2020年中國帕金森病治療指南（第四版）解讀

1、12020年中國帕金森病治療指南（第四版）解讀中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志, 2020, 53(12): 973-986.2 0062 0092 0142 020第一版第二版第三版第四版時(shí)隔六年，中國帕金森病治療指南再度更新中國帕金森病治療指南（第四版）（以下簡稱“指南”）于2020年12月發(fā)表在中華神經(jīng)科雜志2第四版指南較上版指南主要的更新A. 早期PD患者的治療：預(yù)防/延緩疾病進(jìn)展癥狀性單藥治療預(yù)防/延緩運(yùn)動(dòng)并

2、發(fā)癥(運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥)在早期或穩(wěn)定期PD患者中，左旋多巴治療基礎(chǔ)上的聯(lián)合治療B. 已接受治療的PD患者中，旨在優(yōu)化左旋多巴治療的聯(lián)合治療：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療(運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥)針對(duì)特定或者一般性運(yùn)動(dòng)癥狀的優(yōu)化治療 第一，更加詳細(xì)地提出了帕金森病的單藥治療和聯(lián)合用藥治療、癥狀波動(dòng)處理和異動(dòng)癥處理的治療方案和流程；第二，疾病早期不建議刻意推遲使用左旋多巴，根據(jù)需要可以作為首選，但應(yīng)維持滿足癥狀控制前提下盡可能低的有效劑量；第三，新增了開 關(guān)現(xiàn)象的處理方法；第四，更加詳細(xì)地介紹了非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療方案；第五，新增了治療進(jìn)展的若干新藥物；第六，新增了人工智能及移動(dòng)技術(shù)應(yīng)用于帕金森病的治療管理；第七，更新了

3、許多藥物在治療作用方面的循證證據(jù) 本指南較上版指南主要在以下內(nèi)容方面進(jìn)行了更新：表示主要更新內(nèi)容3中國帕金森病治療指南（第四版）內(nèi)容概覽4帕金森病的治療原則指南更新背景簡介總結(jié)藥物治療人工智能及移動(dòng)技術(shù)照料護(hù)理心理干預(yù)康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法手術(shù)治療 432156789CONTENTS目錄0102030456第四版指南更新的背景對(duì)帕金森病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)對(duì)早期診斷生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)對(duì)治療理念的更新治療方法和手段的探索為了更好地適應(yīng)帕金森病診療領(lǐng)域的發(fā)展，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，對(duì)6年前制定的第三版治療指南進(jìn)行了必要的修改和更新 近年來，我國學(xué)者對(duì)帕金森病各個(gè)方面的認(rèn)識(shí)有了顯著的進(jìn)步：7帕金森?。ǘx）變更第四版指南在

4、對(duì)帕金森病的描述中對(duì)“非運(yùn)動(dòng)癥狀”的描述更為全面 第三版第四版81.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志, 2020, 53(12): 973-986.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2014;47(6):428-433. 我國65歲以上人群患病率為1.7%，與歐美國家相似一項(xiàng)中國1997-1998年帕金森病橫斷面患病率研究，評(píng)估了北京、西安和上海79個(gè)農(nóng)村和58個(gè)城市社區(qū)的29454名55歲居民，通過分層、多階段、整群抽樣選擇 1.Samii A, et al. Lancet

5、, 2004, 363(9423): 1783 1793.2.Zhang ZX, et al. Lancet 2005, 365: 59597中國地區(qū)中國臺(tái)灣宜蘭，2001中國昆明，1996中國6座城市，1986中國29個(gè)省份，1991歐洲七項(xiàng)研究，2000荷蘭鹿特丹，1995流行病學(xué)調(diào)查研究顯示： 歐美國家60歲以上帕金森病患病率達(dá)到1%，80歲以上超過4%1 我國65歲以上人群的帕金森病患病率為1.7% (95%CI 1.51.9)29中國社會(huì)老齡化進(jìn)程加劇，預(yù)計(jì)2030年約有494萬帕金森病患者1.國家統(tǒng)計(jì)局.2.Li G, et al. Transl Neurodegener. 201

