中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南2013

1、北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 陳偉陳偉 血糖波動血糖波動 與藥物及飲食不匹配相關與藥物及飲食不匹配相關缺乏運動：缺乏運動：能動不愿動，想動動不了，運動損傷能動不愿動，想動動不了，運動損傷糖尿病營養(yǎng)康復面臨諸多挑戰(zhàn)糖尿病營養(yǎng)康復面臨諸多挑戰(zhàn)醫(yī)務人員的認知：藥療至上醫(yī)務人員的認知：藥療至上飲食結構：飲食結構：飽和脂肪酸的攝入量較高，高飽和脂肪酸的攝入量較高，高GI碳水化碳水化合物較高合物較高l 飲食安全與宣傳誤區(qū)飲食安全與宣傳誤區(qū) 養(yǎng)生還是調理養(yǎng)生還是調理饑餓療法饑餓療法阿特金斯飲食法高碳水化合物療法 (30% 脂肪, 50-55% 碳水化合物,15-20% 蛋白質)減肥湯（The Soup Diet

2、）糖尿病飲食（40% 脂肪, 40%碳水化合物, 20%蛋白質)單一的飲食攝入單一的飲食攝入燕麥柚子牛奶馬鈴薯治療歷史上的糖尿病營養(yǎng)康復方法歷史上的糖尿病營養(yǎng)康復方法190019151922191019701970糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的歷史糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的歷史4醫(yī)學營養(yǎng)治療（醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）現(xiàn)狀）現(xiàn)狀國際國際vs.國內國內源遠流長源遠流長vs.近似空白近似空白19711971年年首次頒布了首次頒布了 “糖尿病患者營養(yǎng)與飲糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則食推薦原則”19941994年年率先提出率先提出MNTMNT的概念，旨在更好的概念，旨在更好地闡明營養(yǎng)治療重要性地闡明營養(yǎng)治療重要性及工作流

3、程及工作流程20022002年年首次提出首次提出“基基于循證的糖尿病營養(yǎng)供于循證的糖尿病營養(yǎng)供給量標準給量標準，并制定出，并制定出證據(jù)分級標準，此后每證據(jù)分級標準，此后每2 2年更新一次年更新一次20062006年年糖尿病患者應糖尿病患者應接受注冊營養(yǎng)師指導下接受注冊營養(yǎng)師指導下的個性化營養(yǎng)治療，以的個性化營養(yǎng)治療，以達到理想的治療目標達到理想的治療目標20102010年年由于由于MNTMNT可可節(jié)約醫(yī)療花費并改善糖節(jié)約醫(yī)療花費并改善糖尿病臨床結局，尿病臨床結局， 相關相關保險公司或其他醫(yī)療保保險公司或其他醫(yī)療保障應該支付障應該支付MNTMNT的費用的費用醫(yī)學營養(yǎng)治療=配餐？NO！？代謝調整代

4、謝調整營養(yǎng)康復營養(yǎng)康復幫助糖尿病幫助糖尿病患者預防及患者預防及延緩并發(fā)癥延緩并發(fā)癥的產生的產生醫(yī)療營養(yǎng)治療：全程管理糖尿病醫(yī)療營養(yǎng)治療：全程管理糖尿病American Association of Clinical Endocrinologists. American Diabetes Association Guidelines, 2013.第二階段第二階段第三階段第三階段幫助糖尿病幫助糖尿病早期患者預早期患者預防合并癥的防合并癥的發(fā)生發(fā)生第一階段第一階段幫助糖尿病幫助糖尿病易患人群防易患人群防止疾病的產止疾病的產生生使用醫(yī)學營養(yǎng)治療使用醫(yī)學營養(yǎng)治療72010年7月 中國首部糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治

5、療指南（北京）20102010年年7 7月月2 2日，日，糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南新聞發(fā)布會在北京隆重舉行新聞發(fā)布會在北京隆重舉行2013中國糖尿病MNT指南更新循證共識指南的框架與體例 方法學與“制定指南的指南”總論 每一章節(jié)可按照“背景”、“證據(jù)”、“推薦意見”的結構進行編撰各論： 該章節(jié)有關內容基本概念、研究和臨床實踐歷史簡述。背景 對檢索文獻進行描述和評價。證據(jù) 對證據(jù)進行總結，列出主要推薦意見，每條意見后標明推薦等級。 必要時對同類型研究進行Meta-分析。 根據(jù)證據(jù)級別，結合編寫組專家的判斷形成共識后，最終給出相應推薦意見。推薦意見指南推薦意見級別指南推薦意見級

