復(fù)蘇后綜合征

1、復(fù)蘇后綜合復(fù)蘇后綜合征征復(fù)蘇后綜合征復(fù)蘇后綜合征1.概述2. 發(fā)病機(jī)制3. 診斷4. 治療進(jìn)展復(fù)蘇后綜合征概述復(fù)蘇后綜合征概述 復(fù)蘇后綜合征的定義復(fù)蘇后綜合征的定義 復(fù)蘇后綜合征（post-resuscitation syndrome，PRS）是指自主循環(huán)恢復(fù)后, 機(jī)體仍常會(huì)發(fā)生心血管功能和血流動(dòng)力學(xué)的紊亂, 表現(xiàn)為低血 容 量 性 休 克 、 心 源 性 休 克 和 與 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 綜 合 征 ( s y s t e m i c inflammatory response syndrome, SIRS) 相關(guān)的血管擴(kuò)張性休克。 復(fù)蘇后綜合征的研究歷史復(fù)蘇后綜合征的研究歷史復(fù)蘇后綜

2、合征復(fù)蘇后綜合征194319621972上世紀(jì)上世紀(jì)80年代至今年代至今前蘇聯(lián)國(guó)家復(fù)蘇研究所首次前蘇聯(lián)國(guó)家復(fù)蘇研究所首次提出復(fù)蘇后疾病這一名詞，提出復(fù)蘇后疾病這一名詞，即是復(fù)蘇后各種并發(fā)癥的統(tǒng)稱即是復(fù)蘇后各種并發(fā)癥的統(tǒng)稱Negovsky等首次闡述了復(fù)蘇等首次闡述了復(fù)蘇后疾病的概念后疾病的概念Negovsky提出應(yīng)重視復(fù)蘇提出應(yīng)重視復(fù)蘇后階段重要器官功能的恢復(fù)后階段重要器官功能的恢復(fù)復(fù)蘇后綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)蘇后綜合征發(fā)病機(jī)制多因素，互為因果的機(jī)制多因素，互為因果的機(jī)制缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷 氧自由基生成 高能核苷酸減少及再合成障礙 細(xì)胞內(nèi)鈣超載 中性粒細(xì)胞激活炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)IL-6內(nèi)毒素內(nèi)

3、毒素TNF-IL-10IL-8全身反應(yīng)綜合征全身反應(yīng)綜合征MODS, PRS氧攝取利用障礙氧攝取利用障礙氧供(DO2) 線粒體的氧分壓降低,引起氧化磷酸化功能降低, 氧的利用能力降低，細(xì)胞內(nèi)ATP 進(jìn)行性減少。 微循環(huán)障礙, 使毛細(xì)血管到血管周圍的細(xì)胞之間的距離加大, 導(dǎo)致彌散障礙, 組織攝取氧的能力降低。組織缺氧組織缺氧氧耗氧耗(VO 2 ) 心跳驟停后機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài), 交感神經(jīng)高度興奮,腎上腺髓質(zhì)分泌增多, 分解代謝加強(qiáng), 播散性的免疫因子活化, 活化的多形核白細(xì)胞(PMNS) 呼吸爆發(fā)也增加了氧耗量。細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡免疫炎性細(xì)胞凋亡,紊亂及靶器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞大量凋亡，導(dǎo)致，導(dǎo)致復(fù)蘇后

4、綜合征中性粒細(xì)胞凋亡中性粒細(xì)胞凋亡淋巴細(xì)胞凋亡淋巴細(xì)胞凋亡內(nèi)皮細(xì)胞凋亡內(nèi)皮細(xì)胞凋亡內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷病理改變病理改變死亡多器官功能障礙膿毒血癥微循環(huán)功能障礙一周內(nèi)一周內(nèi)3天后天后1-3天天發(fā)病后發(fā)病后24小時(shí)小時(shí)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心肌功能不全 神經(jīng)系統(tǒng)功能不全 呼吸呼吸功能不全 凝血功能異常 腎上腺功能減退心功能不全臨床表現(xiàn)心功能不全臨床表現(xiàn)心肌頓抑，缺血后心功能減退的延續(xù), 心臟供血恢復(fù)正常后左室功能持續(xù)減退心肌收縮功能下降心肌收縮功能下降表現(xiàn)為左室收縮壓和表現(xiàn)為左室收縮壓和最大壓力升高率（最大壓力升高率（+dp/dtmax）下降）下降舒張功能不全表現(xiàn)為舒張期壓力容積斜度增加。舒張功能

