copd慢性阻塞性肺疾病

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease定定 義義 COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療可以預(yù)防和治療的疾病的疾病確切的病因不清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的確切的病因不清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥異常炎癥反應(yīng)有關(guān)反應(yīng)有關(guān)COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫哮喘哮喘COPD1112

2、3546897氣流阻塞氣流阻塞10COPD與慢性與慢性支氣管炎支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系、哮喘、肺氣腫的關(guān)系內(nèi) 涵氣流受限且不完全可逆的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，氣流受限且不完全可逆的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，診斷為診斷為COPDCOPD支氣管哮喘不屬于支氣管哮喘不屬于COPDCOPD，但可并存，但可并存已知病因或具有特異病理表現(xiàn)的氣流受限疾病不屬于已知病因或具有特異病理表現(xiàn)的氣流受限疾病不屬于COPDCOPD無(wú)氣流受限的慢性支氣管炎或肺氣腫，不能診斷為無(wú)氣流受限的慢性支氣管炎或肺氣腫，不能診斷為COPDCOPD慢性支氣管炎慢性支氣管炎是氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥氣管

3、、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征依據(jù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)依據(jù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3 3個(gè)月，連續(xù)個(gè)月，連續(xù)2 2年或年或 以上，排除其它慢性氣道疾病，或每年發(fā)病持續(xù)不足以上，排除其它慢性氣道疾病，或每年發(fā)病持續(xù)不足3 3個(gè)月，而個(gè)月，而 有明確的客觀檢查依據(jù)（如有明確的客觀檢查依據(jù)（如X X線、肺功能）亦可診斷線、肺功能）亦可診斷肺氣腫肺氣腫 各種有害因素的刺激，引起肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔各種有害因素的刺激，引起肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久

4、的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和支氣管的破壞而出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化無(wú)明顯的肺纖維化慢性咳嗽、咳痰基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難和肺慢性咳嗽、咳痰基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難和肺功能改變功能改變支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入 呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張 吸煙損傷氣道上皮細(xì)胞損傷氣道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低支氣管粘液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，粘液分泌增多支氣管粘液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，粘液分泌增多支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)副交感神

5、經(jīng)功能亢進(jìn)支氣管平滑肌收縮支氣管平滑肌收縮氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫纖維，誘發(fā)肺氣腫病因和發(fā)病機(jī)制 吸煙者肺吸煙者肺 正常人肺正常人肺職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染空氣污染感染：急性加重期重要因素感染：急性加重期重要因素蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激炎癥機(jī)制炎癥機(jī)制 其他其他: :自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化蛋白酶：彈性蛋白酶蛋白酶：彈性蛋白酶NE、膠原酶，組織蛋白酶等、膠原酶，組織蛋白酶等抗蛋白酶系統(tǒng)：以抗蛋

6、白酶系統(tǒng)：以1-AT活性最強(qiáng)活性最強(qiáng)正常情況下，二者處于平衡狀態(tài)。當(dāng)正常情況下，二者處于平衡狀態(tài)。當(dāng)NE或或1-AT時(shí)，時(shí)，如吸煙如吸煙氧化和水解氧化和水解1-AT失活，失活，N、AM釋放釋放NE肺組織和肺泡壁結(jié)構(gòu)蛋白降解，結(jié)構(gòu)破壞肺組織和肺泡壁結(jié)構(gòu)蛋白降解，結(jié)構(gòu)破壞肺氣腫肺氣腫蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡Cigarette smokeAlveolar macrophageNeutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction(Emphysema)Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)PROTEASE

7、INHIBITORSNeutrophil chemotactic factors CELLULAR MECHANISMS OF COPD Neutrophil elastaseCathepsinsMatrix metalloproteinasesCytokines (IL-8)Mediators (LTB4)4)?CD8+lymphocyte-MCP-1 Neutrophil elastase Cathepsins MMP-1, MMP-9, MMP12 Granzymes, perforins Others.PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD 1-