6、別需要可靠、簡明、易用的指南可分為A，B，C，D四級推薦意見推薦意見證據(jù)級別證據(jù)級別描述描述A1a基于基于RCTs的的SR (有同質性有同質性)1b單個多中心單個多中心RCT研究研究1c“全或無全或無”證據(jù)（證據(jù)（“全或無全或無”證據(jù)（有治療以前所有患證據(jù)（有治療以前所有患者者全都全都死亡，有治療之后有患者能存活。或者在有死亡，有治療之后有患者能存活。或者在有治療以前一些患者死亡，有治療以后治療以前一些患者死亡，有治療以后無無患者死亡患者死亡）B2a基于隊列研究的基于隊列研究的SR (有同質性有同質性)2b單個隊列研究單個隊列研究 (包括低質量包括低質量 RCT; 如如., 20%總能量的飲食

7、可總能量的飲食可降低食欲，增加飽腹感降低食欲，增加飽腹感尚無充分研究高蛋白飲食對能量攝入、飽腹感、體重的尚無充分研究高蛋白飲食對能量攝入、飽腹感、體重的長期調節(jié)的影響，以及個體長期遵循此類飲食的能力長期調節(jié)的影響，以及個體長期遵循此類飲食的能力根據(jù)根據(jù)DRIs的推薦，可接受的的推薦，可接受的蛋白質攝入量為能量攝入的蛋白質攝入量為能量攝入的10%-35%，而美國和加拿大，而美國和加拿大的成人平均蛋白質攝入量占的成人平均蛋白質攝入量占能量攝入的能量攝入的10%-15%推薦級別推薦級別推薦意見推薦意見對于患有糖尿病且腎功能正常的個體，推薦蛋白質的攝入量占供能比的對于患有糖尿病且腎功能正常的個體，推薦

8、蛋白質的攝入量占供能比的15%-20%目前不建議采用高蛋白飲食作為減肥方法。蛋白質攝入目前不建議采用高蛋白飲食作為減肥方法。蛋白質攝入20%能量對糖尿病管理能量對糖尿病管理及其并發(fā)癥的長期影響目前尚不清楚及其并發(fā)癥的長期影響目前尚不清楚DB蛋白質攝入對血糖及胰島素反應的影響蛋白質攝入對血糖及胰島素反應的影響20J Clin Endocrinol Metab. 2001 ; 86(3): 1040-7. 基線基線 基線基線 蛋白質 水10名男性未經(jīng)治療的名男性未經(jīng)治療的2型糖尿病患者，分別食用含型糖尿病患者，分別食用含50g蛋白質的牛肉和等量的蛋白質的牛肉和等量的水，結果顯示，攝入蛋白質未能引起

9、血糖升高，但可增加胰島素的分泌水平水，結果顯示，攝入蛋白質未能引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌水平推薦級別推薦級別推薦意見推薦意見2型糖尿病患者中，攝入蛋白質不易引起血糖升高但可增加胰島素反應。型糖尿病患者中，攝入蛋白質不易引起血糖升高但可增加胰島素反應。純蛋白質食品不能用于治療急性低血糖或預防夜間低血糖純蛋白質食品不能用于治療急性低血糖或預防夜間低血糖脂肪量與質綜合考慮與推薦21推薦級別推薦級別推薦量推薦量推薦意見推薦意見應限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入量，占每日總能量比不超過應限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入量，占每日總能量比不超過10% (反式脂肪酸最好為反式脂肪酸最好為0) 占能比

10、占能比10%進一步降低飽和脂肪酸（進一步降低飽和脂肪酸（7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血膽固）及反式脂肪酸，更有利于控制血膽固醇及醇及LDL-C水平水平占能比占能比7%限制膽固醇攝入，每天不超過限制膽固醇攝入，每天不超過300mg300mg/天天可適當提高多不飽和脂肪酸攝入量，但占比不宜超過總能量攝入的可適當提高多不飽和脂肪酸攝入量，但占比不宜超過總能量攝入的10%占能比占能比10%每周可吃每周可吃2-3次魚（最好有次魚（最好有1次是次是 -3脂肪酸含量豐富的海魚）或富含脂肪酸含量豐富的海魚）或富含 -3的植物油類（如葡萄籽油、堅果及某些綠葉蔬菜）的植物油類（如葡萄籽油、堅果及某些綠葉蔬菜）

