咳嗽病例討論描述

1、病例討論病例討論 病歷摘要病歷摘要 患者倪某，男，59歲，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。 現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咽癢咯白痰，有時干咳，多次測體溫均正常范圍，未予重視，自行服用“甘草合劑、藍芩口服液、沐舒坦”等，但癥狀未見明顯改善。半月前起自覺咳嗽加重，刺激性干咳陣作，夜間尤甚，少量咳白痰，無畏寒寒戰(zhàn)，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無四肢關節(jié)疼痛，外院就診后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金蕎麥”等藥物，并于本月15-18號于xx醫(yī)院行阿奇霉素靜滴四天。查白細胞均正常范圍，胸片無感染灶，諸藥物使用后未效。今在我院特約門診就診，擬予行中藥治

2、療，為進一步診治收住入院。 2 病歷摘要病歷摘要 入院時：患者無惡寒發(fā)熱，咳嗽陣作，有痰聲，量不多，痰色白難咯，無咽痛，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無四肢關節(jié)疼痛，無頭暈頭痛，無心慌胸悶，口干口苦，食納可，大小便正常，夜寐差。 既往史：有“甲狀腺腺瘤史十余年”；“高脂血癥”數年；有“高血壓病”史近兩年，曾服海捷亞一年余，現(xiàn)已停服；1991年曾行“闌尾炎根治術”；否認“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否認“結核、乙肝、傷寒”等傳染性疾病。否認重大外傷及輸血史。出生于蘇州吳江，現(xiàn)居于本地，否認吸煙史，偶有飲酒史。否認藥物食物過敏史。否認家族遺傳疾病史。 3 病歷摘要病歷摘要 體格檢查： T：36.3，P：

3、76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg 口唇無紫紺，舌體伸出居中，咽稍充血，無膿點，扁桃 體無腫大，氣管居中，甲狀軟骨左下方可觸及一蓮子大 小包塊，可隨吞咽動作上下移動。胸廓正常無畸形，雙 肺呼吸運動對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明 顯干濕性啰音。心率 76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明 顯病理性雜音。右胸從腋下一直到后背有散在疤痕，色紅無破潰。余無特殊。 4 病歷摘要病歷摘要 輔助檢查：1.血常規(guī)：未見異常；2.全胸片：未見異常。（未見報告） 3.腫瘤指標：正常。4.胸部CT：兩肺下葉線樣高密度影，考慮局限性纖維化。（2014.07.14，南京玄武醫(yī)院） 初步診斷： 中

4、醫(yī)診斷：咳嗽（痰濁阻肺證）西醫(yī)診斷：1.急性支氣管炎、2.兩肺局限性纖維化、 3.高脂血癥、4.高血壓病、5.甲狀腺腺瘤、6.帶狀皰疹。 5 輔助檢查回示輔助檢查回示 血常規(guī)：白細胞計數血常規(guī)：白細胞計數4.404.40109/L109/L，淋巴細胞絕對值，淋巴細胞絕對值1.701.70109/L109/L，單核，單核細胞絕對值細胞絕對值0.400.40109/L109/L，嗜酸性粒細胞絕對值，嗜酸性粒細胞絕對值0.100.10109/L109/L，血紅蛋白，血紅蛋白 136g/L136g/L，血小板，血小板 2222109/L109/L，中性粒細胞百分比，中性粒細胞百分比48.4%48.4%

5、；單核細胞百；單核細胞百分比分比9.6%9.6%；嗜酸性粒細胞百分比；嗜酸性粒細胞百分比2.6%2.6%；尿、糞常規(guī)（；尿、糞常規(guī)（- -）。）。 生化一：肌酸激酶生化一：肌酸激酶 258U/L 258U/L，甘油三酯，甘油三酯 2.49mmol/L 2.49mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇 0.84mmol/L0.84mmol/L，載脂蛋白，載脂蛋白A 0.68g/LA 0.68g/L，血清轉鐵蛋白，血清轉鐵蛋白 1.85g/L 1.85g/L；余未見明顯；余未見明顯異常。異常。 免疫八項：補體免疫八項：補體C30.73g/LC30.73g/L，余，余（- -）?？购丝贵w

