上消化道出血教學查房精編版

1、教學查房 操龍洋 張曉龍 2016.4.19 病例特點病例特點 ?患者徐國明，男，50歲， 因“黑便3天?！比朐?。 3天前無明顯誘因下出現(xiàn)解黑便，共6-7次，具體量不詳，伴頭暈、乏力，感惡心，無嘔吐及嘔血，伴出冷汗，伴心悸。查體：T36.3，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神軟，貧血貌。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率90次/分，心律無雜音。腹平軟，上腹部壓之不適，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。入院輔助檢查：今來我院急診就

2、診，予抑酸護胃、止血及補液治療，現(xiàn)為進一步診治收住我科。 入院輔助檢查：（2016-4-14）腹部B超未見明顯異常。 實驗室檢查及影像學實驗室檢查及影像學檢查檢查 （一）輔助檢查：（一）輔助檢查： ?血常規(guī)：血常規(guī)：CRP及及WBC正常，紅細胞正常，紅細胞3.19x1012/L，血紅蛋白，血紅蛋白91g/L，血小板血小板96x109/L； ?大便大便OB：4+。提示出血；。提示出血； ?尿常規(guī)：基本正常。尿常規(guī)：基本正常。 ?生化：尿素氮生化：尿素氮12.8mmol/L，總蛋白，總蛋白42.6g/L，白蛋白，白蛋白29.7g/L，鉀，鉀/鈉鈉/氯正常，鈣氯正常，鈣/鎂鎂/磷輕度減低。磷輕度減低

3、。 ?乙肝三系六項及檢驗四項正常。乙肝三系六項及檢驗四項正常。 胸部正位片：心肺膈未見明顯異常征象。 ?（2016-4-14）腹部B超未見明顯異常。 ? 診斷及診斷依據(jù) 診斷 ?上消化道出血（消化道潰瘍？） 概念概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 常見病因 誤服強酸、強誤服強酸、強堿及其他化學堿及其他化學 刺激劑刺激劑 其他原因其他原因 全身性疾病全身性疾病 血液病急性血液病急性感染感染 尿毒癥尿毒癥 結(jié)締組織病結(jié)締組織病 血管性疾病血管性疾病 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 上消化上消化道疾病道疾病 上消化

4、道上消化道出血病因出血病因 上消化上消化道臨近道臨近器官或器官或組織病組織病變變 門靜脈高壓門靜脈高壓 胃、十二指胃、十二指腸疾病腸疾病 食管、空腸食管、空腸疾病疾病 肝硬化肝硬化 門脈阻塞門脈阻塞 肝靜脈阻塞肝靜脈阻塞 膽道出血膽道出血 胰腺疾患胰腺疾患 累及十二累及十二指腸指腸 常見病因 ?消化性潰瘍 ?食管胃底靜脈曲張破裂 ?急性糜爛出血性胃炎 ?胃癌 常見的臨床表現(xiàn) 一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象 （一）（一）.嘔血和黑便嘔血和黑便 ?是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底

5、靜脈曲張破裂時，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗陽性。當每日出血量50ml以上時即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者。 （二）（二）失血性周圍循環(huán)

6、衰竭 ?若上消化道出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，若為大出血則常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿，嚴重者出現(xiàn)休克或意識障礙。 （三）（三）發(fā)熱 ?多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過38.5，可持續(xù)35天，持續(xù)35天。發(fā)熱機制尚不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關(guān)。 （四）氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 ?在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生的原因為：大量血液進入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引起氮質(zhì)血癥，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一

7、次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約2448小時可達高峰，34日后恢復(fù)正常。 診斷依據(jù) 1.主訴：黑便3天。 ?2.現(xiàn)病史：3天前無明顯誘因下出現(xiàn)解黑便，共 6-7次，具體量不詳，伴頭暈、乏力，感惡心，無嘔吐及嘔血，伴出冷汗，伴心悸。 ?3.查體： T36.3，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神軟，貧血貌。心肺陰性。腹平軟，上腹部壓之不適，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。 ?4.輔助檢查：大便隱血 4+、尿素氮升高、血紅蛋白減低、胃鏡下可見明確潰瘍病灶及出血。 ? 鑒別診斷 1.急性胃黏膜病變：多有服用“非甾體抗炎藥”及急性應(yīng)激因素，該患者無明顯誘

8、因，不支持。 ?2.賁門粘膜撕裂癥：多繼發(fā)于劇烈嘔吐等導(dǎo)致食管下段括約肌壓力增高疾患，該患者不支持。 ?3.食管胃底靜脈曲張破裂出血：繼發(fā)于“肝硬化”等導(dǎo)致門脈高壓的疾患，查肝膽胰脾B超未見明顯異常，不支持。 ?4.胃癌：常有上腹部腫塊，質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，伴有壓痛。大便OB：60%80%呈持續(xù)陽性。胃鏡下直視結(jié)合活體組織病理檢查可明確診斷。老年患者，不排除該病可能，予查腫瘤系列、胃鏡可排查。 ?5.膽道出血：疼痛、黃疸及胃腸道出血，是本病典型的三聯(lián)征。 膽道造影及MRI可明確病因及病變部位。 ?6.下消化道出血：空腸下段、回腸、結(jié)腸、直腸和肛門等部位出血時，大便呈暗紅色或新鮮血便，行腸鏡檢查可見出

9、血點。 ?其他：血液疾病等等。 ?這樣的病人來了我們該怎么辦呢？ 判斷出血量 出血量的判斷出血量的判斷 ?出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml10ml。黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在50100ml。胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。 出血量的估計 ?糞便隱血試驗陽性糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血每日消化道出血5ml ?黑糞黑糞 5070ml