6、9 Jul 31;8:22.3.Dorsey ER, et al. Neurology. 2007 Jan 30;68(5) 384-6. 截止到2019年，中國65歲人口達(dá)1.76億，占總?cè)丝跀?shù)的12.6%1 據(jù)估計(jì)，到2030年，我國帕金森病(PD)患者將達(dá)494萬，占全球PD患者的一半2,3 10PD患者人數(shù)（百萬）中國歐洲美國印度俄羅斯巴西日本印尼巴基斯坦2005至2030年各國家的PD患者數(shù)預(yù)計(jì)2030年，我國PD患者將達(dá)494萬32030年各國家的PD患者數(shù)（百萬）帕金森病的治療原則在整個(gè)病程中，每一位PD患者可以先后或同時(shí)表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀；運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)影響患者的工作和日常

7、生活能力，非運(yùn)動(dòng)癥狀也會(huì)明顯干擾患者的生活質(zhì)量1 應(yīng)對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合治療 治療方法和手段多樣：藥物治療：整個(gè)治療過程中的主要治療手段;手術(shù)治療：藥物治療不佳時(shí)的一種有效補(bǔ)充手段;肉毒素注射：治療局部痙攣和肌張力障礙的有效方法;運(yùn)動(dòng)與康復(fù)治療、心理干預(yù)與照料護(hù)理：適用于帕金森病治療全程 目前應(yīng)用的治療手段，無論藥物或手術(shù)，只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈 因此，治療不僅立足當(dāng)前，而且需長期管理，以達(dá)到長期獲益 二、多學(xué)科治療模式三、全程管理一、綜合治療 多學(xué)科綜合管理:神經(jīng)內(nèi)科功能神經(jīng)外科神經(jīng)心理康復(fù)乃至社區(qū)全科醫(yī)生等可以更有效地治療和管理PD患者；更好地

8、為患者的癥狀改善和生活質(zhì)量提高帶來更大的益處2 強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科管理的重要性111.Santos Garca D,et al. J Neurol Sci, 2013,332(1 2): 136 140.2.Radder DLM, et al. Expert RevNeurother, 2019, 19(2): 145 157.12一、帕金森病的用藥原則 三、中晚期帕金森病的藥物治療四、非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療 二、早期帕金森病的藥物治療 藥物治療13帕金森病的用藥目標(biāo)用藥的目標(biāo)： 有效改善癥狀（運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀） 避免或降低不良反應(yīng) 提高工作能力和生活質(zhì)量14帕金森病的用藥原則 可避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其

9、是異動(dòng)癥的發(fā)生率 不僅可以更好地改善癥狀，而且可能達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的作用 提倡早期診斷、早期治療應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定” 以避免產(chǎn)生藥物急性不良反應(yīng) 盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果 不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的各方面因素：疾病特點(diǎn)（是以震顫為主，還是以強(qiáng)直少動(dòng)為主）疾病嚴(yán)重度發(fā)病年齡就業(yè)狀況有無認(rèn)知障礙有無共病藥物可能的不良反應(yīng)患者的意愿經(jīng)濟(jì)承受能力等 盡可能避免、推遲或減少藥物的 不良反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)不能突然停藥 特別是使用左旋多巴及大劑量DAs時(shí)，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征 15DAs：多巴胺受體激動(dòng)劑一、帕金森病的用藥原則 三、中晚期帕金森病的藥物治療四、非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療 二

10、、早期帕金森病的藥物治療 藥物治療16 疾病一旦發(fā)生將隨時(shí)間推移而漸進(jìn)性加重； 有證據(jù)提示在疾病早期階段的病程進(jìn)展較后期階段進(jìn)展快 一旦早期診斷，即應(yīng)開始早期治療：爭(zhēng)取掌握疾病修飾時(shí)機(jī)利于疾病治療的長程管理 中、晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜； 有疾病本身的進(jìn)展，有藥物不良反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素 早期及中晚期帕金森病疾病特點(diǎn)及治療策略根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重度的不同，制定不同的治療策略早期（Hoehn Yahr分級(jí)1.02.5級(jí)）中晚期（Hoehn Yahr分級(jí)35級(jí)）既要繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀；又要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀 17早期帕金森病的治療分為藥物治療和非藥物治療早期治療藥物治療單藥治