11、 單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到宜達到10%-20%占總脂比占總脂比10%-20%*AACDBC*根據(jù)歐洲EASD 2004糖尿病營養(yǎng)管理指南碳水化合物的考慮&血糖指數(shù)22GI =食物餐后食物餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積小時血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后等量葡萄糖餐后2小時血漿葡萄糖曲線下總面積小時血漿葡萄糖曲線下總面積1001981年，年，Jenkins等提出血糖指數(shù)（等提出血糖指數(shù)（glycemic index, GI）表示進食碳水化合物后對血糖的影響，以區(qū)分不同碳水化合物引起的不

12、同血糖應答。表示進食碳水化合物后對血糖的影響，以區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應答。GI值：指含值：指含50g碳水化合物的食物與相當量的葡萄糖在一定時間（一般為碳水化合物的食物與相當量的葡萄糖在一定時間（一般為2個小時）個小時）體內血糖反應水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。體內血糖反應水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指數(shù)定為通常把葡萄糖的血糖指數(shù)定為100。1.2007年中國居民膳食指南；2.吳坤. 營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學. 人民衛(wèi)生出版社: 155.血糖指數(shù)血糖指數(shù)質質 食物種類質質 淀粉類型（直鏈淀粉和支鏈淀粉）質質 烹調方式

13、和時間質質 加工程度質質 碳水化合物的攝入量量量2001-2003年中西方飲食結構差異：年中西方飲食結構差異：中國人仍以碳水化合物攝入為主中國人仍以碳水化合物攝入為主Takeuchi M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Sep;81(3):370-6.March研究再次證實，研究再次證實，中國中國2型糖尿病患者以碳水化合物攝入為主型糖尿病患者以碳水化合物攝入為主ITT 人群；兩組間比較沒有差異 Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. 為期1年，多

14、中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療碳水化合物的質和量碳水化合物的質和量控制碳水化合物的攝入量是實現(xiàn)血糖控制的關鍵，可以通過計算確定或根據(jù)控制碳水化合物的攝入量是實現(xiàn)血糖控制的關鍵，可以通過計算確定或根據(jù)經(jīng)驗估計碳水化合物攝入量。（經(jīng)驗估計碳水化合物攝入量。（B）對健康人群，推薦優(yōu)先選擇蔬菜、水果、全谷類、豆類、乳制品中作為碳水對健康人群，推薦優(yōu)先選擇蔬菜、水果、全谷類、豆類、乳制品中作為碳水化合物主要來源，避免攝入添加了脂肪、糖或鈉鹽食品。（化合物主要來源，避免攝入

15、添加了脂肪、糖或鈉鹽食品。（B）用低用低GI食物來代替高食物來代替高GI食物，可輕度改善血糖控制（食物，可輕度改善血糖控制（C）糖尿病患者應該攝入至少和一般人群推薦值等量的纖維素和全谷物。（糖尿病患者應該攝入至少和一般人群推薦值等量的纖維素和全谷物。（C）盡管含蔗糖食物對血糖的影響類似于等熱量的其他碳水化合物，但以蔗糖替盡管含蔗糖食物對血糖的影響類似于等熱量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能導致其他營養(yǎng)素攝入不足，因此不推薦這樣做。（代其他碳水化合物可能導致其他營養(yǎng)素攝入不足，因此不推薦這樣做。（A）糖尿病患者和糖尿病高危人群應限制或避免攝入含糖飲料，避免體重增加及糖尿病患者和糖

16、尿病高危人群應限制或避免攝入含糖飲料，避免體重增加及增加心血管疾病風險。（增加心血管疾病風險。（B）25與早年相比，中國人群高與早年相比，中國人群高GI食物攝入量逐年升高食物攝入量逐年升高中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.GI：血糖指數(shù) 2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告顯示，中國人群高GI食物攝入量升高，低GI食物攝入量降低健康生活方式預防糖尿病的效應尤為明顯健康生活方式預防糖尿病的效應尤為明顯德國前瞻性研究，德國前瞻性研究，n=23153, 平均隨訪平均隨訪7.8年年Arch Intern Med., 2009; 169 (15): 1355-1362 *注：該研究中健康生活方式的注：該研究中