5、不全表現(xiàn)為舒張期壓力容積斜度增加。射血分?jǐn)?shù)降低、每搏輸出量下降而心率加快，射血分?jǐn)?shù)降低、每搏輸出量下降而心率加快，阻礙了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的重建。阻礙了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的重建。神經(jīng)功能不全臨床表現(xiàn)神經(jīng)功能不全臨床表現(xiàn)對(duì)預(yù)后及治療有重要意義。對(duì)預(yù)后及治療有重要意義。表現(xiàn)為多形的表現(xiàn)為多形的或或波，則病人為持續(xù)波，則病人為持續(xù)的植物狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。的植物狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。S100是一種酸性結(jié)合蛋白，作為判斷CPR后腦損傷的生化標(biāo)志物，對(duì)CPR后腦復(fù)蘇的評(píng)估有重要的價(jià)值。其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)肺臟不是最初靶器官，但胸部按壓、人工氣道和吸入氣體的內(nèi)容可影響胸廓、胸內(nèi)臟器甚至引起肺炎等，成

6、功復(fù)蘇后肺水腫發(fā)生率也可達(dá)30%。復(fù)蘇成功后存活患者血漿蛋白C和蛋白S水平高于死亡者。復(fù)蘇成功患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活, 高凝狀態(tài)和彌散性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致廣泛的微血管內(nèi)血栓形成, 從而引起多器官功能衰竭。許多機(jī)制都可造成下丘腦- 垂體- 腎上腺軸整體損傷, 導(dǎo)致腎上腺組織廣泛受損腎上腺功能不全, 在有凝血功能異常的患者中更加顯著。高水平的炎癥因子可直接抑制腎上腺分泌可的松。復(fù)蘇后綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇后綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心跳驟停是診斷復(fù)蘇后綜合征唯一并且必備病因。機(jī)體在心跳驟停、復(fù)蘇成功24h后同時(shí)或連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的臟器功能不全可診斷為復(fù)蘇后綜合征或復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征（PR-MODS）

7、,診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)MODS統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1995年年Marshall提出了MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)*PAR指壓力調(diào)整后心率：心率右心房壓（或中心靜脈壓）/平均血壓MODS的分期的分期復(fù)蘇后綜合征的治療復(fù)蘇后綜合征的治療 治療目標(biāo)治療目標(biāo)： 提供心肺功能的支持，以滿足組織器官的灌注和氧供，特別是對(duì)大腦的灌注； 及時(shí)將院前心跳驟?；颊甙踩D(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診科，再轉(zhuǎn)運(yùn)至設(shè)備完善的ICU； 及時(shí)明確診斷心臟停搏可能的原因； 完善治療措施，如抗心律失常藥物治療，以免心律失常再發(fā)； 恢復(fù)正常的腦功能和其它器官功能。治療原則治療原則 積極尋找心跳驟停的原因, 加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病、誘因的治療

8、 加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè) 保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)器官功能 積極處理心功能不全 呼吸功能支持 腎功能支持 胃腸道功能支持 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 原發(fā)病和誘因的治療原發(fā)病和誘因的治療電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病過(guò)高過(guò)高過(guò)低溫及過(guò)低溫及其他因素其他因素創(chuàng)傷創(chuàng)傷非心血管疾?。ǚ切难芗膊。ㄈ绾羲?，感染等如呼衰，感染等重要器官功能監(jiān)測(cè)重要器官功能監(jiān)測(cè) 循環(huán)系統(tǒng)：右心漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)的壓力，并檢測(cè)心排血功能；心電監(jiān)測(cè)心臟電生理活動(dòng)，超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)心臟活動(dòng)及功能變化； 胃、腸粘膜內(nèi)pH值測(cè)定可反映胃腸粘膜缺血的情況，有助于判定內(nèi)臟缺血情況；重要器官功能監(jiān)測(cè)重要器官功能監(jiān)測(cè) 神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸

9、功能監(jiān)測(cè) 消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)：胃腸和肝功能 腎功能監(jiān)測(cè) 凝血功能監(jiān)測(cè) 內(nèi)環(huán)境神經(jīng)功能保護(hù)神經(jīng)功能保護(hù)腦保護(hù)腦保護(hù)納洛酮，氧自由基清除，納洛酮，氧自由基清除，神經(jīng)妥樂(lè)平、神經(jīng)妥樂(lè)平、GM-1改善灌注改善灌注減輕水腫減輕水腫巴比妥的應(yīng)用巴比妥的應(yīng)用鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑高壓氧高壓氧亞低溫治療亞低溫治療心功能不全的治療心功能不全的治療收縮功能不全 如果前負(fù)荷已經(jīng)達(dá)到理想水平而心搏量和氧供并未達(dá)到生理水平，用增加心肌收縮力藥物，藥物無(wú)效時(shí)使用機(jī)械輔助，糾正低血流狀態(tài)，可應(yīng)用床旁主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、部分心肺旁路術(shù)以及微型泵等。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心律失常的處理心律失常的處理 除非損害了血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