11、療小劑量聯(lián)合非藥物治療認(rèn)識(shí)和了解疾病補(bǔ)充營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心社會(huì)和家人的理解、關(guān)心及支持等力求療效最佳，維持時(shí)間更長；急性不良反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率更低 首選18早期帕金森病的治療主要涉及兩個(gè)方面：疾病修飾治療和對(duì)癥治療1 1疾病修飾治療對(duì)癥治療/ /癥狀性治療2 2帕金森病的治療既能延緩疾病的進(jìn)展又能改善患者的癥狀能夠明顯改善癥狀可能兼有一定的疾病修飾作用19早期帕金森病的治療疾病修飾療法疾病修飾治療的目的是延緩疾病的發(fā)展，改善患者的癥狀 提倡早期診斷、早期治療，可能達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的作用 目前臨床上尚缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的疾病修飾作用的藥物 可能有疾病修飾作用的藥物主要包括1-4

12、：單胺氧化酶B型抑制劑（MAO BI）：司來吉蘭、雷沙吉蘭多巴胺受體激動(dòng)劑（DAs）：羅匹尼羅非藥物運(yùn)動(dòng)療法證據(jù)不足，待進(jìn)一步研究3 201.Parkinson Study Group.N Engl J Med. 1993 Jan 21;328(3):176-83.2.Olanow CW, et al. N Engl J Med 2009;361(13): 1268-78.3.Fox SH, et al. Mov Disord. 2018 Aug;33(8):1248-1266.4.Whone AL, et al. Ann Neurol. 2003;54(1):93101.早期帕金森病的治療癥

13、狀治療 目前臨床上有多種可以有效改善帕金森病的藥物1 不同藥物有各自的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人情況進(jìn)行藥物選擇和調(diào)整2-3 早期PD 的癥狀治療復(fù)方左旋多巴DAsMAO BICOMTI抗膽堿能藥金剛烷胺DAs：多巴胺受體激動(dòng)劑MAO BI：單胺氧化酶B抑制劑COMTI：兒茶酚 O 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑211.Fox SH, et al. Mov Disord. 2018 Aug;33(8):1248-1266.2.NICE guideline.Parkinsons disease in adults 2017.3.Titova N, et al. Mov Disord,2017, 32(8):

14、 1147 1154. 1. 復(fù)方左旋多巴（多巴絲肼、卡比雙多巴）左旋多巴是治療PD的標(biāo)準(zhǔn)療法是PD藥物治療中最有效的對(duì)癥治療藥物復(fù)方左旋多巴常釋片有起效快之特點(diǎn)緩釋片 優(yōu)：維持時(shí)間相對(duì)長 劣：起效慢、生物利用度低22Poewe W, et al. Clin Interv Aging. 2010. 5:229-38.2. 多巴胺受體激動(dòng)劑DAs麥角類DAs非麥角類DAs普拉克索（pramipexole）羅匹尼羅（ropinirole）羅替高?。╮otigotine）吡貝地爾（piribedil）阿撲嗎啡（apomorphine）由于可能引起瓣膜病變的嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床已不主張使用DAs中主要推

15、崇采用非麥角類，并作為早發(fā)型患者病程初期的首選藥物被2018 MDS循證評(píng)估為有效，臨床有用1-35種非麥角類DAs藥物之間LED（左旋多巴等效劑量）轉(zhuǎn)換比例 4153.310010MDS:國際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)DAs:多巴胺受體激動(dòng)劑231.Fox SH, et al. Mov Disord. 2018 Aug;33(8)1248-1266.2.Rascol O, et al. N Engl J Med. 2000;342(20)14841491.3.Holloway RG, et al. Arch Neurol. 2004 Jul;61(7)1044-53.4.Tomlinson CL, et

16、al. Mov Disord. 2010;25(15)26492653.使用多巴胺受體激動(dòng)劑注意從小劑量滴定逐漸遞增劑量 多巴胺受體激動(dòng)劑大多有嗜睡和精神不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，需從小劑量滴定逐漸遞增劑量 左旋多巴多巴胺受體激動(dòng)劑充分利用兩種藥物的協(xié)同效應(yīng)、延遲劑量依賴性不良反應(yīng)1-2疾病早期小劑量聯(lián)合使用241.Li G, et al. Transl Neurodegener, 2019, 8 22.2.Okun MS. JAMA. 2017; 318(9)791-792.3. 單胺氧化酶B抑制劑（MAO BI）MAO BI第一代MAO BI司來吉蘭常釋片口崩片第二代MAO BI雷沙吉蘭雙通道阻