8、Antitrypsin SLPI Elafin TIMPsCOPD: COPD: 以炎癥為核心的多因素構(gòu)成的疾病以炎癥為核心的多因素構(gòu)成的疾病結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變支氣管收縮支氣管收縮全身效應(yīng)全身效應(yīng)粘液纖毛粘液纖毛功能障礙功能障礙氣流受限氣流受限炎癥細(xì)胞數(shù)量炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加活性增加炎癥介質(zhì)水平升高炎癥介質(zhì)水平升高: IL-8, TNF-,LTB-4 和氧化劑和氧化劑引起蛋白酶引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡杯狀細(xì)胞增生杯狀細(xì)胞增生/ 化生化生粘液腺肥大粘液腺肥大平滑肌質(zhì)量增加平滑肌質(zhì)量增加氣道纖維化氣道纖維化肺泡破壞肺泡破壞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差BMI降低降低骨骼肌損傷骨骼肌損傷虛弱無(wú)力萎

9、縮虛弱無(wú)力萎縮失去肺泡附著失去肺泡附著彈性回縮力喪失彈性回縮力喪失平滑肌收縮增強(qiáng)平滑肌收縮增強(qiáng)IL、 LTB-4、TNF-氣道炎癥氣道炎癥粘液分泌過(guò)多粘液分泌過(guò)多粘液纖毛運(yùn)輸粘液纖毛運(yùn)輸減少粘膜損傷減少粘膜損傷AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0771病理改變粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。粘膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化不齊、粘連，部分脫落。粘膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成生和肉芽腫形成杯狀細(xì)胞增多肥大

10、，粘液腺體增生肥大，分泌亢進(jìn)以粘液杯狀細(xì)胞增多肥大，粘液腺體增生肥大，分泌亢進(jìn)以粘液腺為主腺為主粘膜下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍粘膜下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和纖維組織增生，支氣管管腔狹窄，形成，基底部肉芽組織和纖維組織增生，支氣管管腔狹窄，氣管結(jié)構(gòu)重塑，瘢痕形成，氣流受限氣管結(jié)構(gòu)重塑，瘢痕形成，氣流受限阻塞性肺氣腫分為阻塞性肺氣腫分為3 3種類(lèi)型種類(lèi)型小葉中央型、全小葉型、混合型小葉中央型、全小葉型、混合型病理分類(lèi)病理分類(lèi)COPDCOPD患者由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞患者由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)

11、生受限和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限COPDCOPD患者的肺泡排空患者的肺泡排空COPDCOPD患者的呼吸患者的呼吸COPDCOPD患者呼吸時(shí)氣流受限，患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉導(dǎo)致氣體陷閉早期早期 小氣道病變小氣道病變 閉合氣量閉合氣量 ，MMER 中期中期 通氣障礙通氣障礙 FEV1FVC ，MVV 殘氣殘氣 ，殘總，殘總 終末期終末期 換氣障礙換氣障礙 V/Q失調(diào)，彌散障礙失調(diào)，彌散障礙 病理生理變化呼吸衰竭呼吸衰竭 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀起病緩慢、病史較長(zhǎng)起病緩慢、病史較長(zhǎng)慢性咳嗽慢性咳嗽 首發(fā)癥狀。首發(fā)癥狀。晨間咳嗽明顯，晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。少夜間有陣咳或排痰。少數(shù)

12、病例不伴咳痰或雖有明顯氣流受限、但無(wú)咳嗽數(shù)病例不伴咳痰或雖有明顯氣流受限、但無(wú)咳嗽咳痰咳痰 少量白色粘液或漿液性泡沫痰少量白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作時(shí)痰量增多，可有膿性痰多。急性發(fā)作時(shí)痰量增多，可有膿性痰氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難 呈進(jìn)行性加重，標(biāo)志性癥狀，早期于勞力呈進(jìn)行性加重，標(biāo)志性癥狀，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短喘息和胸悶喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)有喘息。部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)有喘息。胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌

