醫(yī)保制度、規(guī)范、流程

1、醫(yī)療保險(xiǎn)科工作職責(zé)1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作并制定相應(yīng)的管理制度、計(jì)劃并及時(shí)匯報(bào)和進(jìn)行總結(jié)；2、檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)，嚴(yán)格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；3、掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核；4、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋?zhuān)?、負(fù)責(zé)和醫(yī)保中心進(jìn)行門(mén)診費(fèi)用核對(duì)；6、負(fù)責(zé)將病人在醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定草算或直算；7、努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算辦法、核算比例及不予補(bǔ)償及自付項(xiàng)目的范圍， 熟悉實(shí)施方案和各項(xiàng)制度；8、對(duì)待門(mén)診病員做到禮貌、熱情服務(wù)。遵守規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律；9、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

2、病歷審核制度1、病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時(shí)要同時(shí)審 核住院病歷；2、審核病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如，姓名、年 齡、性別、入住院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全；3、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治 要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)，有無(wú)亂用藥不合理用藥，有無(wú)濫檢 查重復(fù)檢查，有無(wú)不合理收費(fèi)重復(fù)記費(fèi)等；4、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無(wú)醫(yī) 囑，檢查無(wú)記錄等現(xiàn)象；5、要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用 藥、收費(fèi)的合理性。保獎(jiǎng)懲制度為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評(píng)獎(jiǎng)罰制

3、度：1、乙類(lèi)藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元；2、杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)50元；3、抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元；4、出院帶藥未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款20元；5、未及時(shí)開(kāi)具診斷建議書(shū)，造成病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；6、住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎(jiǎng)勵(lì)100元。7、將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款 50元。醫(yī)保病人就診流程門(mén)診（一）、病人持有效證

4、件（醫(yī)保本、IC卡）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診；（二）、醫(yī)生查驗(yàn)證件；（三）、醫(yī)生診療，開(kāi)具處方；（四）、收款室劃價(jià)，刷卡；（五）、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；（六）、發(fā)藥，病人遵醫(yī)囑。住院（一）、病人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（二）、醫(yī)生查驗(yàn)證件；（三）、醫(yī)生診療，符合入院條件開(kāi)具專(zhuān)用診斷建議書(shū)；（四）、醫(yī)保工作人員審核患者相關(guān)證件及診斷建議書(shū)，符合入院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，醫(yī)保辦審核同意后患者辦理入院手續(xù)；（五）、患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督；（六）、急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)；（七）、患者出院，攜相關(guān)材料前往醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)保領(lǐng)款人簽字

5、制度1、對(duì)于直算患者補(bǔ)償款由本院出納發(fā)放。2、醫(yī)保補(bǔ)償款原則上應(yīng)由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC 卡、身份證）及相關(guān)單據(jù)前往醫(yī)保辦公室進(jìn)行核算后領(lǐng)?。?、工作人員核對(duì)其醫(yī)保本、 IC 卡和身份證無(wú)誤后，由本人簽字領(lǐng)取，并填寫(xiě)身份證號(hào)和聯(lián)系電話(huà)；4、 患者本人因故不能簽字， 可在核對(duì)其相關(guān)證件后， 以印鑒代替簽字，并填寫(xiě)身份證號(hào)和聯(lián)系電話(huà)；5、 患者本人因故不能親自辦理者， 代領(lǐng)者需提供代領(lǐng)人身份證，并填寫(xiě)身份證號(hào)和聯(lián)系電話(huà)。醫(yī)?？瓶己思?xì)則序號(hào)目標(biāo)受核 內(nèi)容考核辦法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值實(shí)際得分執(zhí)行統(tǒng)一 政策、規(guī)查閱有關(guān) 文件規(guī)定 的學(xué)習(xí)，查無(wú)文件、宣 傳資料存檔 扣2分，無(wú) 學(xué)習(xí)記錄扣10定，各項(xiàng)管

6、理制度。學(xué)習(xí)記錄， 抽查工作 人員。2分，對(duì)違 規(guī)人員扣4 分，未上報(bào) 扣2分。二嚴(yán)格執(zhí)行 住院審核 關(guān)，堅(jiān)持首 診負(fù)責(zé)，查 借證住院、抽查病歷未按程序?qū)?核，每人每 次扣2分， 如有借證住 院、掛床住20掛床住院。院查實(shí)不得 分。三統(tǒng)一使用 專(zhuān)用處方， 單獨(dú)/分層 裝訂處方 按統(tǒng)一規(guī)定填寫(xiě)，單 獨(dú)管理，劃 價(jià)準(zhǔn)確，嚴(yán) 格執(zhí)行衛(wèi) 生、物價(jià)等部門(mén)制定 收費(fèi)項(xiàng)目查醫(yī)保處 方（西醫(yī)處 方，中醫(yī)處 方）未單獨(dú)管理 扣1分，填 寫(xiě)一項(xiàng)不合 理扣0.5分， 劃價(jià)誤差超 2%扣1分。5和收費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)。四醫(yī)保住院 病歷集中 保管，統(tǒng)一 登記記載 完整。查閱住院 病歷一項(xiàng)不合格 扣0.5分。5五參保病員 對(duì)科室啟

