危重癥病人管理總結(jié)

1、危重癥病人監(jiān)測(cè)與護(hù)理 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ? 危重癥病人的識(shí)別危重癥病人的識(shí)別 ? 常見緊急事件及處理常見緊急事件及處理 ? 重癥病人的日常護(hù)理重癥病人的日常護(hù)理 護(hù)士如何早期識(shí)別危重癥病人？護(hù)士如何早期識(shí)別危重癥病人？ 您遇到過病情您遇到過病情突然變化突然變化嗎？嗎？ 真的真的 突然變化？突然變化？ 還是還是 變化突然變化突然被發(fā)現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)？ 如何如何及時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化？發(fā)現(xiàn)變化？ 容易得到的資料中能發(fā)現(xiàn)重癥病人？容易得到的資料中能發(fā)現(xiàn)重癥病人？ ?病人一般情況，可以判別重癥病人病人一般情況，可以判別重癥病人 ?神志、皮膚色澤、體態(tài)、神志、皮膚色澤、體態(tài)、 尿、便、引流液、尿、便、引流液、 T、P

2、、R、BP、SpO2 血糖、血糖、K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、血?dú)?、血常?guī)、血?dú)狻?Lac 血小板、血小板、APTT。 ?生命體征生命體征 ?化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)結(jié)果 一般情況一般情況神志、皮膚色澤、尿神志、皮膚色澤、尿 ? 神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注 ? 皮膚色澤：反映皮膚灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注 ? 尿：反映腎臟灌注尿：反映腎臟灌注 休克抑制期休克抑制期 ?神志：淡漠，神志昏迷神志：淡漠，神志昏迷 ?口渴：嚴(yán)重口渴：嚴(yán)重 ?皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑 ?周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩 ?尿量：

3、明顯減少或無尿尿量：明顯減少或無尿 休克代償期休克代償期 ? 神志：神志： ?清楚，但緊張、煩躁清楚，但緊張、煩躁 ? 口渴：明顯口渴：明顯 ? 皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼 ? 周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳徶車h(huán)：毛細(xì)血管充盈正常或延緩 ? 尿量：正?；驕p少尿量：正?；驕p少 引流液引流液 ? 性狀性狀 ? 量量 生命體征生命體征 ?T、P、R、BP、SpO2 病情的基本信息病情的基本信息 體溫監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè) ? 正常體溫：正常體溫： ? 口腔口腔 ? 腋溫腋溫 ? 直腸溫度直腸溫度 36.337.2 3637 3637.5 ? 晝夜有波動(dòng)，一般不超

4、過晝夜有波動(dòng)，一般不超過1 生命體征生命體征-T ? 監(jiān)測(cè)部位：監(jiān)測(cè)部位： ?口溫口溫 腋溫腋溫 核心溫度與皮膚溫度差核心溫度與皮膚溫度差 肛溫肛溫 血溫血溫 鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。 臨床意義臨床意義 ?連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變注的改變 ?正常溫差：正常溫差：2 ?溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一 ?溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善 HR、P正常值：正常值：60100次次/分分 ? 報(bào)警：上下限，報(bào)警：上下限，

5、4 4秒秒 ? 監(jiān)測(cè)意義：監(jiān)測(cè)意義： ? 對(duì)心排血量的影響對(duì)心排血量的影響 ? 求算休克指數(shù)求算休克指數(shù) ? 估計(jì)心肌耗氧估計(jì)心肌耗氧 對(duì)心排血量的影響對(duì)心排血量的影響 CO=SVHR 在一定范圍內(nèi)，在一定范圍內(nèi)，HR增加，增加，CO增加增加 心率過快心率過快160次次/分：由于心室舒分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，張期縮短，心室充盈不足，SV減減少，少，CO減少減少 進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏 心率過慢心率過慢50次次/分分，CO減少減少 求算休克指數(shù)求算休克指數(shù) 休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp ? 血容量正常時(shí)，血容量正常時(shí)， =0.50 =