17、滯劑沙芬酰胺唑尼沙胺國內(nèi)未上市主要推薦用于治療早期PD 患者，特別是早發(fā)型或者初治的PD 患者1；也可用于進(jìn)展期的PD 患者的添加治療 需在早、中午服用，以免引起失眠改善運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的證據(jù)更充分2251.Fox SH, et al. Mov Disord. 2018 Aug;33(8)1248-1266. 2.Connolly BS, Lang AE. JAMA. 2014;311(16)1670-83.4. 兒茶酚 O 甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）COMTI恩他卡朋（entacapone）托卡朋（tolcapone）奧匹卡朋（opicapone）恩他卡朋雙多巴片為恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴

18、復(fù)合制劑，按左旋多巴劑量不同分成4種劑型托卡朋每日首劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后可以單用，一般每間隔6 h服用，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能 恩他卡朋須與復(fù)方左旋多巴同服，單用無效 在疾病中晚期添加COMTI治療可以進(jìn)一步改善癥狀3 疾病早期恩他卡朋雙多巴片治療可以改善癥狀，但是否能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生，目前尚存爭(zhēng)議1-2 261.Olanow CW, et al. Neurology, 2004, 62(1Suppl 1): S72 81.2.Antonini A, et al. Mov Disord 2018;33 90008.3.張振馨, 李輝, 羅毅, 等. 中華神經(jīng)科雜志,2003, 36

19、(6): 406 410. 5. 抗膽堿能藥主要適用于有震顫的患者；對(duì)無震顫的患者不推薦應(yīng)用 苯海索（benzhexol） 對(duì)60歲以下的患者：需告知長期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降；要定期篩查認(rèn)知功能，一旦發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降則應(yīng)停用 60歲 對(duì)60歲以上的患者：盡可能不用或少用；若必須應(yīng)用則應(yīng)控制劑量 27Armstrong MJ, et al. JAMA. 2020 Feb 11;323(6)548-560.6. 金剛烷胺對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用對(duì)改善異動(dòng)癥有效（2018 MDS 循證：有效，臨床有用）金剛烷胺需在下午4時(shí)前服用金剛烷胺常釋片緩釋片（國內(nèi)無）28 Fox SH, et a

20、l. Mov Disord. 2018 Aug;33(8)1248-1266.早期PD 的癥狀治療推薦意見晚發(fā)型伴智能減退不伴智能減退非麥角類DAsMAO BI復(fù)方左旋多巴恩他卡朋雙多巴片金剛烷胺抗膽堿能藥早發(fā)型PD 患者，不伴智能減退可有如下選擇（序號(hào)非首選順序）：早發(fā)型29晚發(fā)型PD 患者，或早發(fā)型PD患者伴智能減退，一般首選復(fù)方左旋多巴治療 隨癥狀加重、療效減退時(shí)可添加DAs、MAO BI 或COMTI治療 抗膽堿能藥盡可能不用，尤其老年男性患者，因有較多不良反應(yīng) 推薦意見早發(fā)型PD 患者，不伴智能減退需根據(jù)不同患者的具體情況，而選擇不同方案：若順應(yīng)歐美治療指南（2017NICE）可首選

21、、方案若因特殊工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀可首選或方案也可小劑量合用：+或+若考慮藥物經(jīng)濟(jì)因素對(duì)強(qiáng)直少動(dòng)型患者，可首選方案對(duì)震顫型患者，可首選方案早發(fā)型PD 患者，不伴智能減退，可有如下選擇（序號(hào)非首選順序）：非麥角類DAsMAO BI復(fù)方左旋多巴恩他卡朋雙多巴片金剛烷胺抗膽堿能藥30藥物治療選擇用藥流程主要依據(jù)臨床癥狀和不同年齡以及病情發(fā)展情況下推薦如何選擇用藥的詳細(xì)流程圖:更加詳細(xì)地提出了PD的單藥治療和聯(lián)合用藥治療方案和流程31左旋多巴對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀療效級(jí)別最高，是PD治療的基石1. Ovallath S, et al. Ann Indian Acad Neurol. 2017 Jul-S

22、ep;20(3):185-189.2. de Bie RMA, et al. Lancet Neurol. 2020;S1474-4422(20)30036-3.3. Connolly BS, Lang AE. JAMA. 2014;311(16):1670-83.金剛烷胺抗膽堿能藥-受體阻滯劑DR激動(dòng)劑MAOBIsCOMTIs復(fù)方左旋多巴有效級(jí)別1-5(1代表最有效，5代表療效最差)該綜述搜尋了PubMed 1985年1月2014年2月所有英文以人為研究對(duì)象的PD藥物治療文獻(xiàn)以及Cochrane圖書館的所有數(shù)據(jù)，并依據(jù)AAN指南證據(jù)級(jí)別和每個(gè)課題最高質(zhì)量證據(jù)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了分級(jí)(Class, I

