醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機構(gòu)備案申請表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1 .本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、 多機構(gòu)備案事項時使用。2 .一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3 .表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4 .申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5 .申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公 共衛(wèi)生。6 .學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7 .“相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照。1.申請人情況姓 名性別民族年月專業(yè)技術(shù)職務(wù)出生日期

2、日任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個 人 工 作 經(jīng) 歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年 月日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用（勞動）合同附本執(zhí)業(yè)級別：執(zhí)業(yè)類別：意見：衛(wèi)生計生執(zhí)業(yè)范圍：負責(zé)人：行政部門執(zhí)業(yè)地點：意見日印章年月3.醫(yī)師變更擬變更注冊事項:申請變更注冊理由：申請人簽字：年 月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日4.多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號機構(gòu)地址郵政編碼電話號碼有效期開始后效期結(jié)束擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責(zé)人：印章年 月日5.備注（學(xué)