病毒性肝炎教案設(shè)計(傳染病學第八版)

1、實用標準文檔教案首頁第二章病毒性傳染病講授內(nèi)容病毒性肝炎課時安排2學時教學目 的1、掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療2、熟悉病毒性肝炎流行病學特征、輔助檢查3、了解病毒性肝炎發(fā)病機制及病理特點重點重型肝炎的臨床表現(xiàn)及治療慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的抗病毒治療肝炎的傳播途徑及預(yù)防措施難京病毒性肝炎的發(fā)病機理解決 方案從臨床案例入手，引出本次工作任務(wù)，以任務(wù)為驅(qū)動引導(dǎo)學生共同參與完成教學目 標教學方法講授法、案例教學法、提問式、討論法、情境教學法教學參 考 資料1、傳染病學（第八版，人衛(wèi)出版社）2、傳染病學（楊紹基主編供8年制及七年制教材）。3、病毒性肝炎防治方案4、慢性乙型肝炎防治指南教學 后

2、記課堂中同學們對乙肝五對半的檢查指征十分感興趣，學習氣氛濃厚，已初步掌握病 毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及其實驗室指征。希望能將該知識靈活運用到實踐中。文案大全教學過程教師活動教學內(nèi)容學生活動步驟一演示病例1：患者男性，24歲，發(fā)熱、尿黃、皮【引入】膚鞏膜黃染6天入院?；颊哂?天前受涼后發(fā)熱，內(nèi)容引入，頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛案例導(dǎo)入及右上腹隱痛，伴尿黃，漸呈濃茶樣。體格檢查：（時間：5皮膚鞏膜明顯黃染，肝肋下1.5cm,質(zhì)軟，壓痛。教與學的互分鐘）實驗室檢查：尿膽紅素（+）,尿膽原（+） o肝動能活躍課TB84 mo I /L , DB 60 |imol/L ,堂氣氛ALT >

3、;200u/L o入院診斷：急性肝炎（典型）。概要【步驟二】簡述講授病 毒性肝炎的 概念、病原 學（時間:30 分鐘）學生舉例聯(lián) 系周圍，加 深印象講授：自實行乙肝疫苗計劃免疫后，我國乙肝感 染率已經(jīng)由過去10%下降到7.18% ,按我國人口 13億計算感染人群下降率是非常明顯的。這要歸 功于計劃免疫政策的實施，雖然發(fā)病率有明顯下 降，但我國人口基數(shù)大，乙肝發(fā)病人數(shù)眾多，仍不 可掉以輕心。因此學習病毒性肝炎的知識是非常重 要的。一、概述：（一）定義：1、病毒性肝炎：是指多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝 臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。確定的肝炎病毒有甲、 乙、丙、丁、戊共五型。2、病原體不同行，但臨床癥狀基

4、本相似，以疲乏、 無力、食欲不正、肝腫大、肝功能異常為主要表 現(xiàn)。部分病例出現(xiàn)黃疸。乙型和丙型、丁型易轉(zhuǎn)為慢性。（二）病原學：1、甲肝（HAV ）:為單股正鏈RNA病毒，在體 外抵抗力較低，低溫下可長期存活，傳染性高于 HEV,發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象。在100加熱5分鐘可 使病毒滅活，70%酒精25 3分鐘均可有效滅活 HAVoHAV僅一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)?？?HAV-1 gM ：是診斷HAV急性感染的指標 抗HAV-1 gG ：是保護性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標 2、乙肝（HBV ）：血清中抗原抗體的臨床意義 1） HBsAg ：出現(xiàn)時間：在HBV感染后26個 月（潛伏期），持續(xù)時間：急性自

5、限性肝炎，6個 月內(nèi)可消失；慢性肝炎或慢性HbsAg攜帶者：可持 續(xù)陽性教學過程教師活動教學內(nèi)容學生 活動備注【步驟二】理 解病毒性肝炎 的流行病學抗一HBs:為保護性抗體，期出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復(fù) 期，對HBV再感染有免疫力。但對不同亞型HBV保護力不 完全。2) HBeAg ：是病毒復(fù)制和傳染性的標志。抗一)HBe：出現(xiàn)時間：隨著)HbeAg消失而出現(xiàn)。3) HbeAg ：主要存在于HBV感染的肝細胞內(nèi)或者DANE 顆粒核心中，到血液中被降解為HbeAg o抗-HBc ：抗-HBc-1 gM ：是HBV近期感染或者慢性 感染者病毒活動的標志，抗-HBc-1 gG ：凡有過HBV感染者

6、 均可陽性。4) HBV DNA ：是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)。3、丙肝：傳染源：主要為急慢性丙肝患者不口慢性丙肝攜帶 者傳播途徑：主要通過血液和體液傳播：輸血、血透、注射、 針刺等易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒 感染率高。4、簡述丁戊肝炎的病原學學生：思考并理解乙肝(HBV )：血清中抗原抗體的臨床意 義(-)、甲型肝炎及戊肝1、傳染源急性期患箭口亞臨床感染者起病前2周到ALT 高峰期后1周傳染性最強2、傳播途徑糞一口途徑是主要傳播 途徑輸血后引起甲肝極為罕見3、易感人群：普遍易感 4流行特征與居住條件、衛(wèi)生習慣及教育程度密切相關(guān)水 源、食物被污染可呈暴發(fā)流行，例如1