13、等容性收縮有關(guān)胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)其他其他 晚期患者常有體重下降，食欲減退，外周肌肉萎縮和功能晚期患者常有體重下降，食欲減退，外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和障礙，精神抑郁和( (或或) )焦慮等焦慮等病史特征(1)(1)吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史(2)(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史(3)(3)家族史：家族史：COPDCOPD家族聚集傾向家族聚集傾向(4)(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加節(jié)，反

14、復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁重愈漸頻繁體征體征早期：體征可無(wú)異常早期：體征可無(wú)異常視診：桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率加快，嚴(yán)重者視診：桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率加快，嚴(yán)重者 可有縮唇呼吸，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，前傾坐位可有縮唇呼吸，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，前傾坐位觸診：語(yǔ)顫減弱觸診：語(yǔ)顫減弱叩診：過(guò)清叩診：過(guò)清音音，心濁音界縮小，肺下界和肝，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界濁音界下降下降聽(tīng)診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，聽(tīng)診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者部分患者可聞及干、可聞及干、 濕啰音濕啰音實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，重判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，

15、重復(fù)性好，對(duì)復(fù)性好，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義療反應(yīng)等均有重要意義肺功能檢查肺功能檢查呼吸流速指標(biāo)呼吸流速指標(biāo)FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)FEV1%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值是評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及及FEV180% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限者，可確定為不能完全可逆的氣流受限肺過(guò)度充氣指標(biāo)：肺過(guò)度充氣指標(biāo)：TLC、RV、RV/TLC增高；增高；VC下降下降DLCO、 DLCO/V

16、A下降下降胸部胸部x x線檢查線檢查早期：胸片可無(wú)明顯變化早期：胸片可無(wú)明顯變化中期：肺紋理增多、紊亂中期：肺紋理增多、紊亂 肺過(guò)度充氣：肺野透高度增加，橫膈低平，心臟呈懸垂肺過(guò)度充氣：肺野透高度增加，橫膈低平，心臟呈懸垂狹長(zhǎng)，肺血管紋理呈殘根狀狹長(zhǎng)，肺血管紋理呈殘根狀并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病：動(dòng)脈圓錐凸出，右下肺動(dòng)脈并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病：動(dòng)脈圓錐凸出，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，右心增大干擴(kuò)張，右心增大主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病鑒別主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病鑒別肋間隙增寬肋間隙增寬 肋骨平行肋骨平行 膈降低且變平膈降低且變平 兩肺透亮度增加兩肺透亮度增加 心影狹長(zhǎng)心影狹長(zhǎng) 胸部胸部CT

17、：不應(yīng)作為：不應(yīng)作為COPD?，F(xiàn)檢查?，F(xiàn)檢查血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲅Ｒ?guī)血常規(guī)痰檢查痰檢查心電圖心電圖診診 斷斷主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定能檢查等綜合分析確定存在不完全可逆性氣流受限是診斷存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件的必備條件吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70% 及及FEV180%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限有少數(shù)患者無(wú)咳嗽，咳痰等癥狀僅在肺功能檢查時(shí)有少數(shù)患者無(wú)咳嗽，咳痰等癥狀僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC2121B: Body

18、mass index ；O: Obstructive index , FEV1%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值D: dyspnea （MMRC dyspnea scale）呼吸困難程度）呼吸困難程度E: Exercise Capacity（6MWT）運(yùn)動(dòng)耐力，）運(yùn)動(dòng)耐力，6min步行距離步行距離D (Dyspnea) MMRC D (Dyspnea) MMRC 呼吸困難評(píng)分呼吸困難評(píng)分（ Modified Medical Research Council Dyspnea Scale ） 評(píng)分評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度呼吸困難嚴(yán)重程度0 0僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1 1平地快步行走或步行爬小

19、坡時(shí)出現(xiàn)氣短平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2 2由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息來(lái)休息3 3在平地行走在平地行走100100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘4 4因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難COPD病程分期病程分期急性加重期是指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣急性加重期是指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)

