ICU常用操作技術(shù)2015

1、ICU常用操作技術(shù)2015-03-201 Seldinger穿刺技術(shù) Sven Ivar Seldinger，1953，血管造影 Driscoll，1974，改良（不帶針芯的穿刺針） Seldinger technique：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導絲，拔出針，通過導絲引入導管，將導管放至主動脈，即為經(jīng)典Seldinger穿刺技術(shù)。 穿刺針斜面向上，穿刺針斜面向上，30304545角進針角進針 導絲進入血管約導絲進入血管約15cm15cm，導管一次送入，導管一次送入2cm2cm1 Seldinger穿刺技術(shù)2 動脈穿刺術(shù) 清醒患者術(shù)前

2、行改良Allen試驗測試尺動脈手部血供情況 幼兒、意識障礙、老年周圍血管硬化患者，采用多普勒血流檢測儀或手指體積描記圖評價平行循環(huán)供血情況 一次性換能器與（24）u/L肝素鹽水兒童和嬰幼兒（12）u/L加壓袋相連，3ml/h維持輸液，單次沖洗3ml 套管針：成人20G，兒童（2022）G，嬰兒（2224）G，內(nèi)針針尖與外套管相距約2mm 穿刺發(fā)生瘺道或動脈瘤壓迫神經(jīng)時，應緊急探查或減壓 曾經(jīng)穿刺部位遠端脈搏提示側(cè)枝循環(huán)形成，在同一部位再次置管前應評價其近心端脈搏。2 動脈穿刺術(shù) 橈動脈、肱動脈 股動脈2 動脈穿刺術(shù)3 中心靜脈穿刺技術(shù) 應用范圍：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、快速擴容、大劑量化療、反

3、復多次靜脈給藥、急癥搶救、中心靜脈壓測定、右心房起博等 應用發(fā)展：1929年Sottin首次使用深靜脈置管術(shù)觀測中心靜脈壓（CVP），1952年Aubanica首次使用鎖骨下靜脈置管術(shù)，近10多年靜脈置管術(shù)廣泛應用，有取代靜脈切開術(shù)的趨勢 常用靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈；隨著導管制作的不斷改進，采用外周靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、手背靜脈、足背靜脈、額靜脈、顳淺靜脈等穿刺置管的報道逐漸增多 常見并發(fā)癥：氣胸、血胸、氣栓、靜脈炎、動靜脈瘺3 中心靜脈（RIJV）穿刺術(shù) 1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Moster

4、t等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）4 Swan-Ganz導管（PAC）技術(shù)l 絕對禁忌：在導管經(jīng)過的通道上有嚴重的解剖畸形，導管無法通過或?qū)Ч鼙旧砜墒乖l(fā)病加重。l 相對禁忌：肝素過敏細菌性心內(nèi)膜炎，活動性風濕病完全性左束支傳導阻滯嚴重心律失常，尤其是室性心律失常嚴重的肺動脈高壓各種原因所致的嚴重缺氧近期置起搏導管者嚴重出血傾向或凝血障

5、礙心臟或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者4 Swan-Ganz導管（PAC）技術(shù)l 首選部位：RIJV右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入胸膜，可避免氣胸、血胸；右側(cè)沒有胸導管，不易發(fā)生乳糜瘺；右側(cè)解剖變異少，易于穿刺定位；右側(cè)的頸內(nèi)動脈位于靜脈的后內(nèi)側(cè)且平行走行，可減少刺穿動脈的幾率。4 Swan-Ganz導管（PAC）技術(shù)l依據(jù)所監(jiān)測的不同部位的壓力波形數(shù)值l輔助參考導管的長度標記4 Swan-Ganz導管（PAC）技術(shù)顯示距末梢端的距離用于確定頂端和端口的位置標識帶表示的長度： 成人導管 兒科導管 薄帶： 10cm 薄帶： 5cm 厚帶： 50cm 厚帶： 25cm 插入距離 右心

6、房 (球囊充氣) 肺動脈 (楔入)鎖骨下靜脈15cm 40cm頸內(nèi)靜脈20cm 5055cm股靜脈30cm 50cm右前臂靜脈40cm 60cm 4 Swan-Ganz導管（PAC）技術(shù)嚴格無菌操作進入RA后，氣囊需充氣后前送，撤出PAC前則應排空氣囊，保留PAC過程中，氣囊不能始終處于充氣狀態(tài) PAC最佳嵌入部位應在PA較大分支并出現(xiàn)PAWP波形，若管尖移入更遠的PA分支，氣囊放氣后的壓力波形表現(xiàn)為“部分楔入”，沖洗導管后沒有改善，可將PAC撤出（12）cm，重新定位有時得不到PAWP波形，可以PA舒張壓作為參考，但應除外肺動脈高壓情況在呼氣末測量PAWP，肺順應性好者PAWP歲PEEP的增

7、加而升高，此時PAWPLAPPAC留置時間72h，應每天消毒并更換穿刺部位敷料，注意無菌操作。正確定位傳感器，測量鉗沖洗管道，排出測量系統(tǒng)中氣泡。為了防止血栓形成，在導管置入后即應從肺動脈導管的側(cè)孔或旁路輸液導管處持續(xù)輸入1u/L肝素生理鹽水（23）ml/h4 Swan-Ganz導管（PAC）技術(shù)前負荷：容量監(jiān)測 - REDV 壓力監(jiān)測 - CVP PAP PAWP心臟作功： CO SV RVSW LVSW后負荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力氧代謝：DO2 VO2 SvO2RAP 右心前負荷及回心血量，右心功能及血容量，（16）mmHgPAP 肺血管阻力、右心心肌纖維張力及血容量，（2030）/（812