7、 無(wú)投訴、舉報(bào)。對(duì)投訴、舉 報(bào)查實(shí)者。每人每次扣2分。5六藥房不得 購(gòu)銷(xiāo)營(yíng)養(yǎng)、滋補(bǔ)藥品 和化妝品 及生活用藥。查看藥品、 藥庫(kù)。發(fā)現(xiàn)一種扣2分。5七特殊檢查 治療、住 院、轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)院要嚴(yán) 格按照有 關(guān)規(guī)定程 序執(zhí)行，陽(yáng)性性檢查 率和診斷 符合率符 合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。查病歷、查 申請(qǐng)單、報(bào) 告單及有 關(guān)資料。未按程序?qū)?核，每人每 次扣2分， 診斷符合陽(yáng)性率低于 70%,每降 低1%扣0.5分。10八按照協(xié)議 規(guī)定的處 方量升約，查西藥、中 藥處方各 100張一項(xiàng)不符合 扣0.2分。10不開(kāi)超重 方、重復(fù) 方，不分解 處方，同時(shí) 間，同病種 不得分開(kāi)2張以上處 方。九及時(shí)上傳 數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì) 報(bào)表、門(mén)診

8、 流水賬、住 院結(jié)算審核單。查統(tǒng)計(jì)表， 上報(bào)數(shù)據(jù) 次數(shù)記錄、 總結(jié)。未及時(shí)按規(guī) 定報(bào)統(tǒng)計(jì)表 扣2分，每 缺一月扣0.5分，數(shù)據(jù) 傳輸每缺一 次扣0.1分。10十上報(bào)部門(mén) 日常抽查、 監(jiān)督中有 查實(shí)的問(wèn) 題。檢查中存 在的問(wèn)題， 根據(jù)考核 細(xì)則扣分 累加。20醫(yī)保科職責(zé)1、 在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，擬定有關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)計(jì)劃，制定年度協(xié)議的落實(shí)措施，并經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體實(shí)施。2、 宣傳醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，組織醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)參保人員就醫(yī)。3、 協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策， 規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。參與規(guī)范醫(yī)保用藥、 一次性材料、新技術(shù)及新項(xiàng)目的申報(bào)與使用工作。4、

9、按照醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的規(guī)定，做好聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和中報(bào)工作。5、 分析醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)及政策規(guī)定完成情況。分析拒付原因，控制醫(yī)療費(fèi)用，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理和改進(jìn)。6、 協(xié)調(diào)醫(yī)院與政府醫(yī)保管理部門(mén)關(guān)系， 協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查。7、 接待處理對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的來(lái)信來(lái)訪(fǎng)。8、 做好年終總結(jié)及醫(yī)保協(xié)議年度的檢查評(píng)比工作。醫(yī)保辦醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案單位名稱(chēng)：應(yīng)急預(yù)案負(fù)責(zé)人：*電話(huà)：應(yīng)急預(yù)案部門(mén)責(zé)任人：*電話(huà): 傳真:修訂日期：二O一年三月應(yīng)急預(yù)案的目標(biāo)和范圍醫(yī)保信息系統(tǒng)（ HIS 系統(tǒng)）和社區(qū)健康保健服務(wù)系統(tǒng)（CHS繇統(tǒng)）；應(yīng)急預(yù)案的管理和實(shí)施1、 應(yīng) 急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組成員第一責(zé)任人： *職務(wù)：院長(zhǎng)責(zé)任部門(mén)負(fù)責(zé)人：相關(guān)部

10、門(mén)負(fù)責(zé)人：2、 具 體職責(zé)分工職責(zé)* 職務(wù) : 信息科負(fù)責(zé)人*姓名 電話(huà)全院協(xié)調(diào)工作 系統(tǒng)管理員工作*協(xié)調(diào)病員、維持正常秩序、供電等設(shè)備保障*藥庫(kù)、藥房管理系統(tǒng)*病區(qū)管理系統(tǒng)*具體風(fēng)險(xiǎn)和解決方案業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)： 計(jì)劃停電或故障引起停電解決方案 ： 備用發(fā)電機(jī)，及時(shí)搶修，首先保證醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)和醫(yī)療輔助檢查設(shè)備等關(guān)鍵業(yè)務(wù)的正常用電； 信息系統(tǒng)其他相關(guān)部門(mén)信息管理啟動(dòng)手工作業(yè)，對(duì)故障期間產(chǎn)生的手工數(shù)據(jù), 在故障排除后予以補(bǔ)錄計(jì)算機(jī)；責(zé)任人： * 及相關(guān)部門(mén)責(zé)任人業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)： 醫(yī)保專(zhuān)線(xiàn)通訊中斷解決方案： 及時(shí)報(bào)修， 若 15 分鐘不能排除故障， 對(duì)醫(yī)保病人采用現(xiàn)金結(jié)算， 待信息系統(tǒng)運(yùn)行正常后 15天內(nèi)再劃卡重新結(jié)算；責(zé)任人：*業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)： 系統(tǒng)軟件故障解決方案： 系統(tǒng)管理員及時(shí)維修，若 15 分鐘不能排除故障，對(duì)醫(yī)保病人采用現(xiàn)金結(jié)算，待信息系統(tǒng)運(yùn)行正常后 15 天內(nèi)再通過(guò)網(wǎng)上重新結(jié)算；責(zé)任人：*業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)： 服務(wù)器、交換機(jī)、前置機(jī)、工作站等軟硬件安全問(wèn)題解決方案： 中心服務(wù)器采用雙機(jī)熱備份；預(yù)防雷擊，中心機(jī)房的主要設(shè)備均單獨(dú)接地；中心數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)每天自動(dòng)備份一次；每二月異地備份一次；服務(wù)器每 3 個(gè)月重啟一次、每月 2 次對(duì)服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備進(jìn)行常規(guī)檢查；采用防火墻設(shè)備預(yù)防病毒侵入；保證計(jì)算機(jī)專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用，不做與醫(yī)院業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的事。3、九、責(zé)任人： *應(yīng)急預(yù)案的啟用和撤除啟用應(yīng)急預(yù)案時(shí)， 醫(yī)院在