23、和II級(jí)證據(jù)為RCT研究，III級(jí)證據(jù)為其他的對(duì)照研究，級(jí)為其他研究)，并使用AAN指南標(biāo)準(zhǔn)對(duì)推薦意見進(jìn)行分級(jí)(A確定有效，B較可能有效，C可能有效，U證據(jù)不足或結(jié)論不統(tǒng)一)左旋多巴于1960s正式投入臨床使用，盡管全球范圍內(nèi)已使用不同的化合物對(duì)PD治療進(jìn)行了不同的研究，但尚無任意一種藥物可取代左旋多巴治療的地位150多年來，左旋多巴一直是治療PD最有效的(金標(biāo)準(zhǔn))療法2抗PD藥物的療效級(jí)別332一、帕金森病的用藥原則 三、中晚期帕金森病的藥物治療四、非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療 二、早期帕金森病的藥物治療 藥物治療33 中晚期，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜：有疾病本身的進(jìn)展有藥物不良反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)并

24、發(fā)癥的因素中晚期帕金森病疾病特點(diǎn)及治療策略既要繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀；又要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀中晚期（Hoehn Yahr分級(jí)35級(jí)）341. 運(yùn)動(dòng)癥狀及姿勢(shì)平衡障礙的治療中晚期階段運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)一步加重，行動(dòng)遲緩更加嚴(yán)重，日常生活能力明顯降低出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)，容易跌倒1 力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀:增加在用藥物的劑量或添加尚未使用的其他抗PD藥物可以根據(jù)臨床癥狀學(xué)（震顫還是強(qiáng)直少動(dòng)為突出），以及對(duì)在用多種藥物中哪一藥物劑量相對(duì)偏低或治療反應(yīng)相對(duì)更敏感的藥物而增加劑量或添加藥物新增了運(yùn)動(dòng)癥狀及姿勢(shì)平衡障礙的治療推薦351.Poewe W, et al. Nat Rev Dis Prim

25、ers, 2017, 3: 17013. 2、凍結(jié)步態(tài)的治療 凍結(jié)步態(tài)是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如起身、開步和轉(zhuǎn)身時(shí)發(fā)生 適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)、暗示治療可能有益，如：步態(tài)和平衡訓(xùn)練、主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、視覺提示（地面線條，規(guī)則圖案或激光束）、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實(shí)的或假想的）等2 調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效1：部分患者對(duì)增加復(fù)方左旋多巴劑量或添加MAO BI和金剛烷胺可能奏效 必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù) 智能穿戴設(shè)備以及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)：在改善姿勢(shì)平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)方面帶來益處治療措施（目前尚缺乏有效的治療措施）361.Connolly B

26、S, Lang AE. JAMA. 2014;311(16)1670-83.2.Debu B, et al. CurrNeurol Neurosci Rep, 2018, 18(5): 23.3. 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥）是PD中晚期階段的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給臨床治療帶來較棘手的難題延緩或治療方法：提供持續(xù)性多巴胺能刺激（CDS）的藥物或手段1調(diào)整服藥次數(shù)、劑量或添加藥物手術(shù)治療如腦深部電刺激（DBS）371.Stocchi F, Olanow CW. Neurology 2004;62(1 Suppl 1)S56-S63.帕金森病患者癥狀波動(dòng)的處理原則

27、重要更新：新增了開 關(guān)現(xiàn)象的處理方法 癥狀波動(dòng)主要有劑末惡化、開 關(guān)現(xiàn)象等38劑末惡化的處理方法1調(diào)整合理服藥時(shí)間、調(diào)節(jié)飲食1避免飲食（含蛋白質(zhì)）對(duì)左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，需在餐前1 h或餐后1.5 h服用復(fù)方左旋多巴，調(diào)整蛋白飲食可能有效2增加復(fù)方左旋多巴每日服藥次數(shù)，減少每次服藥劑量以仍能有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀為前提，不增加服用復(fù)方左旋多巴的每日總劑量3改用左旋多巴緩釋劑更適宜在早期出現(xiàn)的劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時(shí)為較佳選擇，但劑量需增加20%30%美國指南不認(rèn)為能縮短“關(guān)”期，是C級(jí)證據(jù)2英國NICE 指南推薦可在晚期患者中應(yīng)用，但不作為首選，是B級(jí)證據(jù)3左旋多巴/卡比多巴緩釋膠囊對(duì)

