心功能不全護(hù)理查房精講

1、護(hù)理查房 AECOPD的護(hù)理 概概述述 1 2 3 病史簡介 相關(guān)知識鏈接相關(guān)知識鏈接 護(hù)理評估與措施護(hù)理評估與措施 4 相關(guān)護(hù)理進(jìn)展相關(guān)護(hù)理進(jìn)展 病史匯報(bào)病史匯報(bào) ?姓名：張鳳芝姓名：張鳳芝 女女 66 66歲歲 ?入科時(shí)間：入科時(shí)間：20162016年年3 3月月2 2日日 ?入科診斷：入科診斷：AECOPD AECOPD 肺性腦病肺性腦病 2 2型呼衰型呼衰 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 心功能不全（心功能不全（3 3級）級） 雙側(cè)胸腔積液雙側(cè)胸腔積液 ?入科查體：入科查體：T T：36.4 P:7636.4 P:76次次/ /分分, R:19, R:19次次/ /分分, , BP BP

2、：136/76mmHg 136/76mmHg 基本資料：基本資料： 病情動(dòng)態(tài) 3.1日 因因“反復(fù)胸悶氣喘十余年，加重伴嗜睡一周反復(fù)胸悶氣喘十余年，加重伴嗜睡一周”入住我院心內(nèi)科，查體神清，呼吸促，呈點(diǎn)頭入住我院心內(nèi)科，查體神清，呼吸促，呈點(diǎn)頭樣呼吸，入院后予以完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑予樣呼吸，入院后予以完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑予消炎、平喘、吸氧等對癥處理，考慮消炎、平喘、吸氧等對癥處理，考慮AECOPDAECOPD、肺心病、呼吸衰竭。醫(yī)囑予以下病重，告知患肺心病、呼吸衰竭。醫(yī)囑予以下病重，告知患者及家屬注意事項(xiàng)。者及家屬注意事項(xiàng)。 血?dú)夥治鍪狙獨(dú)夥治鍪綪aCOPaCO2 286mmHg,PaO86m

3、mHg,PaO2 2101mmHg101mmHg經(jīng)我科會(huì)經(jīng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。精神欠佳呈嗜睡狀態(tài)，診后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。精神欠佳呈嗜睡狀態(tài)，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅 音急查血?dú)馐疽艏辈檠獨(dú)馐?PaCOPaCO2 2103.8mmHg,PaO103.8mmHg,PaO2 268.4mmHg68.4mmHg，予病危、一護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)予病危、一護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸興奮劑對癥處理。輔助通氣，呼吸興奮劑對癥處理。 3.2日日 病情動(dòng)態(tài) 3.3日 血?dú)夥治鍪狙獨(dú)夥治鍪綪aCOPaCO2 2116.9mm

4、Hg,PaO116.9mmHg,PaO2 270.5mmHg70.5mmHg請麻醉科請麻醉科 會(huì)診后予氣管插管予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。予保留會(huì)診后予氣管插管予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。予保留 導(dǎo)尿、保留胃管。復(fù)測血?dú)鈱?dǎo)尿、保留胃管。復(fù)測血?dú)釶aCOPaCO2 289.1mmHg,PaO89.1mmHg,PaO2 2 67.8mmHg67.8mmHg。 血?dú)夥治鍪狙獨(dú)夥治鍪綪aCOPaCO2 269.7mmHg,PaO69.7mmHg,PaO2 285mmHg85mmHg患者病患者病 情平情平 穩(wěn)，停病危改病重。穩(wěn)，停病危改病重。 血?dú)夥治鍪?PaCO273.5mmHg,PaO249mmHg 血?dú)夥治鍪?/p>

5、 PaCO271.1mmHg,PaO257.3mmHg。拔出氣管插管予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。 3.4.日 3.7日 3.8日 相關(guān)知識鏈接 心功能不全心功能不全 概 述 ? 定義 ?心功能不全又稱心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官，組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征 慢性心功能不全的護(hù)理 心力衰竭誘因 感染 其他 心律 失常 誘因 血容 量增加 妊娠 分娩 生理心理 壓力過大 慢性心功能不全的護(hù)理 臨床表現(xiàn)左心衰 呼吸困難 (Dyspnea) 咳粉紅色泡沫痰 勞力性 夜間陣發(fā)性 端坐呼吸 慢性心功

6、能不全的護(hù)理 臨床表現(xiàn)右心衰 食欲不振 惡心、腹脹 癥狀體征 頸靜脈怒張 肝頸靜脈返流征 肝腫大 漿膜腔積液 浮腫 慢性心功能不全的護(hù)理 心功能分級（NYHA，1928年） 級：級：體力活動(dòng)不受限，病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀 級：級：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解 級：級：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀方可緩解 級：級：不能從事任何體力活動(dòng) ，休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重 慢性心功能不全的護(hù)理 護(hù)理措施 ? 調(diào)節(jié) 吸氧 ? 一般病人：低