6、0.50 =1 =1 1 1 ? 失血量占血容量的失血量占血容量的20%30%20%30%， ? 失血量占血容量的失血量占血容量的30%50%30%50%， 血壓血壓 ? 監(jiān)測(cè)的意義監(jiān)測(cè)的意義 ? 收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供保證血供 ? 舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓 ? 平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)阻力有關(guān) 休克抑制期休克抑制期 脈搏：脈搏： 100bpm， 細(xì)速或摸不清細(xì)速或摸不清 BP90/60mmHg，MAP60mmHg 組織灌注顯著減少組織灌注顯著減少 ?高血壓患者在原基礎(chǔ)上下

7、降高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降血壓：血壓：SBP90mmHg 40mmHg ? 周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩明顯延緩 休克代償期休克代償期 ?脈搏：脈搏：100bpm，有力，有力 ?血壓：血壓： ?SBP正?；蛏哒；蛏?DBP升高升高 脈壓差減低脈壓差減低 ?周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳徶車h(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳??尿量：正?；驕p少尿量：正?；驕p少 呼吸呼吸 ? 呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠胸腹 ? 呼吸頻率：呼吸頻率：1018次次/分分 ? 呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙生呼吸功能障礙 ? 常見的異常呼吸類型

8、常見的異常呼吸類型 ? 潮式呼吸等潮式呼吸等 呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo) ? 哮喘性呼吸哮喘性呼吸 ?反映肺、全身及代謝異常反映肺、全身及代謝異常嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸 脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度 ? 監(jiān)測(cè)原理及正常值監(jiān)測(cè)原理及正常值 ? 根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的。收光線的波長(zhǎng)不同而設(shè)計(jì)的。 ? HbO2吸收可見紅光，吸收可見紅光，Hb吸收紅外線吸收紅外線 ? 正常值：正常值：96100% 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血PaO2 反映肺交換或氧合功能反映肺交換或氧合功能 正常值：為高于正常值：為高于80mmHg 低于低

9、于80mmHg ：提示肺交換功能障：提示肺交換功能障礙和低氧血癥礙和低氧血癥 30mmHg左右：心臟隨時(shí)可能驟停左右：心臟隨時(shí)可能驟停 低氧血癥低氧血癥 ? 輕度：輕度：60-80mmHg ? 中度：中度：40-60mHg ? 重度：重度： 40mmHg SPO2與與PO2關(guān)系對(duì)照關(guān)系對(duì)照 項(xiàng)項(xiàng) 目目 S SP PO O2 2 （）（） 數(shù)數(shù) 值值 60 60 80 80 90 90 91 91 95 95 96 96 99 99 POPO2 2 （mmHgmmHg） 31 31 44 44 57 57 61 61 74 74 81 81 159 159 常見化驗(yàn)檢查可以發(fā)現(xiàn)重癥病人常見化驗(yàn)檢

10、查可以發(fā)現(xiàn)重癥病人 ?血糖、血糖、 + +-+ KNa Cl Mg血常規(guī)、血常規(guī)、 血?dú)?、血?dú)?、Lac 血小板、血小板、APTT。 血常規(guī)血常規(guī) ? RBC RBC ? Hb Hb ? 血小板血小板 血小板 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)(platelet count, plt) (platelet count, plt) 是計(jì)數(shù)單位容積（是計(jì)數(shù)單位容積（L L）周圍血液中血小板數(shù)量）周圍血液中血小板數(shù)量 可用鏡下目視法、自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀檢測(cè)可用鏡下目視法、自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀檢測(cè) 【參考值】【參考值】(100(100300)300)10109 9/L /L 血小板 低于低于50501010 9 9/L

11、/L：會(huì)有出血危險(xiǎn)：會(huì)有出血危險(xiǎn) 9 9低于低于20201010 /L/L：出血危險(xiǎn)加大：出血危險(xiǎn)加大 低于低于10101010 9 9/L/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而胃腸道大出血而危及生命危及生命 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?pHpH 反映機(jī)體酸堿狀態(tài)反映機(jī)體酸堿狀態(tài) 正常值：正常值： 7.35 7.357.45 7.45 pHa7.35 pHa7.35 提示機(jī)體存在酸中毒提示機(jī)體存在酸中毒 pHapHa越低越低 組織缺氧越重組織缺氧越重 pHa6.9 pHa6.9 動(dòng)脈血乳酸動(dòng)脈血乳酸 ? 正常值：正常值：12 mmol/L ? 意義：休

