中國偏頭痛診斷治療指南

1、中國偏頭痛診斷治療指南中國偏頭痛診斷治療指南背景背景 偏頭痛是一常見疾病 經(jīng)濟負擔重 嚴重影響生活質(zhì)量 潛在風險 世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報告將常見疾病按健康壽命損失年（Years Lived with Disability，YLD）進行排列，偏頭痛位列前20位， 并將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神病。各種原發(fā)性頭痛的年患病率城鄉(xiāng)原發(fā)性頭痛患者頭痛診療費用各種原發(fā)性頭痛患者的收支狀況潛在風險 偏頭痛是腦血管病的一項獨立危險因素。偏頭痛者發(fā)生缺血性卒中、不穩(wěn)定心絞痛和TIA均高于無偏頭痛者，尤其是有先兆偏頭痛者發(fā)生卒中的風險更高，還與冠心病的

2、高風險有關。 偏頭痛還可以導致亞臨床腦白質(zhì)病變，偏頭痛者后循環(huán)靜息性梗死的發(fā)病率增高，偏頭痛者頭顱MRI出現(xiàn)腦白質(zhì)病變的風險比無偏頭痛者增高，即使沒有腦血管危險因素的年輕偏頭痛者，該風險也增高。 偏頭痛的反復發(fā)作還可導致認知功能下降，主要為言語能力的下降。偏頭痛與多種疾病共患，如癲癇、抑郁癥及情感性精神障礙。 女性有先兆偏頭痛患者出現(xiàn)抑郁以及抑郁伴發(fā)焦慮的比例較無先兆偏頭痛者高。 我國現(xiàn)狀 2006年“偏頭痛診治專家共識”發(fā)表 偏頭痛的概念更加普及； 偏頭痛對健康的影響更受關注； 專業(yè)研究和學術交流更多； 加入國際頭痛協(xié)會（IHS）； 首次準確地調(diào)查了全國各地的偏頭痛患病情況； 成立中國國際頭

3、痛臨床中心和30家全國頭痛中心。存在問題 偏頭痛理論與相關臨床知識并沒有得到最大程度的普及； 許多醫(yī)務工作者依然習慣于用舊的知識去處理偏頭痛病人，甚至許多醫(yī)生在概念上任然模糊不清； 還不能及時更新和正確使用循證醫(yī)學的依據(jù)去指導臨床工作； 還不能用正確的理論和方法指導臨床和正確分析臨床資料，致許多發(fā)表的論文謬誤甚多； 許多新版教科書和專著中沒有及時更新內(nèi)容，使落后的方法和治療依然盛行。Diagnosis of Migraineurs 本指南按循證醫(yī)學原則制定 文獻來源：文獻來源：1988年后英文發(fā)表的國外文獻和1990年后發(fā)表的國內(nèi)文獻。 證據(jù)分級：證據(jù)分級：按照“評估、制定與評價推薦的分級”（

4、GRADE）的要求將證據(jù)質(zhì)量分為4級：級證據(jù)(高質(zhì)量證據(jù))：未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評價結果的可信度；級證據(jù)(中等質(zhì)量證據(jù))：未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響；級證據(jù)(低質(zhì)量證據(jù))：未來研究很有可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結果可信度的可能性較大；級證據(jù)(極低質(zhì)量證據(jù))：任何療效的評估都很不確定。 推薦意見：推薦意見：A級推薦(強推薦)：明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利。B級推薦(弱推薦)：利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當。有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)偏頭痛的臨床表現(xiàn) 前驅期 頭痛發(fā)作前，患者可有激惹、疲乏、活動少、食欲改變、反復哈欠及頸部發(fā)硬等

5、不適癥狀，但常被患者忽略，應仔細問詢。 先兆期 先兆指頭痛發(fā)作之前出現(xiàn)的可逆的局灶性腦功能異常癥狀，可為視覺性、感覺性或語言性。視覺先兆最常見，典型的表現(xiàn)為閃光性暗點，如注視點附近出現(xiàn)“之”字形閃光，并逐漸向邊上擴展，隨后出現(xiàn)“鋸齒形”暗點。某些病例可能僅有暗點，而無閃光。其次是感覺先兆，表現(xiàn)為面部和上肢的針刺感、麻木感或蟻行感，先兆也可表現(xiàn)為言語障礙，但不常發(fā)生。先兆通常持續(xù)5-30分鐘，不超過60分鐘。偏頭痛的臨床表現(xiàn) 頭痛期 約60%的頭痛發(fā)作以單側為主，可左右交替發(fā)生，約40為雙側頭痛。頭痛多位于顳部，也可位于前額、枕部或枕下部。偏頭痛的頭痛有一定的特征，程度多為中至重度，性質(zhì)多樣但以

