感染性心內(nèi)膜炎描述

1、 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 infective endocarditis infective endocarditis 概述概述 ?小兒感染性心內(nèi)膜炎（IE）是一種嚴(yán)重的感染性疾病。其死亡率可高達(dá)20%-25%。發(fā)病率有明顯的增加趨勢。 原因：小兒先天性心臟病的成活率明顯增加；危重新生兒及嬰兒的靜脈內(nèi)置管術(shù)應(yīng)用增多等因素有關(guān)。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 發(fā)病過程中2個(gè)因素起關(guān)鍵作用: 心臟或大血管存在結(jié)構(gòu)異常，并且該異常存在明顯的壓力階差造成明顯的血液湍流（能導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和血小板血栓形成）。主動脈瓣疾病最常見，繼發(fā)孔房間隔缺損很少發(fā)生。新生兒的IE，多見于右側(cè)心腔，主要與靜脈內(nèi)置管導(dǎo)致右心內(nèi)膜損傷

2、有關(guān)。 細(xì)菌血癥，有時(shí)可能是一過性的細(xì)菌血癥。 ? 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 ?大多數(shù)IE患兒具有先天性心臟病，除繼發(fā)孔型房間隔缺損，都可發(fā)生 IE。法洛四聯(lián)癥、室間隔缺損、主動脈瓣疾病、大動脈轉(zhuǎn)位和體肺動脈分流術(shù)后最常見；獲得性心臟病病史，風(fēng)濕性瓣膜病，尤其是二尖瓣關(guān)閉不全也占據(jù)一小部分比例。 新生兒或吸毒者可能不存在先天性心臟病，往往發(fā)生主動脈瓣和二尖瓣的金黃色葡萄菌的感染。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 ?心臟內(nèi)植入人工瓣膜或人工材料的患兒是發(fā)生IE的高危因素。 伴有二尖瓣返流的二尖瓣脫垂及肥厚型梗阻性心疾病患兒也可導(dǎo)致 IE的發(fā)生。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 ?任何局部的感染如膿腫、骨髓炎或腎盂腎炎均可導(dǎo)致菌血癥

3、。 最常造成菌血癥的是牙病，尤其是齲齒或牙齦病的患兒。菌血癥可發(fā)生在咀嚼或刷牙過程中。 病理病理 ?IE的贅生物往往存在于缺損的低壓腔內(nèi)，缺損周邊或缺損對側(cè)（由于高速射流導(dǎo)致對側(cè)內(nèi)膜損傷）。例如，在動脈導(dǎo)管未閉或體肺動脈分流術(shù)時(shí)發(fā)生 IE時(shí)贅生物存在于肺動脈內(nèi)，二尖瓣返流時(shí)贅生物發(fā)生在二尖瓣的腱索上。 贅生物形成 病因?qū)W（微生物）病因?qū)W（微生物） ?既往，草綠色鏈球菌、腸球菌及金黃色葡萄球菌占IE患兒的90%的病例，最近幾年，這 3大細(xì)菌僅占IE患兒的50%-60%。 由真菌和HACEK菌（嗜血桿菌、放線桿菌、人心桿菌、埃肯菌）導(dǎo)致的 IE發(fā)生率有明顯升高，可占小兒IE的17%-30%，尤其在

4、新生兒和存在免疫缺損的患兒。 由腸球菌導(dǎo)致的IE在兒童比成人要少。 病因?qū)W（微生物）病因?qū)W（微生物） ?患齲齒和牙周病或牙科手術(shù)的患兒發(fā)生 IE最常見的致病菌為草綠色鏈球菌。 泌尿生殖系或胃腸道手術(shù)或操作的患兒發(fā)生IE時(shí)最常見的致病菌為腸球菌。 手術(shù)后發(fā)生的IE最常見的致病菌為葡萄球菌。 病因?qū)W（微生物）病因?qū)W（微生物） ?真菌性IE常見于新生兒、長時(shí)間應(yīng)用抗生素的患兒、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患兒或進(jìn)行開胸手術(shù)的患兒，最常見的真菌是念珠菌和曲霉菌。 無論是院內(nèi)感染還是存在局部病灶，金黃色葡萄球血癥均可作為診斷 IE的主要指標(biāo)。 非細(xì)菌性病原體造成的 IE如伯納特立克次體、巴爾通體、衣原體國外已有報(bào)道