12、克越嚴(yán)重，時(shí)間越長(zhǎng)，血意義：休克越嚴(yán)重，時(shí)間越長(zhǎng)，血乳酸濃度越高乳酸濃度越高 ? 4mmol/L，組織缺氧，組織缺氧 ? 8mmol/L，危險(xiǎn)，危險(xiǎn) 各專科的病人有下列指征之一者應(yīng)各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞?yīng)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU進(jìn)行治療（進(jìn)行治療（JCIJCI）-體征體征 1 1心率心率40150150次次/ /分鐘分鐘 2 2，收縮壓，收縮壓80mmHg80mmHg，原為高血者收縮壓，原為高血者收縮壓 90mmHg90mmHg，或從原水平降或從原水平降30%30%以上以上 3 3平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓60mmHg 120mmHg 120mmHg 5. 5. 呼吸呼吸3535次次/ /分鐘分鐘

13、 各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞?yīng)轉(zhuǎn)各?？频牟∪擞邢铝兄刚髦徽邞?yīng)轉(zhuǎn)入入ICUICU進(jìn)行治療（進(jìn)行治療（JCIJCI）-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 1 1血清鈉血清鈉110mmol/L170mmol/L170mmol/L。 2 2血清鉀血清鉀2mmol/L7mmol/L7mmol/L。 3. PaO3. PaO2 250mmHg50mmHg（或（或6.67KPa6.67KPa） 4. pH7.14. pH7.7 7.7 5. 5. 血糖血糖800mg800mgdl(44.4mmol/l) dl(44.4mmol/l) 6. 6. 血清鈣血清鈣15mg15mgdl(3.75mmol/l) dl(3.75

14、mmol/l) 7 7藥物或其他化學(xué)物質(zhì)血液濃度達(dá)中毒水平并導(dǎo)藥物或其他化學(xué)物質(zhì)血液濃度達(dá)中毒水平并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動(dòng)力學(xué)方面的臨床危險(xiǎn)致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動(dòng)力學(xué)方面的臨床危險(xiǎn) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ? 危重癥病人的識(shí)別危重癥病人的識(shí)別 ? 常見緊急事件及處理常見緊急事件及處理 ? 重癥病人的日常護(hù)理重癥病人的日常護(hù)理 案例案例 ? 使用呼吸機(jī)患者使用呼吸機(jī)患者 ? 監(jiān)護(hù)儀報(bào)警：監(jiān)護(hù)儀報(bào)警：SpOSpO2 2：85%85%報(bào)警下限報(bào)警下限 ? SpOSpO2 2：80% 80% ? 如何處理？報(bào)警限設(shè)置合理嗎？如何處理？報(bào)警限設(shè)置合理嗎？ 低氧處理低氧處理 ? 給氧給氧 ? 流量加大流量加大 ? 面

15、罩加壓。面罩加壓。 ? 查因查因 血血 糖糖 ? 正常值：正常值：4.26.4mmol/L ? 高：對(duì)病人有危害高：對(duì)病人有危害 ? 低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重低：對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重 低血糖癥低血糖癥 ? 定義：血糖低于定義：血糖低于3.0mmol/L3.0mmol/L（54mg/dl54mg/dl）而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起多種病因引起 低血糖低血糖-癥狀癥狀 ? 自主神經(jīng)過度興奮癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀 ? 臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、緊張

16、、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等 ? 機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺機(jī)理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素素 低血糖低血糖-一旦發(fā)生即可有一旦發(fā)生即可有腦功能障礙腦功能障礙 ? 機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦機(jī)理：葡萄糖為腦細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，但腦細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng)細(xì)胞糖儲(chǔ)量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動(dòng) 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 ? 神經(jīng)缺糖癥狀：神經(jīng)缺糖癥狀： ? 表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動(dòng)、行為不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動(dòng)、