20、熱等癥狀伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微鑒別診斷鑒別診斷 支氣管哮喘：支氣管哮喘：氣流受限氣流受限可逆可逆支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時(shí)肺癌：痰中帶血時(shí)其它原因所致肺氣腫：其它原因所致肺氣腫：呼吸氣腔均勻擴(kuò)大，肺泡壁呼吸氣腔均勻擴(kuò)大，肺泡壁無(wú)破壞，肺功能測(cè)定無(wú)無(wú)破壞，肺功能測(cè)定無(wú)氣流受限，氣流受限，F(xiàn)EV1/FVC70%并發(fā)癥慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病肺部感染肺部感染睡眠呼吸障礙睡眠呼吸障

21、礙低通氣和睡眠呼吸暫停：睡眠質(zhì)量降低低通氣和睡眠呼吸暫停：睡眠質(zhì)量降低COPDCOPD穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療治療目的治療目的1 1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展減輕癥狀，阻止病情發(fā)展2 2緩解或阻止肺功能下降緩解或阻止肺功能下降3 3改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量4 4降低死亡率降低死亡率A A 教育和督促患者戒煙教育和督促患者戒煙B B 控制職業(yè)性或環(huán)境污染，脫離控制職業(yè)性或環(huán)境污染，脫離污染環(huán)境污染環(huán)境C C 使患者了解使患者了解COPDCOPD的基礎(chǔ)知識(shí)的基礎(chǔ)知識(shí) D D 掌握一般和某些特殊的治療方法掌握一般和某些特殊的治療方法E E 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、縮唇

22、呼吸鍛煉學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉教育與管理教育與管理（1 1）2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑（2 2）抗膽堿藥：）抗膽堿藥：ATSATS、ERSERS推薦為治療推薦為治療COPDCOPD的第一線藥物的第一線藥物（3 3）茶堿類(lèi)）茶堿類(lèi)短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀和急性加重短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀和急性加重支氣管舒張劑：支氣管舒張劑：COPDCOPD癥狀治療的中心癥狀治療的中心 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證：僅適合于患者吸入激素的適應(yīng)證：僅適合于FEV150%預(yù)計(jì)值（預(yù)計(jì)值（III級(jí)和級(jí)和IV級(jí)）且有臨床癥狀以及反復(fù)加重

23、的患者級(jí)）且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)） 對(duì)于穩(wěn)定期對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素治療：療效尚無(wú)定論，副作用多激素治療：療效尚無(wú)定論，副作用多糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)對(duì)有適應(yīng)證的患者，長(zhǎng)期吸入激素可以減少急對(duì)有適應(yīng)證的患者，長(zhǎng)期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量，降低死亡率。性加重的頻率，改善生活質(zhì)量，降低死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急但突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重性加重長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善COPDCOPD患者肺

24、功能的患者肺功能的進(jìn)行性下降進(jìn)行性下降聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更好激動(dòng)劑比各自單用效果更好ICS/LABA目前有兩種聯(lián)合劑型：丙酸氟替卡松目前有兩種聯(lián)合劑型：丙酸氟替卡松/沙美特沙美特羅、布地奈德羅、布地奈德/福莫特羅福莫特羅2-受體受體v 激素激素促進(jìn)促進(jìn)2-受體合成及表達(dá)受體合成及表達(dá)激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用v 2-激動(dòng)劑增強(qiáng)激素受體核移位激動(dòng)劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）（預(yù)激活）支氣管擴(kuò)張作用支氣管擴(kuò)張作用Barnes Nice 2001激素與激素與 2 2激動(dòng)劑之間的相互作用激動(dòng)