5、。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ?菌血癥（真菌血癥） 瓣膜炎 免疫反應(yīng) 栓塞表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀 ?多數(shù)有心臟結(jié)構(gòu)異常，但無基礎(chǔ)心臟病的患兒?近年有上升趨勢，主要是敗血癥和肺炎患兒。 有近期進(jìn)行過牙科操作或扁桃體切除術(shù)的病史，牙疼（由于齲病或牙周?。┑牟∈犯映Ｒ?。 嬰兒期IE常有開胸手術(shù)病史；由于一些侵入性操作增多等因素，新生兒 IE死亡率高，診斷難。 發(fā)病隱匿，發(fā)熱、疲勞、食欲減退和面色蒼白等表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體格檢查體格檢查 ?心臟雜音 ：具有診斷意義的是出現(xiàn)新的雜音和原有雜音改變。 發(fā)熱 ：發(fā)病率為80%-90%，體溫一般在38-39。 脾腫大 ： 發(fā)生率70%。 臨

6、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體格檢查體格檢查 皮膚表現(xiàn) ：發(fā)生率50%，繼發(fā)于皮膚的微血栓形成。 皮膚、粘膜或結(jié)膜瘀斑。 Osler結(jié)節(jié)：在手指或腳趾末端出現(xiàn)的痛的、豌豆大小的紅色結(jié)節(jié)。 Janeway斑：在手掌或腳掌上的小的、無痛性的出血性病變。 指甲下出血：指甲下的線狀出血。 ?瘀點(diǎn) 指和趾甲下線狀出血 Osler結(jié)節(jié) 指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié) Janeway損害 手掌、足底無痛性出血斑 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體格檢查體格檢查 其他器官的栓塞表現(xiàn) 可見于50%左右的患兒。 肺動脈栓塞：可見于VSD、PDA或體肺動脈分流術(shù)后。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞：可有驚厥和偏癱。少見的感染性動脈瘤。多發(fā)生于大腦中動

7、脈供血范圍，抗菌治療的2-4周內(nèi)。發(fā)生栓塞的高危因素包括左心贅生物1cm、葡萄球菌或真菌所致IE、及治療后4-8周贅生物仍增大等。 ? 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體格檢查體格檢查 血尿和腎功能衰竭：免疫復(fù)合物性腎小球腎炎發(fā)生率最高可達(dá) 42%，但多數(shù)15%。 Roth斑：在視盤的周圍的卵圓形的出血灶伴有中心發(fā)白。在患兒中出現(xiàn)的幾率5%。 Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體格檢查體格檢查 ?伴有齲病、牙周病或泌尿生殖系統(tǒng)疾病。 在慢性病例中可出現(xiàn)杵狀指。 心力衰竭的各種體征。在沒有進(jìn)行換瓣的患者，進(jìn)行性心力衰竭最常出現(xiàn)在主動脈瓣感染的病例（29%）,高于二尖瓣（20%

8、）和三尖瓣（8%）的感染。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 ?細(xì)菌培養(yǎng)： 嬰幼兒1-3ml，年齡大的患兒5-7ml血量。接種在需氧菌的培養(yǎng)基上。 第一天要從不同的靜脈穿刺部位取 3次血，每次至少間隔1h。 血培養(yǎng)的陽性率國外報(bào)道多數(shù)在 90%以上，未用抗生素時(shí)，第1次血培養(yǎng)陽性率占96%，使用過抗生素，血培養(yǎng)率下降到 50%-60%。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 ?貧血，血色素小于12g/dl。但發(fā)生IE前存在紅細(xì)胞增多癥時(shí)，患兒的血色素可能在正常范圍。白細(xì)胞增多并伴核左移。 血沉增快、CRP增高見于大多數(shù)患兒。 30%的患兒可出現(xiàn)鏡下血尿。 超聲心動圖超聲心動圖 ?超聲心動圖檢查是目前診斷和處理IE患者的中