6、搏動性最具特點。頭痛常影響患者的生活和工作，行走、登樓、彎腰、咳嗽或打噴嚏等簡單活動均可加重頭痛，故患者多喜臥床休息。 偏頭痛發(fā)作時，常伴有食欲下降，約2/3的患者伴有惡心，重者嘔吐。 頭痛發(fā)作時尚可伴有感知覺增強，表現(xiàn)為對光線、聲音和氣味敏感，喜歡黑暗、安靜的環(huán)境。 頭暈、直立性低血壓、易怒、言語表達困難、記憶力下降、注意力不集中等。部分患者在發(fā)作期會出現(xiàn)由正常的非致痛性刺激所產(chǎn)生的疼痛（allodynia）。 恢復期 疲乏、筋疲力盡、易怒、不安、注意力不集中、頭皮觸痛、欣快、抑郁、不適等情況。常見誘發(fā)因素內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素 月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代 治療飲食因素飲食因素 酒精

7、、富含亞硝酸鹽的肉類、味精、天冬 酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、 飲食不規(guī)律心理因素心理因素 應激、應激釋放（周末或假期）、焦慮、 煩惱、抑郁自然自然/ /環(huán)境因素環(huán)境因素 強光、閃爍等視覺刺激、 氣味、天氣變 化、高海拔睡眠相關因素睡眠相關因素 睡眠不足、睡眠過多藥物作用藥物作用 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達 嗪、雷尼替丁等其他因素其他因素 頭部創(chuàng)傷、強體力活動、疲勞等分類（ICHD-II, 2004) 1.1 1.1 無先兆偏頭痛無先兆偏頭痛1.2 1.2 有先兆偏頭痛有先兆偏頭痛 1.2.1 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛 1.2.3 典型先

8、兆不伴頭痛 1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛 1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛 1.2.6 基底型偏頭痛1.31.3常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征 1.3.1 周期性嘔吐 1.3.2 腹型偏頭痛 1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈 1.41.4視網(wǎng)膜性偏頭痛視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 1.5 偏頭痛并發(fā)癥偏頭痛并發(fā)癥 1.5.1 慢性偏頭痛 1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.5.3 無梗死的持續(xù)先兆 1.5.4 偏頭痛性腦梗死 1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作1.6 1.6 很可能的偏頭痛很可能的偏頭痛 1.6.1 很可能的無先兆偏頭痛 1.6.2 很可能的有先兆偏頭痛 1.

9、6.3 很可能的慢性偏頭痛偏頭痛的診斷流程偏頭痛的診斷流程詳細詢問病史和體檢詳細詢問病史和體檢分析頭痛的臨床特征分析頭痛的臨床特征結合輔助檢查判斷有無結合輔助檢查判斷有無引起頭痛的疾病引起頭痛的疾病有無預警信號有無預警信號繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛有有有有有不典型之處有不典型之處無無無無是否為該頭痛的病因是否為該頭痛的病因否否是是偏頭痛偏頭痛其他原發(fā)性頭痛其他原發(fā)性頭痛預警信號 伴有視盤水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征（除典型的視覺、感覺先兆外）或認知障礙； 突然發(fā)生的、迅速達到高峰的劇烈頭痛（霹靂樣頭痛） 伴有發(fā)熱； 成年人尤其是50歲后的新發(fā)頭痛； 有高凝風險的患者出現(xiàn)的頭痛； 有腫瘤或艾滋病史者出

10、現(xiàn)的新發(fā)頭痛； 與體位改變相關的頭痛。輔助檢查 血液檢查 對50歲后新發(fā)頭痛，需排除巨細胞動脈炎，則應進行ESR和CRP檢查。 腦電圖 15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可見棘波活動，但明確的異常腦電活動發(fā)生率不高，與正常人相當。 推薦：腦電圖無助于頭痛的日常評估，但是可用于頭痛腦電圖無助于頭痛的日常評估，但是可用于頭痛伴有意識障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況。伴有意識障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況。 經(jīng)顱多普勒超聲 推薦：經(jīng)顱多普勒超聲檢查不能幫助偏頭痛的診斷經(jīng)顱多普勒超聲檢查不能幫助偏頭痛的診斷。 腰椎穿刺 腰椎穿刺主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦膜癌病及異常顱壓

11、所導致的頭痛。CT和MRI檢查 對1876例連續(xù)到神經(jīng)科就診的病程超過4周的非急性患者進行CT或MRI檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常者的“有意義”的影像學異常率為0.9%，而臨床符合偏頭痛表現(xiàn)的患者僅為0.4%。 系統(tǒng)分析11項研究，發(fā)現(xiàn)偏頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的非急性患者的“有意義”的影像學異常僅占0.2%。 我國一項研究回顧性調(diào)查338例無神經(jīng)功能異常、病程超過3月的患者，MRI發(fā)現(xiàn)重要異常僅7例(2.1%)，而在偏頭痛及合并緊張型頭痛的患者中未發(fā)現(xiàn)重要異常。一些研究表明，偏頭痛患者MRI上出現(xiàn)白質(zhì)異常信號的風險高，但其臨床意義有待進一步研究。 凡具有典型的偏頭痛癥狀、長期頭痛發(fā)作基本相似且神經(jīng)系