6、譜（?？购丝贵w譜（- -） 痰細菌培養(yǎng)藥敏：未見細菌生長；痰細菌培養(yǎng)藥敏：未見細菌生長； 肺功能示肺功能示:1.:1.肺活量、潮氣量及每分通氣量基本正常范圍。肺活量、潮氣量及每分通氣量基本正常范圍。2.2.輕度阻塞性肺輕度阻塞性肺通氣功能減退；通氣功能減退；3.3.最大通氣量測定基本正常范圍最大通氣量測定基本正常范圍.4.4.周邊氣道粘性阻力增周邊氣道粘性阻力增高高.5.5.殘氣量測定正常范圍。殘氣量測定正常范圍。 支氣管舒張試驗：陰性；支氣管舒張試驗：陰性； 頭顱頭顱+ +頸椎頸椎MRMR示：示：1 1、頸、頸4/54/5、5/65/6、6/76/7椎間盤突出；頸椎退變；椎間盤突出；頸椎退變

7、；2 2、顱腦、顱腦MRIMRI平掃未見明顯異常；平掃未見明顯異常； 3 3、雙側上頜竇囊腫。、雙側上頜竇囊腫。 6 診療經過診療經過 治療用藥：氨溴索、孟魯司特鈉、蘇黃止咳膠囊、消風沖劑、丹參酮A磺酸鈉 7 診療經過診療經過 中醫(yī)治療：患者咳嗽咳痰陣作，夜間尤甚，嗆咳及干咳為多，少量咳痰，咽干，口苦，舌紅略胖，苔薄黃，脈細，予中藥煎劑口服清肺化痰，理氣止咳，具體方藥： 炙麻黃6g 杏仁10g 生甘草5g 蘇子10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g 8 診療經過診療經過 2014-07-23調整中藥（

8、加蛤殼、麥冬、萊菔子、炙百部各10g） 炙麻黃6g 杏仁10g 生甘草5g 蘇子10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g 蛤殼10g 麥冬10g 萊菔子10g 炙百部10g 9 診療經過診療經過 2014-08-07調整中藥煎劑：（去麻黃，加蟬衣、木蝴蝶） 杏仁10g 生甘草5g 蘇子10g 蟬衣10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g 蛤殼10g 麥冬10g 萊菔子10g 炙百部10g 木蝴蝶10g 10 診療

9、經過診療經過 病程中患者伴有聲音嘶啞，耳鼻喉科會診示：雙側聲帶充血水腫，活動好，閉合欠佳，必要時喉鏡檢查。 遵會診建議予腫痛安膠囊、潤喉開音顆?？诜?，布地奈德混懸液霧吸。 08-07行喉鏡示：室?guī)Х屎?，聲門閉合欠密，余未見明顯異常。 11 預后 經上述治療患者咳嗽咳痰漸減輕，于 08-17出院。 繼服中藥，門診隨訪咳嗽咳痰基本消失。 復查胸部CT未見異常。 12 討論討論 診斷？ 治療？ 13 咳嗽咳嗽 咳嗽為臨床常見癥狀之一。 為人體重要的防御機制，能將呼吸道內分泌物或異物排出體外, 具有清除呼吸道刺激因子 , 抵御感染的作用。 另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內感染擴散，并且劇烈