9、心。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)擺動性心內(nèi)贅生物、瓣周膿腫、人工瓣部分裂開及新的瓣膜返流是目前診斷IE的主要指標(biāo)。 在兒童經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）可發(fā)現(xiàn)直徑3mm及以上的贅生物，發(fā)現(xiàn)心內(nèi)贅生物的敏感度可達(dá)81%。 肥胖兒童、手術(shù)后患兒及存在肺部過度通氣（如肺炎）的患兒，往往還需要經(jīng)食道超聲心動圖（TEE） 超聲心動圖超聲心動圖 提示需進(jìn)行手術(shù)治療的超聲心動圖特征 ?贅生物：贅生物：發(fā)生體循環(huán)血栓后仍持續(xù)存在贅生物；二尖瓣前瓣贅生物，尤其是對直徑10mm者；在最初兩周的抗生素治療期間發(fā)生1次的栓塞事件；盡管經(jīng)過了有效的抗生素治療贅生物仍在增大。 瓣膜功能：瓣膜功能：急性的主動脈或二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能衰竭的表

10、現(xiàn)；藥物治療無效的心力衰竭；瓣膜穿孔或破裂； 瓣周情況：瓣周情況：瓣膜裂開、破裂或瓣膜瘺；新出現(xiàn)的心臟傳導(dǎo)阻滯；盡管進(jìn)行了有效的抗生素治療仍存在大的膿腫或膿腫仍擴(kuò)大。 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)) ) 主要指標(biāo)： 1、血培養(yǎng)陽性： (1)分別2次血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎常見的微生物（如草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、HACEK、腸球菌），并且沒有原發(fā)灶； (2)2次間隔12小時(shí)以上的血培養(yǎng)陽性或不論時(shí)間間隔多長存在4次的血培養(yǎng)陽性; (3)1次伯納特立克次體培養(yǎng)陽性或抗 IgG 抗體滴度 1:800。 ? 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)) )

11、2、心內(nèi)膜受累證據(jù)： 應(yīng)有超聲心動圖檢查心內(nèi)膜受累證據(jù)，有以下超聲心動圖征象（對 于人工瓣膜推薦采用TEE檢查，其他患者選擇TTE為首選檢查）： （1）附著在瓣膜上或支持組織上的擺動性的贅生物，在返流束的經(jīng)過的路徑上贅生物，或在植入人工材料上的且不能用結(jié)構(gòu)變異解釋的贅生物； （2）心內(nèi)膿腫； （3）瓣膜穿孔、人工薄膜或缺損補(bǔ)片新的部分裂開。 （4）新的瓣膜返流（僅是先前存在的心臟雜音的加重或改變是不夠的）。 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)) ) 3、血管征象： ?重要動脈栓塞 ?膿毒性肺梗塞 ?感染性動脈瘤 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)) ) 次要

12、指標(biāo)： （1）易感條件：基礎(chǔ)心臟病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、或中心靜脈插管，靜脈濫用藥物者； （2）發(fā)熱，體溫38，伴貧血； （3）血管征象：大動脈栓塞、感染性肺梗塞、感染性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway斑、瘀斑、脾腫大、鏡下血尿。 ? 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)) ) （4）免疫學(xué)征象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、或類風(fēng)濕因子陽性。 （5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但未符合主要指標(biāo)中的要求，或存在符合IE主要指標(biāo)的微生物的血清學(xué)陽性。 （6）原有心臟雜音加重、出現(xiàn)新的返流雜音，或心功能不全。 診斷診斷-(-(修改后修改后DukeDuke標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn))

13、 ) 病理學(xué)指標(biāo) 1、贅生物（包括已形成的栓塞）或心內(nèi)膿腫經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)贅生物。 2、存在贅生物或心內(nèi)膿腫，并經(jīng)病理檢查證實(shí)辦活動性心內(nèi)膜炎。 ? 確診確診IEIE： （1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：2項(xiàng)主要指標(biāo)；或1項(xiàng)主要指標(biāo)及3項(xiàng)次要指標(biāo)；或5項(xiàng)次要指標(biāo)；或（曾用過抗生素？），心內(nèi)膜受累證據(jù)和次要指標(biāo) 2項(xiàng)。 （2）具有病理學(xué)指標(biāo)1項(xiàng)。 可能可能IEIE： 1項(xiàng)主要指標(biāo)和 1項(xiàng)次要指標(biāo)；或3項(xiàng)次要指標(biāo)。 排除排除IE: IE: ?有明確的其他診斷解釋的臨床表現(xiàn)：或經(jīng)抗生素治療4d臨床表現(xiàn)消失：或經(jīng)抗生素治療4d手術(shù)或尸解無感染性心內(nèi)膜炎感染的證據(jù)；或不符合上述可能 IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 治療治療 1.除非患