28、癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為有效、臨床有用4391.Ferreira JJ, et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1)5-15.2.Pahwa R, et al. Neurology. 2006, 66(7)983-95.3.NICE.Parkinsons disease diagnosis and management in primary and secondary care,2006.4.Cabreira V, et al. Drugs, 2019,79(6)593-608.劑末惡化的處理方法4加用或更換不同類型的DAs加用長半衰期的DAs普拉克索、羅匹尼羅（美

29、國指南為B級(jí)證據(jù)；NICE指南中為A級(jí)證據(jù)；MDS循證評(píng)估為有效，臨床有用）1羅匹尼羅的常釋片及緩釋片、羅替高汀貼片及阿撲嗎啡間斷皮下輸注（MDS循證評(píng)估為有效，臨床有用）1阿撲嗎啡持續(xù)輸注（MDS循證評(píng)估為可能有效，臨床可能有用）1若已用DAs中的一種而出現(xiàn)不良反應(yīng)或療效減退可試換用另一種注意不良反應(yīng)，如幻覺的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高25加用COMT抑制劑恩他卡朋（美國指南中為A級(jí)證據(jù)；英國NICE指南為A級(jí)，首選；對(duì)癥狀波動(dòng)的治療MDS循證評(píng)估為有效，臨床有用）托卡朋（美國指南中為B級(jí)證據(jù)；英國NICE指南為A級(jí)；對(duì)癥狀波動(dòng)的治療MDS循證評(píng)估為有效，臨床可能有用）奧匹卡朋（對(duì)癥狀波動(dòng)的治療MDS循證

30、評(píng)估為有效，臨床有用）401.Fox SH, et al. Mov Disord. 2018 Aug;33(8)1248-1266.2.NICE guideline.Parkinsons disease in adults 2017.劑末惡化的處理方法6加用MAO BI雷沙吉蘭（美國指南中為A級(jí)證據(jù)；NICE指南中是A級(jí)）司來吉蘭（美國指南中為C級(jí)證據(jù)；NICE指南中是A級(jí)）雷沙吉蘭、沙芬酰胺和唑尼沙胺對(duì)癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為有效，臨床有用7腺苷A2受體拮抗劑伊曲茶堿對(duì)癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為可能有效，臨床可能有用8雙側(cè)丘腦底核 DBS 和蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi） DBS對(duì)癥狀波動(dòng)的治療均被評(píng)估為

31、有效，臨床有用1單側(cè)蒼白球損毀術(shù)相對(duì)于單側(cè)丘腦和丘腦底核損毀術(shù)以及單側(cè)丘腦刺激術(shù)，對(duì)于改善癥狀波動(dòng)的證據(jù)更為充分，因此單側(cè)蒼白球損毀術(shù)對(duì)癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為有效，臨床有用411.Fox SH, et al. Mov Disord. 2018 Aug;33(8)1248-1266.開 關(guān)現(xiàn)象的處理方法1加用長半衰期DA普拉克索、羅匹尼羅、羅替高汀證據(jù)較為充分，吡貝地爾證據(jù)不充分1每日1 次的DAs緩釋片較常釋片的血藥濃度更平穩(wěn)，可能改善“開 關(guān)”現(xiàn)象的作用更滿意，以及依從性更高22左旋多巴腸凝膠灌注或阿撲嗎啡持續(xù)皮下注射對(duì)于口服藥物無法改善的嚴(yán)重“關(guān)期”患者，可考慮采用持續(xù)皮下注射阿撲嗎啡或左

32、旋多巴腸凝膠灌注3手術(shù)治療3-4丘腦底核 DBS或GPi DBS 對(duì)開 關(guān)現(xiàn)象的處理較為困難421.Fox SH, et al. Mov Disord. 2018 Aug;33(8)1248-1266.2.Stocchi F, et al. MovDisord,2011,26(7):1259 1265.3.Antonini A, et al. Mov Disord 2018;33 90008.4.Fabbri M, et al. Drugs Aging, 2018, 35(12):1041 1054.帕金森病患者異動(dòng)癥的處理原則重要更新：新增了雙相異動(dòng)和肌張力障礙的處理方法 異動(dòng)癥包括劑峰異動(dòng)