10、和持久的咳嗽還可導致各種并發(fā)癥。 未明原因的慢性咳嗽估計占肺科醫(yī)生門診量的1038。 14 咳嗽的病因咳嗽的病因 感染因素感染因素 上呼吸道疾患上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。急慢性咽或喉炎。 氣管、支氣管疾患氣管、支氣管疾患 急、慢性支氣管炎，支急、慢性支氣管炎，支氣管內膜結核，支氣管擴張等。氣管內膜結核，支氣管擴張等。 肺、胸膜疾患 傳染病、寄生蟲病。傳染病、寄生蟲病。 15 咳嗽的病因咳嗽的病因 理化因素理化因素 呼吸道阻塞呼吸道阻塞 分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤支氣管癌或腺瘤 呼吸道受壓

11、迫呼吸道受壓迫 縱隔腫瘤或淋巴結腫大，胸骨后甲縱隔腫瘤或淋巴結腫大，胸骨后甲狀腺腫等。狀腺腫等。 氣霧刺激氣霧刺激 吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。 過敏因素過敏因素 過敏性鼻炎，支氣管哮喘等過敏性鼻炎，支氣管哮喘等 其他其他 肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結締組織病所致肺浸潤。尿毒癥和結締組織病所致肺浸潤。 16 咳嗽分型 急性咳嗽急性咳嗽 急性咳嗽一般持續(xù)時間不超過急性咳嗽一般持續(xù)時間不超過3周周 除感冒外，急性支氣管炎、除感冒外，急性支氣管炎、COPD急性加重期、肺急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。炎、

12、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。 慢性咳嗽 慢性咳嗽常持續(xù)慢性咳嗽常持續(xù)38周甚至更長。周甚至更長。 慢性咳嗽常?？梢杂梢环N或一種以上情況引起。 在不吸煙、不服用在不吸煙、不服用ACEI藥品、藥品、X線胸片正?；蚪咏€胸片正?；蚪咏５穆钥人曰颊咧?，正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和、哮喘和GERD幾幾乎占乎占100。 17 咳嗽的分類 根據咳嗽病程根據咳嗽病程 ?急性：急性：388周周 18 慢性咳嗽定義 通常根據胸部通常根據胸部X X線檢查有無異常分為二類線檢查有無異常分為二類 : : 1. 初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結核、肺癌等； 2. 胸部胸部X X線無明顯異常線無明顯異常

13、, ,即通常所說的不明原因慢即通常所說的不明原因慢性咳嗽：性咳嗽： ? 以咳嗽為主要或惟一癥狀 ? 咳嗽時間8周 ? 胸部X線檢查無明顯異常 19 慢性咳嗽的病因和治療 慢性咳嗽的常見病因包括：慢性咳嗽的常見病因包括： 1. 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）； 2. 上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）； 3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）

14、； 4. 嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）; 5. 變異性咳嗽（atoptic cough，AC）。 20 其他病因 ? 氣管氣管- -支氣管結核支氣管結核 ? 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 ? 支氣管擴張癥支氣管擴張癥 ? ACEI ACEI 誘發(fā)的咳嗽誘發(fā)的咳嗽 ? 心因性咳嗽心因性咳嗽 ? 肺間質病變肺間質病變 ? 心源性咳嗽心源性咳嗽 多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療。多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療。 ? 慎用全身性糖皮質激素。慎用全身性糖皮質激素。 21 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 CVA 定義：定義： CVA 是一

15、種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無明顯 喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應性。 診斷標準診斷標準: : ? 慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽; ? 支氣管激發(fā)試驗陽性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率20%; ? 支氣管擴張劑治療有效; 22 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 CVA 治療原則治療原則: : 與哮喘治療原則相同。 ? 大多數患者吸入小劑量糖皮質激素加 受體激動劑即可, 很少需要口服激素； ? 糖皮質激素治療時間不少于8 周； ? 抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。 預后：預后： ? 治療效果顯著； ? 未經治療者，約1/31/2患者進展為

16、典型哮喘。 23 上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征UACS / PNDS 定義定義: : 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感 受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為 PNDS。由于目前無法明 確上呼吸道咳嗽感受器所致， 2006 年美國咳嗽診治指南建議用 UACS 替代PNDS。 病因：病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常見病因之一， 除了鼻部疾病外， UACS 還 常與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃體炎等。 24 臨床表現(xiàn)： 1. 癥狀： ? 咳嗽、咳痰 ? 鼻塞、鼻腔分泌物增加； ? 頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；