14、兒病情特別嚴(yán)重，要在 24-48小時(shí)內(nèi)要進(jìn)行3次或5次血培養(yǎng)標(biāo)本的采集。在陽性培養(yǎng)結(jié)果中，約有 90%的病例可在最初2次的血培養(yǎng)得出致病微生物。 治療治療 2.在等待血培養(yǎng)的結(jié)果的過程中可按照以下的原則進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療： （1）常用方案為一種抗葡萄球菌的半合成青霉素（如萘夫西林、苯唑西林或甲氧西林）聯(lián)合一種氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素）進(jìn)行抗菌治療。這種組合覆蓋了草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌及革蘭氏陰性菌?？稍偌由锨嗝顾兀赃M(jìn)一步覆蓋草綠色鏈球菌。 治療治療 （2）如果懷疑存在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的IE，在上述方案中就應(yīng)當(dāng)用萬古霉素替代半合成青霉素 。 （3）對于青霉素過敏患兒，

15、也可用萬古霉素替代青霉素和半合成青霉素。 治療治療 3.抗生素的選擇依賴血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，療程取決于患兒的基礎(chǔ)心臟情況、細(xì)菌耐藥情況等。 （1）長療程（一般4-8周）。 （2）治療療程均要從血培養(yǎng)陰性開始計(jì)算，在治療的第8周內(nèi)均應(yīng)再次取1-2次血培養(yǎng)保證抗菌素治療的效果。 （3）聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)將這兩種抗生素同時(shí)給予或盡量間隔短的時(shí)間內(nèi)給予，以達(dá)到最大的聯(lián)合殺菌效果。 治療治療 ?各種常見情況下的抗生素治療方案： （1）鏈球菌性IE 自然瓣膜時(shí)： a. 青霉素敏感性鏈球菌感染 ?4周方案：青霉素或頭孢曲松。 ?2周方案：青霉素或頭孢曲松聯(lián)合慶大霉素，不推薦使用于IE癥狀已經(jīng)持續(xù)達(dá)3個(gè)月以上

16、的病例或同時(shí)具有心臟外感染灶或感染性動脈瘤的患者。 ?對青霉素及頭孢菌素過敏的患者，推薦使用慶大霉素聯(lián)合萬古霉素治療。 治療治療 b.對青霉素相當(dāng)?shù)挚沟逆溓蚓腥荆簯?yīng)用青霉素、氨芐西林或頭孢曲松4周，在最初治療2周內(nèi)應(yīng)用慶大霉素。 c.對青霉素耐藥的鏈球菌感染：應(yīng)用抗腸球菌性IE的治療方案。 d.肺炎鏈球菌IE：約占鏈球菌IE3%-5%。根據(jù)分離細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)，決定用藥方案，應(yīng)用大劑量的青霉素或三代頭孢菌素，對耐頭孢曲松的細(xì)菌可考慮加用萬古霉素和利福平治療。 治療治療 人工瓣膜或其他人工移植物感染時(shí) ?青霉素敏感菌感染：6周的青霉素、頭孢曲松，聯(lián)合2周的慶大霉素。 ?青霉素耐藥菌感染：青霉素或

17、頭孢曲松同時(shí)聯(lián)合慶大霉素治療6周。 ?青霉素過敏的患兒：6周的萬古霉素聯(lián)合最初 2周的慶大霉素。 治療治療 （2）葡萄球菌性IE 自然瓣膜： ?甲氧西林敏感菌感染：萘夫西林或甲氧西林，聯(lián)合應(yīng)用慶大霉素。對于青霉素過敏可用頭孢唑林。 ?耐甲氧西林株感染：萬古霉素靜脈注射 6周。 治療治療 人工移植物感染時(shí)： ?甲氧西林敏感菌株感染：萘夫西林或甲氧西林，聯(lián)合利福平至少6周，再聯(lián)合慶大霉素靜脈注射2周。對青霉素過敏患者可用一代頭孢菌素或萬古霉素替代萘夫西林。 ?甲氧西林耐藥菌株感染：萬古霉素至少 6周，再聯(lián)合上述療程及劑量的利福平及慶大霉素。 治療治療 （3）腸球菌性IE ?青霉素、氨芐西林或萬古霉