33、癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙43劑峰異動(dòng)癥的處理方法1減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量若伴有劑末現(xiàn)象可增加每日次數(shù)2加用DAs或COMTI若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時(shí)加用DAs，或加用COMTI3加用金剛烷胺加用金剛烷胺或金剛烷胺緩釋片（MDS循證：“有效”“臨床有用”）金剛烷胺緩釋片是目前唯一獲批用于治療左旋多巴相關(guān)的異動(dòng)癥口服藥物14加用氯氮平MDS循證：有效，臨床有用5換用復(fù)方左旋多巴常釋劑若在使用復(fù)方左旋多巴緩釋片應(yīng)換用常釋劑，避免緩釋片的累積效應(yīng)441.Armstrong MJ, et al. JAMA. 2020 Feb 11;323(6)548-560. 雙相異動(dòng)癥的處

34、理方法1換用復(fù)方左旋多巴常釋劑若在使用復(fù)方左旋多巴緩釋片應(yīng)換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動(dòng)癥2加用DAs或COMTI加用長半衰期的DAs或加用延長左旋多巴血漿清除半衰期、增加曲線下面積（AUC）的COMTI，可以緩解劑末異動(dòng)癥，也可能有助于改善劑初異動(dòng)癥目前的MDS循證提示普拉克索被評(píng)估為證據(jù)不足，待進(jìn)一步研究45肌張力障礙的處理方法 肌張力障礙包括清晨肌張力障礙、關(guān)期肌張力障礙和開期肌張力障礙（1）增加復(fù)方左旋多巴的劑量或次數(shù) （2）加用DAs、COMTI 或MAO BI 開期肌張力障礙清晨肌張力障礙關(guān)期肌張力障礙（1）睡前加用復(fù)方左旋多巴緩釋片或DAs（2）也可在起床前服用

35、復(fù)方左旋多巴水溶劑或常釋劑（1）同劑峰異動(dòng)癥的處理方法 （2）若調(diào)整藥物治療無效時(shí)，可在肌電圖引導(dǎo)下行肉毒素注射治療 46某些藥物難治性異動(dòng)癥的處理方法 左旋多巴/卡比多巴腸凝膠； 丘腦底核 DBS 和GPi DBS 手術(shù)治療可獲裨益（MDS 循證有效，臨床有用）； 阿撲嗎啡皮下注射 可使用處理方法主要是作用于5 羥色胺能、谷氨酸能、 氨基丁酸能和去甲腎上腺素能等非多巴胺通路途徑1正在進(jìn)行臨床研究471.Pilleri M, Antonini A. Expert Opin Drug Saf. 2015;14(2)281294.一、帕金森病的用藥原則 三、中晚期帕金森病的藥物治療四、非運(yùn)動(dòng)癥狀的

36、治療 二、早期帕金森病的藥物治療 藥物治療48重要更新：更加詳細(xì)地介紹了非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療方案 非運(yùn)動(dòng)癥狀在整個(gè)帕金森病的各個(gè)階段都可能出現(xiàn)； 某些非運(yùn)動(dòng)癥狀，如嗅覺減退、快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為異常（RBD）、便秘和抑郁可以比運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)得更早； 非運(yùn)動(dòng)癥狀也可以隨著運(yùn)動(dòng)波動(dòng)而波動(dòng)； 非運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此在管理帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)也需要管理患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀 PD 的非運(yùn)動(dòng)癥狀1 (一)睡眠障礙 (二)感覺障礙 (三)自主神經(jīng)功能障礙 (四)精神及認(rèn)知障礙491.Seppi K, et al. MovDisord, 2019, 34(2): 180 198. 1. 睡眠障

37、礙的治療睡眠障礙1-2失眠白天過度嗜睡（EDS）快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為異常（RBD）不寧腿綜合征（RLS）60%90%的患者伴有睡眠障礙，睡眠障礙是最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，也是常見的帕金森病夜間癥狀之一 501.Barone P, Liu CF, et al. Chin Med J, 2018, 131(24):2976 2985.2.Barone P, et al. Neurology, 2004, 63(8 Suppl 3):S35 38. 1.1 睡眠障礙的治療失眠失眠首先要排除可能影響夜間睡眠的抗PD 藥物，如司來吉蘭和金剛烷胺失眠和睡眠片段化是最常見的睡眠障礙 與藥物有關(guān)首先需糾正服藥時(shí)