8、）mmHgPAWP 左房壓，反映左室前負荷及充盈壓，（412）mmHgCO（cardiac output) 熱稀釋法、連續(xù)監(jiān)測，（48）L/min5 PiCCO監(jiān)測技術(shù)中心靜脈導管中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導管動脈熱稀釋導管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 溫度測量電纜溫度測量電纜 PC8

9、0150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC80109Pulse indicate Contour Cardiac Output脈搏輪廓脈搏輪廓分分析析CO測定測定3次次熱稀釋校準熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù)全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈

10、輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmax*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理兩部分參數(shù)PiCCO5 PiCCO監(jiān)測技術(shù)5 PiCCO監(jiān)測技術(shù)ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVE

11、DVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW5 PiCCO監(jiān)測技術(shù)PBV肺血容量肺血容量靜水壓肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫滲透性肺水腫PVPI =PBVEVLW正常正常升高升高升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高升高升高正常正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水5 PiCCO監(jiān)測技術(shù)PiCCO的治療決策樹的治療決策樹5 PiCCO監(jiān)測技術(shù)6 主動脈球囊反搏技術(shù)lIntra Aortic Balloon Pump，IABP球囊尖端位于降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈遠端ArrowDatasc

12、ope6 主動脈球囊反搏技術(shù)l AMI患者類適應證:心源性休克,作為血管造影和即刻血管重建的穩(wěn)定措施;AMI伴發(fā)急性二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損,作為血管造影和修補或血管重建的穩(wěn)定措施;伴血流動力學不穩(wěn)定的反復頑固性室性心律失常;頑固性梗死后心絞痛l II類適應證：UA（藥物治療無效或反復發(fā)作，PCI術(shù)前循環(huán)支持）充血性心力衰竭（治療頑固性肺水腫）與心肌缺血有關(guān)的多形性室速（藥物治療無效）ACC/AHA. J Am Coll Cardiol，2004，44(1)：e16 主動脈球囊反搏技術(shù) 簽署書面知情同意書 據(jù)身高選擇球囊導管 標記股動脈波動部位 體外測量需留置長度 Seldinger降主動脈

13、始 經(jīng)8F鞘管沿導絲置管 體外固定，床邊CXR6 主動脈球囊反搏技術(shù)7 床邊臨時起搏技術(shù)7 床邊臨時起搏技術(shù)l長期起搏：AVB、三束支阻滯伴心腦綜合癥、SSSl臨時性起搏：病情危急且來不及或無法轉(zhuǎn)移至導管室，電機械分離者除外癥狀性II度或III度AVB、心室率緩慢癥狀性竇緩、竇性停搏：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂心臟手術(shù)或射頻消融術(shù)后III度AVB心動過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速反復發(fā)作的持續(xù)性心動過速、室上性心動過速、房性心動過速及房撲等反復發(fā)作的阿斯綜合征植入永久性起搏器之前的過渡性治療永久性起搏器失靈或需更換起搏器而又起搏依賴者7 床邊臨時起搏技術(shù)（靜脈）穿刺部位：首選左側(cè)SCV，次選

14、右側(cè)股靜脈、RIJV導管深度（至三尖瓣口）：35cm、50cm、25cm穿刺步驟ECG II導聯(lián)描記改良Seldinger穿刺，植入6F或7F動脈鞘驗證氣囊，電極電極導管尾端交與助手連接起搏器，電壓大于5V，感知靈敏度（13）mv，起搏頻率高于自主心率（1020）bpm球囊通過鞘管時充氣1ml，推進并記錄II導聯(lián)ECG，一旦出現(xiàn)心室起搏，立即抽氣并繼續(xù)推進，至活動穩(wěn)定的起搏圖形。心腔內(nèi)ECG（恒定的ST抬高）、起搏ECG（CLBBB）、室早可用于確定電極位置電極導管鞘保留時間一般不超過2周8氣管插管術(shù)全麻誘導或表麻開放氣道，面罩給氧3-5分鐘實現(xiàn)插管體位喉鏡暴露聲門并插管氣囊充氣、接呼吸囊/機

15、判斷導管位置和深度8氣管插管術(shù)插管前對患者進行充分的氣道困難程度評估插管前準備并檢查吸引裝置，保證吸引效果凝血功能障礙、全身抗凝或溶栓治療、顱底骨折禁忌經(jīng)鼻插管若未直視導管通過聲門，在插管后幾分鐘內(nèi)應反復確認，必要時重新插管，或氣管造口。清醒清醒氣管內(nèi)插管插管纖維支氣管鏡導引插管喉罩插管（Fasttrach LMA）逆行導絲導引插管可視纖維光導喉鏡插管 帶發(fā)光導芯的可視喉鏡插管9經(jīng)皮氣管切開術(shù)l 導絲擴張鉗（GWDF）操作步驟經(jīng)皮穿刺氣管：第2-3氣管軟骨環(huán)，（0.81.5）cm皮膚切口放置導絲：針尖偏向患者足側(cè)，與橫斷面呈（1530）沿導絲擴張穿刺入路沿導絲置入氣管切開套管9 經(jīng)皮氣管切開術(shù)10腹腔壓力監(jiān)測l 適應證膿毒癥和/或SIRS以及缺血再灌注損傷時細胞因子釋放，以及毛細血管