10、 ?嘔血嘔血 250300ml ?出現(xiàn)全身癥狀出現(xiàn)全身癥狀 400500ml ?周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 1000ml 治療及治療原則 治療原則治療原則 1.積極控制出血，補充血容量; ?2.治療原發(fā)病; ?3.必要時輸血及內(nèi)鏡下止血或手術(shù)治療。 ?治療原則 ?1.囑患者臥位休息，嚴密監(jiān)測囑患者臥位休息，嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁食。食。 2.積極補充血容量積極補充血容量 ?葡萄糖氯化鈉注射液500ml+維生素C 2g+氯化鉀10ml靜滴1/日。 ?復(fù)方

11、氯化鈉注射液500ml靜滴1/日。 ?10%葡萄糖注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+氯化鉀注10ml靜滴1/日。 注意血壓 尿量及記錄24小時液體出入量。 3.抑酸護胃抑酸護胃 對因治療對因治療 質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）；質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）； 0.9%氯化氯化鈉鈉100ml+蘭索拉唑蘭索拉唑30mg靜滴靜滴2/日。日。 ?中和胃酸藥：鋁碳酸鎂片中和胃酸藥：鋁碳酸鎂片 2片嚼服3次/日。 ?組織胺組織胺H2受體拮抗劑（西咪替丁受體拮抗劑（西咪替丁300mg，雷尼替丁雷尼替丁50mg）：急性期應(yīng)靜脈給藥。）：急性期應(yīng)靜脈給藥。 ?4.止血治療止血治療 ?藥物止血：藥物止血： ?0

12、.9%氯化鈉氯化鈉50ml+生長抑素生長抑素3mg微泵注維持微泵注維持2/日。日。 ?5%葡萄糖葡萄糖500ml+氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸0.8g靜滴靜滴1/日。日。 補充營養(yǎng)（胃鏡后禁食） ?脂肪乳氨基酸1000ml靜滴1/日。 進一步該檢查什么及如何治療呢？ ?內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療： （1）內(nèi)鏡直視下止血是消）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等高頻電凝療法等 ?（2）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重

13、要手段。不但胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血。出血。 ?2016-04-15(普通胃鏡檢查)：胃體Dieulofay病，金屬鋏治療術(shù)。 【食道】未見異常?！举S門】齒狀線清晰，位置正常，粘膜色澤正常、光滑?！疚傅住恳娦迈r血跡【胃體】胃體后壁近胃角見一0.3cm潰瘍，見紅色血栓頭，沖洗時見活動性出血，予金屬鋏一枚夾閉，沖洗后未再見活動性出血【胃角】形態(tài)正常，光滑，弧度存在?！疚父]】粘膜紅白相間，以紅為主?！居拈T】圓，開閉好。【十二指腸】球部及降部未見異常。 經(jīng)治療后如何判斷有無活動性出血呢？ 繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)繼續(xù)

14、出血或再出血的表現(xiàn): ?反復(fù)嘔血或排出稀薄黑糞、暗紅色血便反復(fù)嘔血或排出稀薄黑糞、暗紅色血便 ?便血，特別是有較大新鮮血塊；便血，特別是有較大新鮮血塊； ?周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動，心率加快、血壓周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動，心率加快、血壓下降、出冷汗等。下降、出冷汗等。 ?HbRBC繼續(xù)下降繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高持續(xù)升高 ?補液與尿量足夠的情況下補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高血尿素氮持續(xù)或再次升高 ?門脈高壓者，脾縮小后未恢復(fù)腫大門脈高壓者，脾縮小后未恢復(fù)腫大 ?中心靜脈壓中心靜脈壓下降，尿量少或下降，尿量少或無尿無尿 如果經(jīng)上述治療后仍出血不止，怎么辦呢？ 請

15、外科會診，擬行手術(shù)治 療。 那么手術(shù)治療的指證是什么呢？ ?外科手術(shù)手術(shù)治療：外科手術(shù)手術(shù)治療：上消化道大量出血上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時，可行緊急手術(shù)治療。經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時，可行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；手術(shù)指征如下：出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；有多次出血史，近期內(nèi)又反復(fù)大出血者；持有多次出血史，近期內(nèi)又反復(fù)大出血者；持續(xù)大量出血，在續(xù)大量出血，在68小時內(nèi)輸血小時內(nèi)輸血600800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；年齡超過血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；年齡超過 50歲或伴有歲或伴有動脈硬化，經(jīng)治療動脈硬化，經(jīng)治療24小時仍出血不止者；大出小時仍出血不止者；

16、大出血同時伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹血同時伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三膜炎；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效者。腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效者。 2016-4-15 ?患者今晨解黑色成形便一次，正常量，無腹痛、腹脹，頭暈較前好轉(zhuǎn)，無乏力，無心悸。 2016-4-16 患者現(xiàn)頭暈乏力較前好轉(zhuǎn)，昨胃鏡下胃體Dieulofay病，金屬鋏治療術(shù)后大便未解，無嘔血，無腹脹、腹痛，無畏寒、發(fā)熱。查體：神志清楚，精神軟，貧血貌。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。 ?治療上，入科后，予內(nèi)鏡下止血治療及蘭索拉唑抑制胃酸，生長抑素、氨甲環(huán)酸止血，康復(fù)新液保護胃粘膜及補液支持治療，現(xiàn)患者無嘔血，大便未解，出血較前控制，今囑少量涼半流質(zhì)飲食，同時減少輸液，繼續(xù)注意進食后排便情況 ?2016-4-17 患者進食后無明顯不適主訴，今解黑色顆粒狀大便1次，約300ml，無明顯頭暈、乏力，無腹脹、腹痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣急。 ?查體：體溫正常，神志清楚，精神可，貧血貌。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性