17、行為怪癖、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力增高性痙攣、怪癖、舞蹈樣動(dòng)作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至昏迷，甚至“植物人植物人” 低血糖發(fā)作處理低血糖發(fā)作處理 ? 輕癥神志清醒者：輕癥神志清醒者： ? 口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等 ? 神志不清者神志不清者 ? 忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡 ? 血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時(shí)仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫考慮有腦水腫 ? 給予給予20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml靜滴脫水治療靜滴脫水治療 鉀鉀 o生理生理 n細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：150mmo

18、l/L 150mmol/L n細(xì)胞外鉀濃度：細(xì)胞外鉀濃度： n平均含鉀平均含鉀5mmol/L 5mmol/L n正常范圍：正常范圍： 3.5- 5.5mmol/L 3.5- 5.5mmol/L 生理作用生理作用 ? 必需元素必需元素 ? 維持酸堿平衡維持酸堿平衡 ? 細(xì)胞內(nèi)最主要陽(yáng)離子細(xì)胞內(nèi)最主要陽(yáng)離子 ? 調(diào)節(jié)水和體液平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡 ? 維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓 ? 參與細(xì)胞新陳代謝參與細(xì)胞新陳代謝? 營(yíng)養(yǎng)肌肉組織，尤其營(yíng)養(yǎng)肌肉組織，尤其是是心肌心肌，協(xié)同鈣鎂，協(xié)同鈣鎂維維持心臟正常功能持心臟正常功能 和酶促反應(yīng)和酶促反應(yīng) 鉀代謝異常鉀代謝異常 ? 鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少鉀

19、缺乏：體內(nèi)鉀總量減少 ? 低鉀血癥：血清鉀低鉀血癥：血清鉀3.5mmol/L 5.5mmol/L 5.5mmol/L 低鉀血癥低鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ? 肌無力：肌無力： ? 四肢軟弱無力四肢軟弱無力 ? 軀干、呼吸肌，軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息呼吸困難、窒息 ? 軟癱、腱反射減弱或消失軟癱、腱反射減弱或消失 ? 腸麻痹：腸麻痹： ? 厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動(dòng)消失等 ? 心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 低鉀血癥低鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ? 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： ? 煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭煩躁不安、倦怠、深腱反

20、射消失，頭暈、淡漠暈、淡漠 ? 神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂 ? （低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥） ? 血管麻痹可出現(xiàn)休克血管麻痹可出現(xiàn)休克 低鉀血癥低鉀血癥-治療治療 ? 積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素 ? 途徑：口服、靜脈途徑：口服、靜脈 ? 濃度：每升輸液中含鉀量不超過濃度：每升輸液中含鉀量不超過 40mmol/L 40mmol/L （相當(dāng)于（相當(dāng)于 1000ml 1000ml液體中含鉀最多液體中含鉀最多Kcl 3gKcl 3g） ? 速度：輸入鉀量應(yīng)控制在速度：輸入鉀量應(yīng)控制在 20mmo

21、l/h20mmol/h以下以下 （約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于（約每小時(shí)補(bǔ)鉀量應(yīng)小于 Kcl 1.5g Kcl 1.5g） 低鉀血癥低鉀血癥-原因原因 ? 攝入不足：攝入不足： ? 長(zhǎng)期禁食或少食而靜脈補(bǔ)液內(nèi)少鉀或無鉀長(zhǎng)期禁食或少食而靜脈補(bǔ)液內(nèi)少鉀或無鉀 ? 損失過多：損失過多： A A：經(jīng)消化道：經(jīng)消化道 B B：經(jīng)腎臟：經(jīng)腎臟 C C：腎上腺皮質(zhì)機(jī)：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)能亢進(jìn) D D：經(jīng)汗丟失：經(jīng)汗丟失 E E：大量注射葡萄糖：大量注射葡萄糖 鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進(jìn)入細(xì)胞成為糖原，鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進(jìn)入細(xì)胞成為糖原，尤其在使用胰島素時(shí)尤其在使用胰島素時(shí) 高鉀血癥高鉀血癥- -臨床表現(xiàn)無特異性臨床表現(xiàn)無

