口腔科各種同意書

1、拔牙知情同意書姓名:年齡性別:診斷:在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實行拔牙 術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果， 由患者自行負(fù)責(zé)。1 .藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2 .血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫瘢、白血病、貧血等 ）3 .全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4 .口腔惡性月中瘤及放療史4.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變 化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M 牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、潁下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下

2、頜管損傷、下 唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣月中等并發(fā)癥 ，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者 應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。拔牙注意事項1.緊咬棉球1小時后，輕輕吐出小時內(nèi)不能刷牙漱口，不食過熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動 小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診 4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的 風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字:與患者關(guān)系:根管治療同意書姓名：性別： 年

3、齡:診斷:1牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。2根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和 拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。3由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進(jìn)行大 致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā) 生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙， 不要求強(qiáng)行 取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機(jī)體有4根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應(yīng)， 多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼

4、痛嚴(yán)重、伴有局部月中脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時復(fù)診，進(jìn)一步治療。5牙髓治療完成后，機(jī)體有一個修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時復(fù)查。6對常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治 療。7牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物， 或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復(fù)。8醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個實踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對于治 療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的 風(fēng)險并

5、遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。醫(yī)生簽字:患者簽字:受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字:與患者關(guān)系:冠橋一樁核修復(fù)治療同意書姓名：性別： 年齡：診斷：一.冠橋修復(fù)治療冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失 的一種方法。1 .冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M(jìn)行修復(fù)可能 會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常 情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀， 則需對患牙進(jìn)行根管治療， 費(fèi)用由患者自付。2 .冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒 松動等都會影響修復(fù)效果。3 .冠橋修

6、復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但 顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬 烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導(dǎo)致齦緣變色； 瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠 橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。4 .冠橋修復(fù)后具體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。5 .戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特 殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎

7、癥。6 .固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會造成基牙松動并 最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。7 .各類修復(fù)體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鉗 金合金），當(dāng)貴金價格根據(jù)市場價波動時，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為 克，若超重則按 元/克加收。二.樁核修復(fù)治療1.當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先 在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。2,需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因 為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能 會出現(xiàn)根尖病變。3 .樁核的

8、固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因為根管過細(xì)或彎曲等， 無法達(dá)到理想的樁長度，樁核會容易脫落。4 .需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外 傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會出現(xiàn)根裂?；颊邞?yīng)避免咀嚼較硬 的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的 風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。患者簽字：醫(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：可摘局部義齒修復(fù)治療同意書姓名：性別： 年齡：診斷：1 .可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二四次就

9、 診才能完成，具后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒蛹傺谰捉拦δ艿陀谡嫜? 這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較 薄、缺牙區(qū)牙槽崎低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。2 .可摘局部義齒修復(fù)時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾 斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨 后可能會出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時間后可能會好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。3 .可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不 適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。4 .可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每 次進(jìn)食后應(yīng)及時取出

10、清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用 假牙。5 .可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復(fù)體，固位不好時易誤吞或誤吸。6 .活動假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸 泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的 變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的 風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年 月 日牙周

11、手術(shù)知情同意書患者姓名 性別年齡 電話臨床診斷擬定手術(shù) 麻醉方式 經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險向患者及家屬詳細(xì)說明：1 .麻醉意外，暈厥，藥物過敏等2 .術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫3 .術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)4 .術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難5 .術(shù)后傷口感染或裂開6 .術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失7 .術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折8 .術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀9 .全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險可能會

12、加大以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果?；颊撸覍伲┖灻?年 月日正畸治療知情同意書姓名：性別：年齡:診斷：一、矯正療程牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形，矯正牙齒是要使長在齒梢內(nèi)的牙齒 移動到正常位置，這是一個生物改建過程，因此療程比較長，一般乳牙 和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右，恒牙期需要1年到3年，疑難患者及特殊病傷J需要更長時間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。二、接受正畸治療必須注意的問題1 .初戴矯治器及每次復(fù)診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼 痛或不適，一般持續(xù)35天后即可減輕或消失。若疼痛3-5天不減反而加重或 出現(xiàn)其

13、他情況，則需及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。2 .戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn) 食后，復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細(xì)刷干凈， 否則易造成牙齦炎、牙周炎及胡齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者， 為不影響口腔健康，我們將終 止治療。3 .在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱 的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。4 .矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器 后每四周左右復(fù)診一次。若不按時復(fù)診或長期不復(fù)診，矯治牙將失 去治療

14、控制，會出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進(jìn)展等情況。對于超 過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始5 .需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時間，再取下口外唇弓時，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。6 .盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有 65%左右的牙頜畸 形必須通過拔牙才能矯正。7 .患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治 療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)， 嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治 療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配

15、合，則 會喪失治療時機(jī)。8 .現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的卸下頜關(guān)節(jié)病（TMD）發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前卸下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫(yī)生說明。9 .正畸治療過程中可能會出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的 牙根吸收，極少數(shù)患者會發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。三、保持問題治療完成后因為個體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨 勢，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完 成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時間，甚至終 生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收

16、取費(fèi)用四、矯正資料患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷、設(shè)計、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù).上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋， 我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療 可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月 日總義齒修復(fù)治療同意書姓名：性別： 年齡:診斷：1 .總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘 戴的修復(fù)體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常 使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力 有關(guān)，剩余牙槽崎低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會 降低使用效果。2 .總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。3 .總義齒初戴時有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不 適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)?？偭x齒主要靠吸附力固位，使