7、流量25L/min吸氧； ? 急性肺水腫病人：高流量68L/min，并加以酒精濕化 ? 肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量 ? 觀察 ? 病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況 ? 保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢 圍繞治療的有關(guān)護(hù)理 皮膚護(hù)理 藥物不良反應(yīng)觀察 控制入量，減慢輸液速度 慢性心功能不全的護(hù)理 護(hù)理問題 ?呼吸形態(tài)改變 ?活動(dòng)無耐力 ?電解質(zhì)紊亂 ?體液過多 ?潛在并發(fā)癥 慢性心功能不全的護(hù)理 護(hù) 理 診 斷 1 2 3 4 5 P1氣體交換受損 P2心輸出量減少 P3活動(dòng)無耐力 P4焦慮 P5生活自理缺陷 6 P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 7 慢性心功能不全的護(hù)理 P7潛在并發(fā)癥

8、P1 氣體交換受損 相關(guān)因素： 與肺部感染有關(guān) 1）保持病室空氣新鮮 2）給患者取半臥位休息、持續(xù)吸氧 護(hù)理措施 護(hù)理措施 3）鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液排出 4）按醫(yī)囑給藥 慢性心功能不全的護(hù)理 P2 心輸出量減少 1）病情觀察： 如生命體征，有無呼吸困難等 2）嚴(yán)格控制輸液量，輸液滴 速及飲水量，滴速不宜過快 準(zhǔn)確記錄24h尿量 3）藥物的護(hù)理： 使用利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)變 化，有無乏力腹脹，腸鳴音 減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。 相關(guān)因素： 與心功能下降有關(guān) 慢性心功能不全的護(hù)理 P3 活動(dòng)無耐力 ? 相關(guān)因素：與氧的供需失調(diào)有關(guān) ? 護(hù)理措施： 1) 絕對臥床休息 2) 保持氧氣導(dǎo)管通暢

9、，及固定妥善， 并做好鼻導(dǎo)管護(hù)理 3) 指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的床上活動(dòng) 慢性心功能不全的護(hù)理 P4 焦 慮 相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施： 1）評估患者焦慮的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識 宣教，配合治療及護(hù)理的必要性 3）多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì) 家屬與患者多溝通，建立信心，以減輕 焦慮情緒 4）合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少 病人的打擾 慢性心功能不全的護(hù)理 P5 生活自理缺陷 相關(guān)因素相關(guān)因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施：1 1）加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，保持各導(dǎo)管）加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，保持各導(dǎo)管 通暢

10、，并妥善固定通暢，并妥善固定 2 2）將呼叫器放于病人伸手可及之處）將呼叫器放于病人伸手可及之處 3 3）經(jīng)常巡視病房及時(shí)解決病人生活所需）經(jīng)常巡視病房及時(shí)解決病人生活所需 慢性心功能不全的護(hù)理 P6 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 相關(guān)因素 與絕對臥床有關(guān) 護(hù)理措施 1）保持床單位整潔無皺褶，保持皮 膚清潔干燥 2）協(xié)助翻身拍背，減少局部皮膚長期受壓 3）加強(qiáng)交接班，勤觀察局部皮膚情況 慢性心功能不全的護(hù)理 P7潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。 ?【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 ?密切觀察病情變化，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告密切觀察病情變化，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生

11、。 ?備好搶救車及搶救器材，病情發(fā)生變化時(shí)，配合醫(yī)備好搶救車及搶救器材，病情發(fā)生變化時(shí)，配合醫(yī)生做好搶救工作。生做好搶救工作。 慢性心功能不全的護(hù)理 護(hù)理方案 ?心電監(jiān)護(hù) ?一級護(hù)理 ?專科護(hù)理 ?基礎(chǔ)護(hù)理 ?心理護(hù)理 ?飲食 ?排泄 ?活動(dòng)及功能鍛煉 慢性心功能不全的護(hù)理 健 康 教 育 1. 注 意 均 衡 飲 食 限制食鹽的攝入2. 保 持 生 活 規(guī) 律 避免過度緊張和情緒波動(dòng) 保持大便通暢、睡眠充足 可做輕微的活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng) 注意保暖，防感冒 慢性心功能不全的護(hù)理 3. 保 持 理 想 體 重 節(jié)制飯量，控制體重 4. 戒 煙 建 議 理 想 指 標(biāo) (亞 洲 成 人 標(biāo) 準(zhǔn)) 理 想： 1