醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)實(shí)施方案

1、*醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患 者安全，按照省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療質(zhì)量安全核心 制度落實(shí)年活動(dòng)方案的通知及市衛(wèi)計(jì)委全市醫(yī)療質(zhì)量安全 核心制度落實(shí)年活動(dòng)實(shí)施方案的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制 定本方案。一、工作目標(biāo)通過組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)，進(jìn)一步 提升全院質(zhì)量安全意識，健全組織管理體系，落實(shí)監(jiān)督管理責(zé) 任，消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全隱患，規(guī)范服務(wù)行為，有效保障醫(yī)院 質(zhì)量及患者安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)為使核心制度落實(shí)年活動(dòng)順利進(jìn)展，取得實(shí)效，我院特成 立核心制度落實(shí)年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)核心制度落實(shí)年活 動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)

2、、宣傳、動(dòng)員、考核、評價(jià)等工作。組長：副組長：組員：領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在 *, *任辦公室主任。三、主要活動(dòng)內(nèi)容（一）梳理、完善十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編成冊以醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定的十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心 制度為依據(jù)，對我院的核心制度進(jìn)行梳理、修訂，并將醫(yī)療 質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度及患者十大安全目 標(biāo)（2018版）匯編成冊；下發(fā)至各科室，人手一本。（二）組織開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核通過院周會對醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核 心制度、患者十大安全目標(biāo)（2018版）進(jìn)行全院性培訓(xùn)、解 讀，管理手冊下發(fā)后，各臨床科室制定培訓(xùn)計(jì)劃，依據(jù)計(jì)劃定 期培訓(xùn)，組織全員性分類、分層

3、考試、考核。（三）督導(dǎo)檢查，將考核結(jié)果納入綜合目標(biāo)管理每月對醫(yī)療質(zhì)量安全及核心制度落實(shí)情況，對是否遵守臨 床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān) 要求開展診療工作，能否做到合理檢查、合理用藥等多方面進(jìn) 行考核，將考核結(jié)果并納入綜合目標(biāo)管理，與績效掛鉤。（四）組織開展病歷點(diǎn)評活動(dòng)定期組織規(guī)范化（優(yōu)秀）病歷評選、死亡（疑難）病例集中點(diǎn) 評和核心制度執(zhí)行觀摩活動(dòng)等集中督查點(diǎn)評活動(dòng)，以此為契 機(jī)，以優(yōu)秀科室為榜樣，促進(jìn)大家積極學(xué)習(xí)，在以后的工作中 發(fā)現(xiàn)不足、改正缺陷，推進(jìn)核心制度落實(shí)年活動(dòng)有效開展。（五）進(jìn)一步推進(jìn)質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)與使用推進(jìn)品管圈的培訓(xùn)與使用，利用這一管理工具解決醫(yī)療

4、安 全核心制度執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提升醫(yī)院品質(zhì)，為患者提 供更大安全、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。三、實(shí)施步驟（一）制度修訂、動(dòng)員部署階段（2018年4月一2018年5月）1 .根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委2016年版醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的要求，以及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院 實(shí)際，全面梳理醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，認(rèn)真組織討論，重新 修訂、建立完善的我院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。2 .召開啟動(dòng)會議，有效動(dòng)員部署，廣泛宣傳，統(tǒng)一思想， 全面部署，明確活動(dòng)的目的、內(nèi)容、意義和要求。（二）培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自查整改階段（2018年6月-11月）1 .通過全院培訓(xùn)、科室自學(xué)等多種形式組織全體醫(yī)務(wù)人員 培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管

5、理辦法、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等內(nèi) 容，做到人人知曉、自覺運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。2 .對醫(yī)療、醫(yī)技人員的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度掌握情況進(jìn) 行全員性考試，做到醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度知識掌握率100%3 .以行政查房、每月質(zhì)控督導(dǎo)、季度領(lǐng)導(dǎo)小組抽查等形式 對依法執(zhí)業(yè)、質(zhì)量安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、院感管理、醫(yī)療 質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告處置為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)。醫(yī)師對 “三基三嚴(yán)”內(nèi)容采取自學(xué)形式，每月定期組織三基三嚴(yán)考 試，并落實(shí)考核。針對存在的薄弱環(huán)節(jié)，逐一進(jìn)行分析，查找 原因，有針對性地制定整改措施，形成自查和整改報(bào)告，建立 臺賬，由質(zhì)管辦實(shí)行銷號管理，并納入綜合目標(biāo)管理。5 .組織規(guī)范化（優(yōu)秀）病歷評選、

6、死亡（疑難）病例集中點(diǎn) 評、核心制度執(zhí)行觀摩活動(dòng)。6 .推動(dòng)管理工具的有效使用，質(zhì)管辦負(fù)責(zé)對品管圈培訓(xùn)與 使用，為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)提供工具支持。（三）督導(dǎo)提高、總結(jié)評估階段（2018年12月）督查考核實(shí)行常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，對考核情況定期進(jìn)行 總結(jié)，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施，實(shí)行 PDCAT理，建立醫(yī)療質(zhì)量 安全核心制度全面落實(shí)的長效機(jī)制。開展核心制度落實(shí)年活動(dòng)是加強(qiáng)醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì) 量，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益的一項(xiàng)重要工作，全院上 下要強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重實(shí)效，注重查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，弁 逐一評析，落實(shí)整改措施，確保核心制度和落到實(shí)處，持續(xù)改 進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。附件醫(yī)療質(zhì)量安全核心制

7、度落實(shí)年活動(dòng)計(jì)劃表醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)計(jì)劃表日期活動(dòng)內(nèi)容責(zé)任科室2018年3月梳理、修訂十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度質(zhì)管辦2018年4月全院培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量 安全核心制度、患者葉大安全目標(biāo)（2018版）質(zhì)管辦2018年5月下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊質(zhì)管辦2018年6月科室自行培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊各科室2018年6月-7月1 .對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊進(jìn)行全員性考核2 .規(guī)范化（優(yōu)秀）病歷評選3 .死亡（疑難）病例集中點(diǎn)評質(zhì)管辦 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部2018 年 6 月-11月對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況，科室進(jìn)行自 查、每周一次行政查房進(jìn)行重點(diǎn)督查、職能科室每 月督導(dǎo)、領(lǐng)導(dǎo)小組每季度抽查領(lǐng)導(dǎo)小組 質(zhì)管辦 醫(yī)