7、988年上海甲型肝炎大 流行主要由于食用HAV污染的毛蠟引起教學過程教師活 動教學內(nèi)容生動 學活備注【步驟 二】理解 病毒性肝 炎的流行 病學（二）乙型肝炎1、傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性 患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個病程2、傳播途徑母嬰傳播：主要為圍產(chǎn)期傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播，也可發(fā)生宮內(nèi)傳播，在我國占40% 50%o血液、體液傳播：血液：輸血及血制品、注射、手術(shù)、針刺、共用剃刀和牙 刷 血液透析、器官移植體液：性接觸、密切生活接觸，唾液、汗液、陰道分泌物、 乳汁含3、HBV易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群HBsAg陽性者親屬（新生兒）醫(yī)務(wù)人員需反復(fù)輸血及

8、血制品者（血友?。?、流行特征嬰幼兒期感染多見：慢性化。但隨著乙肝疫苗的推廣5歲以下兒童的HBsAg陽性率降至0.96% （我國HBsAg總陽性率為7. 18% , 2005年流調(diào)數(shù)據(jù)）以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血 液透析中心。無明顯季節(jié)性。（三）丙型肝炎1傳染源主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要。血清 抗HCV陽性的亞臨床感染者也可能長期存在傳染性。2傳播途徑輸血及血制品傳播注射途徑傳播密切生活接觸 傳播性接觸傳播母嬰傳播：4% 7%教師活 云教學內(nèi)容生動 學活備注【步驟 三】理解 病毒性肝 炎的發(fā)病 機制（時 間：15分 鐘）3易感人群凡未感染過HCV者均易感。

9、高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長期接受血液透析治療患 者、靜脈藥癮者、多個性伴侶及同性戀等。4流行特征呈全球分布，無明顯地理界限。南歐、中東、南 美和部分亞洲國家較高，西歐、北美和澳大利亞較低。我國為高發(fā)區(qū)。（四）丁型肝炎1傳染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及 HBV攜帶者2傳播途徑：類似乙型肝炎3易感人群共同感染：指HBV和HDV同時感染，感染對 象是正常人 群或未受HBV感染的人群。重疊感染：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV ,感染對 象是已受HBV感染的人群。4流行特征全球性分布。呈散發(fā)性發(fā)病和暴發(fā)流行，以散發(fā) 性為主。（四）戊型肝炎1傳染源患者及隱性感染者。動物（家豬、羊和野鼠等）可

10、能 是一種重要的傳染源，并可能作為HEV的貯存宿主。2傳播途徑糞一 口傳播：是主要的傳播途徑。經(jīng)胃腸道以外的傳播途 徑。以輸血或注射的方式傳播的可能性較少尚未有經(jīng)性接觸 傳播和母嬰之間垂直傳播的病例報告。發(fā)病機制：病毒性肝炎發(fā)病機制較復(fù)雜，不同類型的病毒引起 疾病的機制也不盡相同。1、甲型及戊型病毒性肝炎分別由HAV和HEV感染引起， HA V/HEV經(jīng)口進入體內(nèi)后，經(jīng)腸道進入血流并到達肝臟，隨 后 通過膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。病毒侵犯的主要器官是肝 臟。HAV引起肝細胞損傷的機制尚未明確，一般認為HAV不 直接引起肝細胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細胞的免疫病理 反應(yīng)所引起的；戊型肝炎早期

11、肝臟的炎癥主要有HEV直接致細胞病變，而在病毒清除期肝細胞的病變主要由HEV誘導(dǎo) 的免疫反應(yīng)引起。教師活 云教學內(nèi)容生動 學活備注第二節(jié)課 【步驟四】臨床 表現(xiàn)（20分 鐘）2、乙肝病毒對肝臟的損害機制較復(fù)雜，多數(shù)學者認為不是直接 的，而是通過免疫應(yīng)答介導(dǎo)肝細胞壞死及炎癥，其中細胞毒性 T細胞（CTL ）通過溶細胞機制及非溶細胞機制造成肝臟的病 變；其實CTL直接造成肝細胞損傷僅占肝細胞病變的一小部 分，而細胞因子如TNF - a及細胞凋亡信號Fas/FasL的激活 起很大作用。TNF-a及INF- 丫在免疫清除病毒中起重要作 用。另外NK細胞及NKT細胞的溶細胞機制也起協(xié)同作用。3、丙型病毒