18、素聯(lián)合慶大霉素或鏈霉素。腸球菌對頭孢曲松及其他頭孢菌素耐藥，因此對腸球菌 IE不能選擇頭孢類抗生素。 治療治療 對青霉素、萬古霉素和氨基糖苷類抗生素敏感菌株：氨芐西林或青霉素靜脈注射，聯(lián)合慶大霉素。 自然瓣膜感染時(shí)，對于治療前病史3月的患者療程4周，對于病史3個(gè)月者療程6周； 人工移植物感染時(shí)，氨芐西林或青霉素聯(lián)合慶大霉素，療程不少于6周。 ?對青霉素過敏的患者，用萬古霉素，療程均為6周。 ? 治療治療 ?對青霉素，萬古霉素敏感但對慶大霉素耐藥的菌株：鏈霉素替代慶大霉素，其他抗生素包括青霉素、氨芐西林及萬古霉素的劑量及療程均同前。 對青霉素耐藥但對慶大霉素和萬古霉素敏感的菌株：氨芐西林-舒巴坦

19、，聯(lián)合慶大霉素，無論是自然瓣膜還是存在人工移植物感染時(shí)療程均為6周，對氨芐西林過敏者，用萬古霉素替代氨芐西林-舒巴坦。 治療治療 ?對青霉素、氨基糖苷類及萬古霉素耐藥的腸球菌感染：利奈唑酮可治愈 77%的萬古霉素耐藥IE，但該藥不良反應(yīng)明顯。療程至少 8周。并且在抗菌治療的同時(shí)建議進(jìn)行瓣膜置換術(shù)，因?yàn)閮H抗菌治療治愈率小于 50%。 治療治療 （4）HACEK菌導(dǎo)致的IE HACEK菌導(dǎo)致的IE的治療推薦單獨(dú)使用頭孢曲松或其他二代頭孢菌素 4周，或氨芐西林聯(lián)合慶大霉素治療4周 。 治療治療 （5）真菌性IE ?常是手術(shù)或藥物治療的并發(fā)癥。預(yù)后很差，即使聯(lián)合手術(shù)及抗真菌治療，真菌性心內(nèi)膜炎的存活率

20、仍20%。 ?導(dǎo)致真菌性IE的主要是念珠菌和曲霉菌，而念珠菌比曲霉菌更常見。治療真菌性 IE一是要進(jìn)行手術(shù)瓣膜置換，一是應(yīng)用兩性霉素 B進(jìn)行抗真菌治療。 治療治療 （6）培養(yǎng)陰性的IE 血培養(yǎng)前曾使用過抗生素導(dǎo)致的血培養(yǎng)陰性： ?自然瓣膜感染：病程較急的，應(yīng)覆蓋包括金黃色葡萄球菌的抗生素；病程呈亞急性，應(yīng)考慮包括金黃色葡萄球菌、營養(yǎng)變異性鏈球菌、腸球菌及HACEK菌。 人工瓣膜感染：換瓣術(shù)后1年內(nèi)的感染，選擇覆蓋耐甲氧西林葡萄球菌的抗生素；換瓣術(shù)后2個(gè)月內(nèi)的，選擇覆蓋需氧革蘭氏陰性桿菌的藥物，如頭孢吡肟；在手術(shù)后1年以上，選擇甲氧西林敏感葡萄球菌、草綠色鏈球菌和腸球菌感染，至少6周。 治療治療

21、 常規(guī)血培養(yǎng)培養(yǎng)不出來的營養(yǎng)需求復(fù)雜的病原體如伯納特立克次體、巴爾通體、衣原體等。懷疑是巴爾通體 IE可選擇6周的頭孢曲松聯(lián)合2周的慶大霉素方案進(jìn)行治療。 治療治療 4.手術(shù)治療 ?決定IE患兒是否進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。常見的手術(shù)指征主要包括： 不管什么機(jī)制導(dǎo)致的進(jìn)行性心力衰竭，不論患兒是否存在菌血癥或是否完成了抗生素療程； 真菌性 IE。 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 . 心力衰竭：可急性出現(xiàn)也可隱匿性出現(xiàn)。中1到重度的心力衰竭需緊急手術(shù)治療，能明顯提高生存率和保護(hù)心臟功能。 2. 瓣周感染擴(kuò)散：增加了患兒發(fā)生心力衰竭及死亡的危險(xiǎn)性，手術(shù)治療的幾率也大大增加。臨床上提示發(fā)生瓣周感染擴(kuò)散主要包括