25、劑之間的相互作用2激動(dòng)劑激動(dòng)劑COPD不同階段的治療方案不同階段的治療方案GOLD指南指南(2006)I: 輕度輕度FEV180%II: 中度中度FEV180-50%III: 重度重度FEV150-30% IV: 非常重度非常重度 FEV130%避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗 按需加入短效支氣管舒張劑按需加入短效支氣管舒張劑 常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管舒張劑常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管舒張劑加康復(fù)治療加康復(fù)治療若有反復(fù)急性加重，加吸入糖若有反復(fù)急性加重，加吸入糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療考慮手術(shù)治療祛痰藥?kù)钐邓幊Ｓ盟?/p>

26、物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的效果并非十分確切除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的效果并非十分確切對(duì)對(duì)COPDCOPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥誤區(qū)：長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？誤區(qū)：長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？抗氧化劑抗氧化劑COPDCOPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPDCOPD的病理生理變化的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，如研究顯示，使用抗氧化劑，如N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸，可以降低，可以降低COPDCOPD反復(fù)加重頻

27、率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者重的患者（B B類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)） 疫疫 苗苗流感疫苗可以減輕流感疫苗可以減輕COPDCOPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率的嚴(yán)重程度和降低死亡率（A A類(lèi)類(lèi)證據(jù)）證據(jù)）?？擅磕杲o予?？擅磕杲o予1 1次（秋季）或次（秋季）或2 2次（秋、冬季）次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無(wú)活性的病毒疫苗，應(yīng)每推薦使用含有殺死的或活的、無(wú)活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類(lèi)制備。這對(duì)老年年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類(lèi)制備。這對(duì)老年COPDCOPD患者更有效患者更有效免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑 免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD

28、COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用加重頻率可能具有一定的作用但其長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為但其長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用常規(guī)使用 鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥誤區(qū)：誤區(qū)： COPDCOPD患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？對(duì)于對(duì)于COPDCOPD來(lái)說(shuō)，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事來(lái)說(shuō)，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用因此，在因此，在COPDCOPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D D類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)） 抗生素抗生素誤區(qū)：誤區(qū)： COPDCOPD

29、患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防COPDCOPD的急性加重的急性加重沒(méi)有效果沒(méi)有效果基于目前的資料，除了用于治療基于目前的資料，除了用于治療COPDCOPD感染性加重以感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在及其它明確細(xì)菌性感染，在COPDCOPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療應(yīng)用抗生素治療（A A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)） 非藥物治療非藥物治療 氧療氧療康復(fù)治療康復(fù)治療通氣支持通氣支持 外科治療外科治療 長(zhǎng)期家庭氧療長(zhǎng)期家庭氧療可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械

30、力可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)及精神狀態(tài)均有益處學(xué)及精神狀態(tài)均有益處方法：鼻方法：鼻導(dǎo)管吸氧導(dǎo)管吸氧，流量，流量 L/min L/min，1015h/d目的：使患者靜息狀態(tài)下目的：使患者靜息狀態(tài)下PaO260mmHg和（或）和（或）SaO2升升至至90%LTOT指征：指征：PaO255mmHg或或SaO288%，有或沒(méi)有高碳酸血癥；，有或沒(méi)有高碳酸血癥；PaO2 5560mmHg，或，或SaO289%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（水腫或紅細(xì)胞增多癥（HCT55%）康復(fù)治療康復(fù)治療各階段各階段COPDCOPD患者均可從康復(fù)

31、治療中獲益，有效的肺康復(fù)患者均可從康復(fù)治療中獲益，有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時(shí)間為治療計(jì)劃的最短時(shí)間為6 6周周 改善活動(dòng)耐量改善活動(dòng)耐量（A A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）減輕呼吸困難程度減輕呼吸困難程度（A A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量（A A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）降低住院率及縮短住院時(shí)間降低住院率及縮短住院時(shí)間（A A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）減少減少COPDCOPD所致的焦慮和抑郁所致的焦慮和抑郁（A A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）提高生存率提高生存率（B B類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）康復(fù)治療的內(nèi)容康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持教教 育育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施 體重指數(shù)下降是影響體重指數(shù)下降是影響COPDCOPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多COCO2