17、健康生活方式的4個因素（圖表中數(shù)字代表健康生活方式因素的個數(shù)）：個因素（圖表中數(shù)字代表健康生活方式因素的個數(shù)）：1、不吸煙、不吸煙2、BMI30kg/m23、運動超過、運動超過3.5h/w4、遵循、遵循“謹慎的飲食結構謹慎的飲食結構”亞洲人群進餐后的血糖升高幅度高于西方人群亞洲人群進餐后的血糖升高幅度高于西方人群 共納入100例受試者，亞洲受試者27例(女性23例，男性4例)和歐洲受試者73例(女性70例，男性3例)，平均年齡22歲。分別給與葡萄糖飲料和谷類早餐，根據(jù)餐后血糖曲線下面積比較亞洲受試者和歐洲受試者的餐后血糖應答葡萄糖飲料谷類時間(min)時間(min)Venn BS, et al

18、. Diabet Med. 2010 Oct;27(10):1205-8.兩組血糖增量曲線下面積相比，P0.01兩組血糖增量曲線下面積相比，P0.01 分別納入11項以人群為基礎的研究(n=17666)、6組預選高血糖患者(n=12221)和1組疑似糖尿病的患者(n=8382)進行再分析，旨在評估診斷性變化對糖尿病患病率和確診為糖尿病的選擇的影響2DECODE研究DECODA研究西方人群東西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差異東西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差異1.The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21.2.DECODA Study Gr

19、oup. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475東方人群單純空腹血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1單純餐后血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG 11.1空腹及餐后血糖同時升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1 納入13項歐洲前瞻性隊列研究，男性18048例，女性7316例，年齡30歲，平均隨訪時間7.3年。旨在評估比較ADA空腹血糖標準和WHO2h餐后血糖標準與死亡率的相關性1從飲食著手，管理餐后血糖從飲食著手，管理餐后血糖改變飲食結構減少碳水化合物，尤其是高GI食物的攝入改變進餐方式通過改變進餐方式，減少飲食

20、對餐后血糖的影響2013年中國指南建議：低年中國指南建議：低GI食物有利于血糖控制食物有利于血糖控制中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014,7;6(7):447-498.低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制制定個體化飲食方案制定個體化飲食方案可有效降低可有效降低T2DM患者的餐后血糖患者的餐后血糖蔡永蘭等.中國醫(yī)藥指南.2012,9;10(26):478-479.治療后餐后血糖值(mmol/L) 納入住院2型糖尿病患者60例，入院時血糖均在10-24.6mmol/L，隨機分為觀察組和對照組，各組30例，兩組的性別、血糖、糖尿病史無差異。除降糖藥物治療外，觀察組飲食計劃指導由專業(yè)護士負責，針對

21、個人做出詳細食譜，并請臨床營養(yǎng)師指導協(xié)作；對照組不做飲食計劃指導，隨訪1個月兩組相比，P0.05個體化飲食方案：根據(jù)患者身高計算標準體質量，標準體質量(Kg)=身高(cm)-105。以患者168cm為例，休息時的熱卡為25-30千卡/每天為例計算，每日總熱量是(168-104)25=1700千卡/每天，碳水化合物占60%。則每天主食包括1-2個雞蛋，饅頭250g，牛奶500g，瘦肉50g，蔬菜500g。三餐根據(jù)1/5、2/5、2/5分配，同類食品可根據(jù)食品交換法互換。 膳食結構對個體化營養(yǎng)治療的影響低碳水化合物低碳水化合物膳食膳食限制能量限制能量低脂肪膳食低脂肪膳食地中海膳食地中海膳食糖尿病最

22、佳的膳食結構糖尿病最佳的膳食結構（集中體現(xiàn)在宏量營養(yǎng)素的最佳比例集中體現(xiàn)在宏量營養(yǎng)素的最佳比例）現(xiàn)實現(xiàn)實中中不太可能存在不太可能存在多用于設定個體化營養(yǎng)治療方案及控制體重多用于設定個體化營養(yǎng)治療方案及控制體重新增內容：新增內容： 糖尿病營養(yǎng)康復新方法糖尿病營養(yǎng)康復新方法碳水化合物計數(shù)法推薦意見推薦意見推薦推薦 證據(jù)證據(jù)1.1型糖尿病患者應用碳水化合物計數(shù)法進行MNT具有更佳的靈活性，易用性、簡單性C隊列研究2.碳水化合物計數(shù)法短期和長期應用有助于改善1型糖尿病患者的長期血糖控制，減少短效或速效胰島素(類似物)用量B隊列研究，RCT研究3.碳水化合物計數(shù)法長期應用有助于改善1型糖尿病患者生活質量