12、統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進行不推薦常規(guī)進行CT或核磁共振檢或核磁共振檢查查。1.1無先兆偏頭痛的診斷標準無先兆偏頭痛的診斷標準A.至少5次發(fā)作符合標準 BDB.頭痛發(fā)作持續(xù)472小時（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點中的2條：1.單側2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成避免日常體力活動（如散步或爬樓梯）1.1無先兆偏頭痛的診斷標準D.在頭痛期間至少具備以下中的1條： 1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲 E.不歸因于其他疾患 1.2先兆性偏頭痛的診斷標準A.至少2次發(fā)作符合標準BB.偏頭痛先兆符合標準B和C，衍生形式1.2.11.2.6中一條C.不歸因于

13、其他疾患 1.2.1 有偏頭痛頭痛的典型先兆A.至少2次發(fā)作符合標準BDB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語困難C.至少符合以下2條：1.雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘3.每個癥狀5分鐘并且60分鐘1.2.1 有偏頭痛頭痛的典型先兆D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B-D標準 的頭痛E.不歸因于其他疾

14、患 1.2.2 無偏頭痛頭痛的典型先兆A.至少2次發(fā)作符合標準BD B.先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語障礙C. 至少符合以下2條：1.雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘3.每個癥狀5分鐘并且60分鐘1.2.2 無偏頭痛頭痛的典型先兆D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛E.不歸因于其他疾患1.2

15、.3 無頭痛的典型先兆A.至少2次發(fā)作符合標準BD B.先兆包括至少以下一條，伴或不伴語言障礙，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）C. 至少符合以下2條：1.雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘3.每個癥狀5分鐘并且60分鐘1.2.3 無頭痛的典型先兆D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)不出現(xiàn)頭痛E.不歸因于其他疾患1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛（FHM）A.至少2次發(fā)作符合標準B

16、C B.先兆包括完全可恢復的活動力弱，至少以下一條：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語障礙C. 至少符合以下2條：1.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛（FHM）2.每個癥狀5分鐘并且24小時3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛D. 符合標準A-E的發(fā)作至少有一度或二度的相關性E.不歸因于其他疾患 1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛A.至

17、少2次發(fā)作符合標準BC B.先兆包括完全可恢復的活動力弱，至少以下一條：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語障礙C. 至少符合以下2條：1.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛2.每個癥狀5分鐘并且24小時3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛D. 符合標準A-E的發(fā)作沒有一度或二度的相關性E.不歸因于其他疾患 1.2.6 基底型偏頭痛A.

18、至少2次發(fā)作符合標準BD B.先兆包括以下可完全恢復的癥狀中至少2條，但是沒有活動力弱：1.構音障礙2.眩暈3.耳鳴4.聽覺遲鈍5.復視6.同時在雙眼顳側和鼻側區(qū)域的視覺癥狀7.共濟失調(diào)1.2.6 基底型偏頭痛8.意識水平的下降9.同時雙側感覺異常C. 至少符合以下1條：1.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘2.每個癥狀5分鐘并且60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛E.不歸因于其他疾患 1.3 可能為偏頭痛前驅的兒童周期綜合征1.3.1周期性嘔吐A.至少5次發(fā)作符合標準B和CB.周期性發(fā)作，個別患者呈刻

19、板性，強烈惡心和嘔吐持續(xù)1小時至5天C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時至少1小時D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患 1.3.2 腹型偏頭痛A.至少5次發(fā)作符合標準BDB.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)172小時（未治療或治療不成功）C.腹部疼痛具備以下所有特點：1. 位于中線、臍周或難以定位2. 性質(zhì)為鈍痛或 just sore3. 程度為中度或重度D. 腹痛期間有以下至少2項:1. 食欲減退1.3.2 腹型偏頭痛2. 惡心3. 嘔吐4. 蒼白E. 不能歸于另一種疾病 1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈A.符合標準B至少發(fā)作5次以上B.無先兆多次嚴重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到數(shù)小時后自行緩解。C.發(fā)作間期神經(jīng)系

20、統(tǒng)檢查和聽力、前庭功能正常D. 腦電圖正常1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛A. 符合標準B和C發(fā)作2以上B.發(fā)作期間檢查確認的單眼完全可逆性陽性和 /或陰性視覺現(xiàn)象（如閃光、暗點或失明）或患者描述的單眼視野缺損（正確指導下）C.符合無先兆偏頭痛診斷標準B-D的頭痛，并在視覺癥狀期間開始或60分鐘內(nèi)發(fā)生。D. 發(fā)作間期眼科檢查正常E. 不能歸于其它疾病 1.5偏頭痛并發(fā)癥1.5.1 慢性偏頭痛A. 符合1.1無先兆偏頭痛診斷標準C-D的頭痛， 每月發(fā)作超過15天3個月以上B. 不能歸于其它疾病 1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)A.無先兆偏頭痛患者當前發(fā)作除持續(xù)時間外與以前典型發(fā)作相同。B. 頭痛有以下兩個特點:1