22、持續(xù)的菌血癥或發(fā)熱、反復(fù)栓塞、心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭及雖接受合適的抗生素治療仍出現(xiàn)了新的心臟雜音。 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 3. 栓塞： ?體循環(huán)栓塞出現(xiàn)在22%-50%的IE患者，其中有65%的栓塞事件發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)。栓塞最易發(fā)生于金黃色葡萄球菌、念珠菌、 HACEK等病原感染主動脈瓣或二尖瓣時(shí)發(fā)生。 ?發(fā)生體循環(huán)血栓仍持續(xù)存在贅生物及最初 2周的抗生素治療期間發(fā)生 1次的栓塞事件均為手術(shù)治療指征。 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 4. 脾膿腫： ?脾栓塞的基礎(chǔ)上菌血癥導(dǎo)致細(xì)菌種植而發(fā)生。脾栓塞見于40%的左側(cè)心臟IE患者，僅有5%的脾栓塞患者發(fā)展為脾膿腫。 腹部CT和MRI是最好的診斷脾膿

23、腫的診斷方法。 治療主要是進(jìn)行脾切除手術(shù)聯(lián)合合適的抗生素治療。 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理 5. 感染性動脈瘤 ?最常見于顱內(nèi)動脈，其次是腹部動脈和上下肢動脈。 在大多數(shù)情況下，發(fā)生動脈瘤即是手術(shù)治療的指征。死亡率很高，可達(dá) 60%。 臨床表現(xiàn)變化較大，可出現(xiàn)劇烈頭痛，感覺異常，局部神經(jīng)體征如半癱等。 IEIE患者的隨訪患者的隨訪 1. 近期隨訪： ?IE患兒在完成抗生素治療前，都要進(jìn)行 TTE檢查，以再次確定患兒的心臟基礎(chǔ)狀態(tài)，以備下次復(fù)查時(shí)進(jìn)行對比。 全面的口腔檢查，徹底治療任何口腔內(nèi)的感染病灶及可能會出現(xiàn)感染的情況如齲齒。 近期隨訪的內(nèi)容主要是注意患兒的病情復(fù)發(fā)、心力衰竭的出現(xiàn)或加重、抗生

24、素的不良反應(yīng)等。 2.長期隨訪 ?IEIE患者的隨訪患者的隨訪 ?強(qiáng)調(diào)每天注意口腔衛(wèi)生，并且要有一名熟悉患兒病情的牙醫(yī)對患兒進(jìn)行定期的牙科檢查。 監(jiān)測患兒是否存在心力衰竭的表現(xiàn)，定期進(jìn)行全面的心臟檢查。 教育患兒家長，對于患兒發(fā)現(xiàn)發(fā)熱等癥狀時(shí)應(yīng)立即就診。在處理原因不明發(fā)熱時(shí)如果沒有采集血培養(yǎng)不要盲目的進(jìn)行抗生素治療。 預(yù)后預(yù)后 ?在小兒IE患者整體的治愈率為80-85%。對于草綠色鏈球菌感染患兒治愈率可達(dá) 90%以上，但是對葡萄球菌及腸球菌感染患兒僅有50%左右。真菌性IE患兒預(yù)后最差，死亡率極高80%。 預(yù)防預(yù)防 1. 根據(jù)患兒心臟情況危險(xiǎn)度分級預(yù)防 IE的發(fā)生。 對于一些口腔手術(shù)或操作或其他的一些侵入性檢查或治療是需要預(yù)防 IE的。 ?需要預(yù)防IE的心臟情況危險(xiǎn)度分級： 需要預(yù)防的情況需要預(yù)防的情況 高度危險(xiǎn)者 ?人工心臟瓣膜，包括生物瓣和同種瓣膜移植 ?存在感染性心內(nèi)膜炎病史 ?復(fù)雜的紫紺型先天性心臟病（如單心室、大動脈轉(zhuǎn)位、法洛四聯(lián)癥等） ?手術(shù)建立