23、ARCT研究34餐前負荷餐前負荷(Pre-load)推薦意見推薦意見推推薦薦證據(jù)證據(jù)1.餐前負荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖B交叉對照研究2.以蛋白質為基礎的餐前負荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括GLP-1、GIP的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重C對照研究為什么要預進餐?預進餐經(jīng)科學驗證可以： 減少不健康的簡單碳水化合物的攝入加速胰島素和 GLP-1使血糖穩(wěn)定在較低水平 增加滿足感和飽腹感減小食量預進餐的主要功效主要與低GI特性和來自理想蛋白源的高蛋白含量有關。其在預防和控制糖尿病、肥胖和代謝綜合癥等方面的功效已被臨床證明。 與在正餐中食用乳清和不食用乳清相比

24、較，用乳清作為飯前30分鐘的預進餐，延緩了胃排空(A), 降低了餐后血糖水平(B) 并加速了胰島素和GLP-1的釋放(C, D) (p0,05 A-D)Diabetes Care 32:16001602, 2009餐前負荷理論的臨床支持不同藥物治療方式對于營養(yǎng)康復的影響注射胰島素按餐次及數(shù)量調整胰島素二甲雙胍的影響：維生素B12缺乏阿卡波糖的影響：碳水化合物的數(shù)與質GLP-1及類似物的影響：控制食欲調節(jié)結構新增內容：臨床治療與營養(yǎng)二甲雙胍37推薦意見推薦意見推薦級推薦級別別證據(jù)證據(jù)1.長期應用二甲雙胍增加維生素B12缺乏患病風險，推薦長期應用二甲雙胍患者常規(guī)補充維生素B12ARCT研究隊列研究

25、2. 長期使用二甲雙胍的患者應定期監(jiān)測維生素B12濃度，以預防和治療維生素B12不足和缺乏CRCT研究3. 維生素B12(IOM)的推薦量(2.4mg/d)和一般的維生素用量(6mg)可能不足以糾正二甲雙胍相關維生素B12缺乏，建議增加維生素B12攝入BRCT研究新增內容：新增內容：糖尿病手術推薦意見推薦意見推薦級推薦級別別證據(jù)證據(jù)1.建議實施胃轉流手術的建議實施胃轉流手術的2型糖尿病患者術前做營養(yǎng)評估型糖尿病患者術前做營養(yǎng)評估B指南推薦指南推薦2.胃轉流手術后，推薦每日口服補充鈣胃轉流手術后，推薦每日口服補充鈣1200-1500mgB單項單項RCT3.胃轉流手術后，每日口服維生素胃轉流手術后

26、，每日口服維生素D的劑量為的劑量為3000IUARCT研究研究4.實施胃轉流手術后，實施胃轉流手術后，營養(yǎng)風險評分營養(yǎng)風險評分(NRS2002)3 的患者，建的患者，建議營養(yǎng)治療議營養(yǎng)治療 ARCT的的Meta分析分析5胃轉流手術病人應常規(guī)檢查是否存在維生素胃轉流手術病人應常規(guī)檢查是否存在維生素B12缺乏，術缺乏，術前和術后隨訪期前和術后隨訪期(每年一次每年一次) B非隨機對照研究非隨機對照研究6.胃轉流手術病人，如存在維生素胃轉流手術病人，如存在維生素B12缺乏，維生素缺乏，維生素B12 的口的口服劑量為每天服劑量為每天1000 g(原文是原文是crystallinevitamin B12，翻譯為結晶維生素，翻譯為結晶維生素B12？)ARCT研究研究7.胃轉流手術病人，術后如出現(xiàn)不明原因的貧血時，需要檢胃轉流手術病人，術后如出現(xiàn)不明原因的貧血時，需要檢測是否存在維生素測是否存在維生素B12、葉酸、蛋白質、銅、硒和鋅的缺乏、葉酸、蛋白質、銅、硒和鋅的缺乏B小樣本隨機對照小樣本隨機對照研究前瞻性隊列研究前瞻性隊列研究研究38新增內容：新增內容：糖尿病&腸外腸內營養(yǎng)推薦意見推薦意見推薦級別推薦級別證據(jù)證據(jù)1.糖尿病是導致患者發(fā)生營養(yǎng)不良