12、性肝炎的發(fā)病機制復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸取決 于病毒和機體免疫系統(tǒng)間的相互作用。其中HCV抗原特異性 CTL在其中發(fā)揮重要作用，細胞凋亡是丙肝肝細胞損傷的機制之 此外，調(diào)節(jié)性T細胞也參與整個疾病過程。學生：理解病毒性肝炎的發(fā)病機制。三、臨床表現(xiàn)：雖然五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很 大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之內(nèi)的為急性肝 炎，病程超過6月者為慢性肝炎，其中1、甲型、戊型病毒性肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎2、乙型丙型丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表 現(xiàn)，并有發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌的可能。需注意，由于病毒 感染的潛隱性，對于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使 患者不 能提供6月

13、以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。急性肝炎：患者在近期內(nèi)出現(xiàn)、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大?；灠l(fā)現(xiàn)血清ALT 升高，血清病原學檢測陽性。若不伴有膽紅素的升高，為急性 無黃疸型肝炎；若伴有膽紅素升高則為急性黃疸型肝炎。慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、 體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖 無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù) 癥 狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。教學過程教

14、師活 動教學內(nèi)容生動 學活備注按照我國2015年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎臨床上可分 為：1）輕度（臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1或2 項輕度異常）、2）中度（介于輕度和重度之間）3）重度（有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿 黃、便潺等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原 因，且無門靜脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT和/或AST 反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明 顯升高）。除前述條件外，凡白蛋白W 32g/L ,膽紅素大于5 倍正常值上限、凝血酶原活動度60%40% ,膽堿酯酶<2500U/L ,四項檢測中有一項達上述程度者即可診

15、斷為慢性肝 炎重度。重型肝炎：2000年我國病毒性肝炎防治方案給出的定義如 下： 急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏 力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)II度以上肝性腦病，凝血酶原 活 動度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸 急劇加深。亞急性重型肝炎：以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出 現(xiàn) 極度乏力，消化道癥狀明顯，同時凝血酶原時間明顯延長， 凝 血酶原活動度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深， 每 天上升2 17. 1 mol/L或血清總膽紅素大于正常10倍， 首先出 現(xiàn)II度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝 等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（

16、包括胸水等）者，稱為腹 水型。慢性重型肝炎：有慢性肝病的基礎(chǔ)如慢性肝炎或肝硬化 病史，或慢性乙型肝炎病毒攜帶史，或無肝病史及無HBsAg攜 帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學改變 （如脾臟增厚等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白升高，白 /球蛋白比值下降或倒置），或肝穿檢查支持慢性肝炎，并發(fā)生 重型肝炎的表現(xiàn)。對于亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、 晚三期：1）早期符合重型肝炎的基本條件，如嚴重乏力及消化道癥狀， 黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度 W40%>30% ,或經(jīng)病理學證實。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未 出現(xiàn)腹水。2）中期有II度

17、肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀 斑），凝血酶原活動度W 30% >20%教學過程教師活 動教學內(nèi)容生動 學活備注【實驗室 檢查】3）晚期有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出 血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質(zhì) 紊 亂或II度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動度W 20%o（4）淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常 較 輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清 膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動度60%或 應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽 汁酸、Y 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，

18、黃疸持 續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸 者，可 診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn) 者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。肝炎肝硬化：是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學表現(xiàn)為 彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時具備，才能診斷。1）代償性肝硬化是指早期肝硬化，雖可有輕度乏力、食欲減少 或腹脹癥狀，尚無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓癥， 如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。2）失代償性肝硬化是指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失 代償征象，如血清白蛋白35g/L , A/G35 mol/L , ALT 和AST升高，凝血酶原活動度60%。患者可

19、出現(xiàn)腹水、肝性 腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出 血學生：1、熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)2、能運用所學知識觀察患者的病情變化1.血象：急性肝炎，白細胞正常或者偏低，淋巴細胞相對升高慢 性肝炎，肝硬化：后期白細胞和淋巴細胞均可減少2.肝功能檢 查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清ALT升曷程度與肝損害程度不平衡。對 判定急慢性肝炎有一定的幫助。門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：明顯升高提示肝細胞損傷較嚴重。3. 膽紅素測定：血清總膽紅素身高水平可反映肝細胞損傷程度，直 接膽紅素占總膽紅素比例對判斷黃疸性質(zhì)有幫助。4、尿二膽： 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元素 可陰性。學生：1、學生思考討論2、認真熟記堅持指標教師活教學內(nèi)容學生備注云活動【鑒別五、鑒別診斷：病毒性肝炎的診斷是在肝炎臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上 結(jié)合流行病學中 并檢測到病毒特異性標志物-P 口 /7IL1 J 7內(nèi)十又,）1儀/人內(nèi) 閆7寸力 1工中小，心1 勿。診斷】1、甲型肝炎確診的標記物是抗一HAVIgM陽性，通常在發(fā)病后 1周左右即可在血清中測出。2、乙肝肝炎確診的標記物是乙肝 五項（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）中至少有2-3項陽性（大三陽： HBsAg 、HBeAg 、抗一HBc 或小三陽：HBsA