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文檔簡介

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（示范文本）姓名：張三醫(yī)師資格級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：2006年10月18日獲得執(zhí)業(yè)助理2000年12月18日醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師2005年12月18日資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何無種處罰或處分參加工作時(shí)間r時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人XX年XX月-2015年3月醫(yī)師李紅2015年3月-至今主治醫(yī)師張強(qiáng)以下空白身體和健個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷健康康狀況其他要說明的問題申請人簽字：張三2006年10月18日擬變更注冊事項(xiàng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱受更，變更為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院登記號：地址：郵編：變更注冊理由執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱受更。申請人簽字：張三2006年10月18日原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)息見印章負(fù)責(zé)人：年 月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級主 管部門審 批意見印章負(fù)責(zé)人：年 月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意 見負(fù)責(zé)人:級別：擬執(zhí)業(yè)類別：機(jī)構(gòu)息見擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年 月 日擬執(zhí)業(yè)級別：機(jī)構(gòu)上級主管部門類別：意 見擬聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號:衛(wèi)生行政 部門審批 意見機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人

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