22、特異性 ? 心血管表現(xiàn)心血管表現(xiàn) ? 常有心動(dòng)過緩或心律不齊常有心動(dòng)過緩或心律不齊 ? 嚴(yán)重時(shí)室顫，最后嚴(yán)重時(shí)室顫，最后心臟停搏于舒張期心臟停搏于舒張期 ? 典型心電圖表現(xiàn)：典型心電圖表現(xiàn)： ? 早期早期T T波高尖波高尖，QTQT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) ? QRSQRS波增寬，波增寬，PRPR間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) ? 血鉀大于血鉀大于7.07.0mmol/Lmmol/L時(shí)，心電圖有異常變時(shí)，心電圖有異常變化化 高鉀血癥高鉀血癥-治療治療 ?停用：含鉀藥物，去除高鉀原因停用：含鉀藥物，去除高鉀原因 降低血鉀濃度：降低血鉀濃度： ?促進(jìn)促進(jìn)K+K+進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞 ? 輸注碳酸氫鈉溶液輸注碳酸氫鈉溶液 ?

23、 輸注葡萄糖溶液及胰島素輸注葡萄糖溶液及胰島素 ?透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀6.5mmol/L6.5mmol/L） 靜脈注射靜脈注射10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml 20ml 能緩解能緩解K+K+對(duì)心肌的毒性作用對(duì)心肌的毒性作用 對(duì)抗心律失常對(duì)抗心律失常 高鉀血癥高鉀血癥-原因原因 ? 攝入過多攝入過多 ? 排出困難排出困難 ? 細(xì)胞內(nèi)鉀外移細(xì)胞內(nèi)鉀外移 ? 細(xì)胞外液容積減少或血液濃縮細(xì)胞外液容積減少或血液濃縮 ? 其他其他: :抗癌藥或抗癌藥或ACEIACEI使用引起的高血鉀使用引起的高血鉀 心臟驟停心臟驟停 ? CPR（略） 主要內(nèi)容主要內(nèi)

24、容 ? 危重癥病人的識(shí)別危重癥病人的識(shí)別 ? 常見緊急事件及處理常見緊急事件及處理 ? 重癥病人的日常護(hù)理重癥病人的日常護(hù)理 ? 規(guī)范化規(guī)范化 ? 個(gè)體化個(gè)體化 病人的需求病人的需求 ? 快點(diǎn)治好病快點(diǎn)治好病 ? 千萬(wàn)別出事千萬(wàn)別出事 ? 少花冤枉錢少花冤枉錢 ? 把我當(dāng)人待把我當(dāng)人待 - 張中南 喚醒醫(yī)療 危重病人需要什么？危重病人需要什么？ 馬斯洛的金字塔需求 病人需要病人需要 幫助生存幫助生存 規(guī)范化：日常護(hù)理規(guī)范化：日常護(hù)理 ? 全面觀察全面觀察 ? 按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他皮膚、心理、其他 ? 分主次：原發(fā)病、危急生

25、命的優(yōu)先分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先 ? 交接交接 護(hù)理操作規(guī)范護(hù)理操作規(guī)范 例例 呼吸系統(tǒng)護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理 氣道的主要作用氣道的主要作用 氣體通道氣體通道 濕化、溫化濕化、溫化 清潔過濾清潔過濾 防御功能防御功能 護(hù)理措施護(hù)理措施 人工氣道內(nèi)吸痰人工氣道內(nèi)吸痰-按需按需 ? 評(píng)估：是否需要評(píng)估：是否需要 ? 找出問題：需要的地方找出問題：需要的地方 ? Step1Step1： ? 聽診聽診 ? 其他觀察其他觀察 護(hù)理措施護(hù)理措施 ? Step2Step2：引流：引流 ? 預(yù)充氧預(yù)充氧2323分鐘分鐘 ? 體位：健側(cè)臥位體位：健側(cè)臥位 ? 振動(dòng)：振動(dòng)： ? 叩背、機(jī)械叩背、機(jī)械 ? 吸引：手