17、 ? 變應性鼻炎表現(xiàn); ? 鼻鼻竇炎表現(xiàn); ? 咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽; ? 非變應性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。 2. 體征： ? 變應性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫， 鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕; ? 非變應性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變; ? 部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。 3. 輔助檢查： ? 慢性鼻竇炎影像學表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內出現(xiàn)液平面。 25 診斷: ? 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽; ? 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感 ? 有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 ? 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、

18、鵝卵石樣觀 ? 經針對性治療后咳嗽緩解。 ? UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病， 癥狀及體征差異較大， 且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷； ? 注意有無合并下氣道疾病、GERC 等復合病因的情況 26 治療：治療： 原則：依據導致原則：依據導致PNDs PNDs 的基礎疾病而定的基礎疾病而定 ? 非變應性鼻炎和普通感冒：非變應性鼻炎和普通感冒： 治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑。 ? 變應性鼻炎：變應性鼻炎： 首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗 組胺藥，必要時可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血劑。 ? 細菌性鼻竇

19、炎：細菌性鼻竇炎： 抗感染是重要治療措施，抗菌譜應覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌；急性 患者不少于2 周；慢性患者酌情延長使用時間；長期低劑量大環(huán)內酯類 抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用;同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質激素，療程3 個月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血劑1周。必要時手術。 27 EB 定義：定義： 一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。 診斷標準診斷標準: : EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類似CVA, ? 慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感； ? X線胸片正常； ? 肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性氣道高反應性檢測陰性,

20、 ,PEF日間變異率正常； ? 痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例2.5%2.5%； ? 排除其他嗜酸粒細胞增多性疾??； ? 口服或吸入糖皮質激素有效?？诜蛭胩瞧べ|激素有效。 28 治療：治療： ? 對糖皮質激素治療反應良好,支氣管擴張劑治療無效; ? 通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效劑量的其他糖皮質激素,每天2次,持續(xù)應用4周以上，推薦使用干粉吸入劑； ? 初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服,每天1020mg,持續(xù)37d。 29 GERC 定義: 因胃酸和其他胃內容物反流進入食管, 導致以咳嗽為突出的臨床表 現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種

21、特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外 表現(xiàn)的相關機制有兩種觀點，一種是微吸入，另一種是食管支氣 管反射引起的氣道神經源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應。 ?GERD： 1. 非糜爛性反流?。?NERD），又稱內鏡陰性反流病，占 5080%； 2. 糜爛性食管炎（ EE）； 3. Barrett 食管（BE）。 30 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀， 但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。 診斷標準診斷標準: : ? 慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主； ? 24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分12.70（國內標準，歐美為14

22、.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關概率（SAP）75%； ? 排除CVA、EB、UACS等疾??； ? 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。 31 診斷性治療： 對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者： ? 患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等； ? 患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等； ? 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳； ? 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。 32 治療: ? 調整生活方式: 減肥,少食多餐,

23、避免過飽和睡前進食； 避免進食酸性、油膩食物及飲料； 避免飲用咖啡及吸煙； 高枕臥位, 升高床頭。 ? 制酸藥: 時間要求3個月以上,一般需24周方顯療效。 質子泵抑制劑(PPI) 首選； H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。 ? 促胃動力藥 ? 胃粘膜保護劑 ? 治療胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感染 ? 手術治療：內科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮。 33 5. AC 診斷： 目前尚無公認的標準，以下標準供參考： 1. 慢性咳嗽，多為刺激性干咳； 2. 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性； 3. 具有下列指征之一： 有過敏性疾病史或過敏物質接觸史； 變應原皮試陽性； 血清總IgE 或特異性IgE 增高； 咳嗽