刺檢查，包括測腦脊液（ CSF 壓力 和常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查，本組 17 例。1.4治療對于 MRI 所示明確為腫瘤且條件允許者在全麻下行開顱顯微手術(shù)切除 術(shù)，

3、本組 5 例；保守治療包括 20甘露醇脫水、氫化可的松或地塞米松、抗生 素、抗病毒藥物、針灸、功能鍛煉等，本組 21 例，其中治療 714 d 10 例，14 d 以上 11 例，最長 1 例為 10 個月。2結(jié)果2.1CT 和 MRI 示病變部位整個腦干均見病灶 3 例，中腦橋腦 1 例，腦橋延髓 2 例，中腦 1 例， 橋腦 11 例，延髓 8 例。CT 平掃及增強(qiáng)見腦干增粗 10 例，低密度 3 例，混雜密 度 8 例，以高密度為主 4 例，有增強(qiáng)效應(yīng) 7 例。MRI 平掃及增強(qiáng)：T1 低信號、 T2 高信號 10例；T1T2 均呈高信號 6 例，混雜信號 10 例；病灶呈圓形或類圓形

4、強(qiáng)化 8 例，均勻強(qiáng)化 5 例，點片狀強(qiáng)化 10 例，無強(qiáng)化 3 例；病灶最大直徑 1.55.5 cm。DSA 檢查2 例均未見異常。2.2腦脊液檢查結(jié)果壓力偏高 2 例；常規(guī)結(jié)果正常 15 例，有核細(xì)胞稍增多 2 例；生化正常 10例，蛋白、糖、氯化物輕度異常 7 例；細(xì)菌學(xué)檢查 17 例，均正常。2.3病理診斷5 例手術(shù)病例有病理診斷，室管膜瘤 1 例，海綿狀血管瘤 1 例，膠質(zhì) 瘤 3例。2.4臨床診斷經(jīng)保守治療后 MRI 示病灶消失 3 例，明顯縮小 4 例，此 7 例考慮為非 腫瘤病變；無變化 14 例，考慮為腫瘤。2.5治療結(jié)果 手術(shù) 5 例中腫瘤全切 3 例，次全切 1 例，部分

5、切 除 1例，隨診 3 月3 年均能自理生活，其中 2 例恢復(fù)工作能力。保守治療組 中臨床癥狀、體征有明顯好轉(zhuǎn) 5 例，有輕微好轉(zhuǎn) 3 例，無好轉(zhuǎn)或加重 13 例。2.6非手術(shù)治療典型病例例 1 ，男， 33 歲。因嘔吐 1 月多入院。體查：左側(cè)面癱，吞咽困難聲 音嘶啞，飲水嗆咳，左半身感覺減退，左上肢肌力W級，左下肢肌力川級，肌 張力偏高，病理征陽性。入院時 MRI 示：延髓及頸髓上段不均勻長 T1 長 T2 信 號，邊界不清，呈彌漫性生長，無明顯增強(qiáng)效應(yīng)。非手術(shù)治療 23 d 后嘔吐消 失，其余癥狀明顯好轉(zhuǎn)，MRI 示異常信號明顯縮小，僅在延髓背側(cè)殘留一小片 狀異常信號。見圖 1、圖 2。

6、例 2，女， 71 歲。因口角歪斜，右側(cè)肢體乏力 2 月多入院。體查：左 側(cè)面癱，聲音嘶啞，咽反射減退，右側(cè)上下肢肌力W+ 級。入院時 MRI 示：中腦 橋腦占位性異常信號，邊界不清，有較均勻增強(qiáng)效應(yīng)，病灶周圍輕度水腫。治 療 6 個月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，MRI 示中腦橋腦異常信號消失。見圖 3、圖 4。3討論雖然 CT 掃描對腦干病變有一定價值，但迄今為止 MRI 是公認(rèn)的診 斷腦干病變的最佳方法 3,4 。臨床工作中?？捎鲆?MRI 示腦干有異常信號的 病例，其中有些病例顯而易見可診斷為腦干腫瘤，本組 5 例。目前國內(nèi)外學(xué)者 普遍認(rèn)為外生型腫瘤，尤其是向背側(cè)突起向第四腦室、一側(cè)橋小腦角或小腦半

7、 球者，局限性或邊界清楚者，囊性變或伴有出血壞死灶等病例應(yīng)盡早積極手術(shù) 5， 6。在切除腦干腫瘤過程中，嫻熟的顯微外科技術(shù)及切除腫瘤過程中的 適可而止，對保證患者術(shù)后的生存質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。然而有些病例臨床難以明確診斷，尤其是在腦干內(nèi) MRI 示 T1T2 信號呈均勻片狀或不均勻條索狀、邊界不清、彌漫性生長者。對此類患者 MRI 常難以明確診斷，立體定向技術(shù)活檢固然有價值，但風(fēng)險大，所取標(biāo)本組織量 少，誤診率高，臨床很少采用 1。直接開顱病灶切除存在兩大問題，一方面 如術(shù)后病理報告不是腫瘤，將引起醫(yī)療糾紛；同時冒很大風(fēng)險的情況下僅僅明 確了診斷，手術(shù)價值不大。另一方面， 即使為膠質(zhì)瘤，

8、手術(shù)切除范圍也很有 限， 且術(shù)后并發(fā)癥多， 療效欠佳 2,3 。因此認(rèn)為，對此類患者先行保守治療 14 d,如臨床癥狀體征有好轉(zhuǎn)，尤其 MRI 所示病灶有縮小者，提示可能不是腫 瘤，繼續(xù)保守治療，在征得患者及家屬同意后可考慮采用激素、高壓氧、神經(jīng) 營養(yǎng)劑治療，往往可獲得滿意療效。本組 5 例患者入院后 MRI示 T1T2 信號均 勻，邊界欠清，呈彌漫性、片狀或條索狀，經(jīng)保守治療后MRI 示異常信號消失4 例，明顯縮小 1 例。這些患者可能為炎癥、脫髓鞘、缺血性病變或其他，如 過早放棄治療可能會導(dǎo)致一些非腫瘤患者失去最佳治療機(jī)會。有人認(rèn)為，中樞 神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性假瘤其臨床和影像學(xué)診斷均比較困難，

9、常被誤診為腫瘤性病 變，甚至病理學(xué)也可誤診（尤其冰凍病理切片容易將急性期病變誤診為肥胖型 星形細(xì)胞瘤，將慢性病變誤診為纖維型星形細(xì)胞瘤） 68。故建議：臨床上 對于 MRI 示腦干內(nèi)異常信號，甚至呈瘤塊樣有占位效應(yīng)者（如例 2），應(yīng)考慮 到非腫瘤性病變可能，除盡可能收集臨床信息綜合分析外，可予激素等試驗性 治療并隨訪，不應(yīng)盲目行手術(shù)或放療，更不能輕易放棄治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1Steck J, Friedman W A. Stereotactic biopsy of brains tem masslesionsJ.SrugNeurol ，1995（43）:563-568.2王任直.神經(jīng)外科學(xué)M.2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:447-449.3趙繼宗.顱腦腫瘤外科學(xué) M. 北京:人民衛(wèi)生出版社 ,2004:963-967.4王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)M.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004:736-739.5索新，郭永川，郭宏川，等.顯微手術(shù)治療腦干占位性病變（附 13 例分析）J.中國微侵襲神經(jīng)外科志，2007（10）:442-444.6祝慶孚，李向紅，鐘定榮，等 .12 例中樞神經(jīng)脫髓鞘病變誤診為腫瘤