26、法、時(shí)間吸引：手法、時(shí)間 操作后要評(píng)價(jià)、記錄操作后要評(píng)價(jià)、記錄 ? 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) ? Step3Step3：聽診：聽診 ? 記錄記錄 人工氣道吸引人工氣道吸引 ? 要點(diǎn)要點(diǎn) ? 評(píng)估：包括人工氣道類型、呼吸機(jī)等評(píng)估：包括人工氣道類型、呼吸機(jī)等 ? 找出問題找出問題 ? 實(shí)施護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理措施 ? 評(píng)價(jià)措施的有效性評(píng)價(jià)措施的有效性 ? 反饋、記錄反饋、記錄 體位護(hù)理：體位護(hù)理： 半臥位、翻身床半臥位、翻身床 ? 半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率的發(fā)病率 ?若無禁忌證，無論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)若無禁忌證，無論患者是否機(jī)械通氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ?30453045的半

27、臥位的半臥位 ?簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效并安全的措施簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效并安全的措施 ?改良式變化體位改良式變化體位 ?提高執(zhí)行率提高執(zhí)行率 ?使用翻身床動(dòng)態(tài)改變患者體位使用翻身床動(dòng)態(tài)改變患者體位 橫橫 膈膈 胃內(nèi)容胃內(nèi)容 返流返流 食道食道 半臥位減少返流誤吸 氣囊護(hù)理：氣囊內(nèi)壓力氣囊護(hù)理：氣囊內(nèi)壓力 ?氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAPVAP的關(guān)的關(guān)鍵鍵 ?維持囊內(nèi)壓力在維持囊內(nèi)壓力在252530 cm H30 cm H2 2O O 應(yīng)用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力應(yīng)用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力 常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力（每日常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力（每日4 4次）次） 不提倡常規(guī)間斷放氣不提倡常規(guī)

28、間斷放氣 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006) 間斷監(jiān)測(cè)間斷監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)方法 ? 測(cè)壓前需將氣囊壓力調(diào)整至測(cè)壓前需將氣囊壓力調(diào)整至 30cmH2O 2011年2月2011年3月ICU建立人工氣道使用呼吸機(jī)的患者13例 人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床探討人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床探討 劉亞芳 護(hù)士進(jìn)修雜志2011 07 2009年 5月2010年4月，建立人工氣道的患者96例次，氣管插管型號(hào)7.0-8.0 中華護(hù)理雜志，2011，vol46，No.4 吸痰后吸痰后3030分鐘多數(shù)氣囊壓力不能維持分鐘多數(shù)氣囊壓力不能維持 吸痰導(dǎo)致套囊壓力波動(dòng)吸痰導(dǎo)致套囊壓力波動(dòng) H

29、i-Lo Vac Endotracheal Tube 套囊充氣管套囊充氣管 套囊上吸引管套囊上吸引管 “常規(guī)常規(guī)” 吸痰吸痰口口 不要不要 定時(shí)放氣囊定時(shí)放氣囊 聲門下間隙聲門下間隙 套囊上吸引口套囊上吸引口 人工氣道后細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道主要途徑人工氣道后細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道主要途徑 聲門下吸引聲門下吸引 推薦意見推薦意見: 有條件的情況下有條件的情況下, 建立人建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引。吸引。(B 級(jí)級(jí)) ?死腔死腔: :聲門下氣囊上聲門下氣囊上 ?導(dǎo)致院內(nèi)獲得性肺炎的常見原因?qū)е略簝?nèi)獲得性肺炎的常見原因 ? 病原菌一致率高于50 ?有效的聲門下吸引能夠降低有效的聲門下吸引能夠降低VAPVAP發(fā)生率發(fā)生率 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006) 聲門下吸引護(hù)理聲門下吸引護(hù)理 ?保持通暢，避免導(dǎo)管堵塞保持通暢，避免導(dǎo)管堵塞 ?持續(xù)給予低負(fù)壓，間斷沖洗持續(xù)給予低負(fù)壓，間斷沖洗 ?沖洗前氣囊內(nèi)壓力調(diào)整到正常高限沖洗前氣囊內(nèi)壓力調(diào)整到正常高限 ?觀察記錄聲門下引流的量觀察記錄聲門下引流的量 ?50ml/24hr 50ml/24hr 以上以上 引流量減少應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)