10、定性，一般不必治療。但若室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)是心跳驟停的促發(fā)事件，則可以預(yù)防性地在自主循環(huán)恢復(fù)后使用利多卡因、溴芐胺或胺碘酮。復(fù)蘇后綜合征的治療復(fù)蘇后綜合征的治療 呼吸功能支持 連續(xù)性腎替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT） 胃腸功能的保護(hù) 凝血功能紊亂的糾正：時(shí)機(jī)與方法 營(yíng)養(yǎng)支持治療 水電解質(zhì)，酸堿平衡復(fù)蘇后綜合征的治療復(fù)蘇后綜合征的治療 烏司他丁 納洛酮 激素：糖皮質(zhì)激素治療PR-MODS尚有爭(zhēng)議，目前只對(duì)并發(fā)膿毒癥和感染性休克的患者應(yīng)用激素有明確的原則。 中藥：醒腦凈復(fù)蘇后綜合征的治療復(fù)蘇后綜合征的治療 血必凈 參附注射液 大黃，

11、黃芪 大黃等中藥對(duì)MODS發(fā)病始動(dòng)因素、中間多種細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)相互作用過(guò)程、最終靶器官損害等多個(gè)環(huán)節(jié)均有阻斷作用，而黃芪能夠抑制CPR后大鼠肝細(xì)胞的凋亡，無(wú)明顯毒副作用，有一定的臨床應(yīng)用前景。 預(yù)后評(píng)估預(yù)后評(píng)估第第24h時(shí)，仍時(shí)，仍無(wú)皮層反射無(wú)皮層反射第第24h時(shí)，仍無(wú)瞳孔反射時(shí)，仍無(wú)瞳孔反射第第24h時(shí)，對(duì)時(shí)，對(duì)疼痛刺激仍無(wú)疼痛刺激仍無(wú)退縮反應(yīng)退縮反應(yīng)72h時(shí)，仍無(wú)時(shí)，仍無(wú)運(yùn)動(dòng)反射運(yùn)動(dòng)反射第第24h時(shí)，仍時(shí)，仍無(wú)運(yùn)動(dòng)反射無(wú)運(yùn)動(dòng)反射復(fù)蘇后綜合征概述復(fù)蘇后綜合征概述 復(fù)蘇后綜合征的定義復(fù)蘇后綜合征的定義 復(fù)蘇后綜合征（post-resuscitation syndrome，PRS）是指自主循

12、環(huán)恢復(fù)后, 機(jī)體仍常會(huì)發(fā)生心血管功能和血流動(dòng)力學(xué)的紊亂, 表現(xiàn)為低血 容 量 性 休 克 、 心 源 性 休 克 和 與 全 身 炎 癥 反 應(yīng) 綜 合 征 ( s y s t e m i c inflammatory response syndrome, SIRS) 相關(guān)的血管擴(kuò)張性休克。 復(fù)蘇后綜合征的研究歷史復(fù)蘇后綜合征的研究歷史復(fù)蘇后綜合征復(fù)蘇后綜合征194319621972上世紀(jì)上世紀(jì)80年代至今年代至今前蘇聯(lián)國(guó)家復(fù)蘇研究所首次前蘇聯(lián)國(guó)家復(fù)蘇研究所首次提出復(fù)蘇后疾病這一名詞，提出復(fù)蘇后疾病這一名詞，即是復(fù)蘇后各種并發(fā)癥的統(tǒng)稱即是復(fù)蘇后各種并發(fā)癥的統(tǒng)稱Negovsky等首次闡述了復(fù)蘇等首次闡述了復(fù)蘇后疾病的概念后疾病的概念Negovsky提出應(yīng)重視復(fù)蘇提出應(yīng)重視復(fù)蘇后階段重要器官功能的恢復(fù)后階段重要器官功能的恢復(fù)缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷 氧自由基生成 高能核苷酸減少及再合成障礙 細(xì)胞內(nèi)鈣超載 中性粒細(xì)胞激活炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)IL-6內(nèi)毒素內(nèi)毒素TNF-