38、間；若無改善，則需減量甚至停藥 與藥物無關(guān) 多數(shù)與PD 夜間運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)； 也可能是原發(fā)性疾病所致 與夜間運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)主要是多巴胺能藥物的夜間血藥濃度過低，因此可加用1-2：DAs（尤其是緩釋片）復(fù)方左旋多巴緩釋片COMTI與夜間運(yùn)動(dòng)癥狀無關(guān)治療原發(fā)性疾病511.Barone P, et al. Neurology, 2004, 63(8 Suppl 3):S35 38. 2.Torti M, et al. Drugs, 2019, 79(7): 693 703. 1.2 睡眠障礙的治療白天過度嗜睡（EDS）RBD：快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為異常若是EDS要考慮1：是否存在夜間的睡眠障礙，RBD、

39、失眠患者常常合并EDS；也與抗帕金森病藥物應(yīng)用有關(guān)，DAs 或左旋多巴 患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡提示藥物過量，適當(dāng)減小劑量有助于改善EDS不能改善可以換用另一種DAs或?qū)⒆笮喟途忈屍娲ａ寗┮部蓢L試使用司來吉蘭對(duì)頑固性EDS患者可以使用精神興奮劑莫達(dá)菲尼2 521.Liu CF, et al. Chin Med J, 2018, 131(24):2976 2985.2.NICE guideline.Parkinsons disease in adults 2017.1.3 睡眠障礙的治療RBD & RLS53 約50% 或以上的患者伴有RBD 伴RBD 患者的處理首先是防護(hù) 發(fā)作頻

40、繁可在睡前給予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選 PD 患者也常伴有RLS 治療優(yōu)先推薦DAs2，在入睡前2 h內(nèi)選用DAs如普拉克索、羅匹尼羅和羅替高汀治療十分有效； 或用復(fù)方左旋多巴也可奏效 快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為異常（RBD）1不寧腿綜合征（RLS）1.Liu CF, et al. Chin Med J, 2018, 131(24):2976 2985.2.Winkelmann J, et al. MovDisord,2018,33(7):1077 1091. 2. 感覺障礙的治療40%85%90% 最常見的感覺障礙主要包括嗅覺減退、疼痛或麻木 90%以上的患者存

41、在嗅覺減退；多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀之前多年；目前尚缺乏有效措施能夠改善嗅覺障礙 40%85%的帕金森病患者伴隨疼痛；疼痛的臨床表現(xiàn)和潛在病因各不相同，其中肌肉骨骼疼痛被認(rèn)為是最常見的1；疼痛可以是疾病本身引起，也可以是伴隨骨關(guān)節(jié)病變所致 嗅覺減退疼痛或麻木541.Jost WH, et al. Expert Opin Pharmacother, 2019, 20(15): 1847 1854.感覺障礙的治療疼痛的治療 疼痛治療的第一步是優(yōu)化多巴胺能藥物，特別是癥狀波動(dòng)性的疼痛 如是由其他共病或原因引起的疼痛，則予以相應(yīng)的治療 抗PD 藥物治療“開期”疼痛或麻木減輕或消失，“關(guān)”期復(fù)現(xiàn)提示疼痛由帕金森

42、病所致可以調(diào)整多巴胺能藥物治療以延長“開”期；約30% 患者經(jīng)多巴胺能藥物治療后可緩解疼痛1 是否由其他共病或原因引起非阿片類（多乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥）阿片類鎮(zhèn)痛劑（羥考酮）抗驚厥藥（普瑞巴林和加巴噴?。┛挂钟羲帲ǘ嚷逦魍。?予以相應(yīng)的治療1-2：肌肉骨骼疼痛神經(jīng)痛551.Jost WH, et al. Expert Opin Pharmacother, 2019, 20(15): 1847 1854.2.Rukavina K, et al. Cur Opin Neurol, 2019, 32(4): 579 588.3. 自主神經(jīng)功能障礙的治療生活方式調(diào)節(jié)：應(yīng)增加鹽和水的攝入量；睡眠時(shí)

43、抬高頭位，不要平臥；可穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立 藥物治療：首選 腎上腺素能激動(dòng)劑米多君治療，且最有效；也可使用屈昔多巴和選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮1 最常見的自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等 生活方式調(diào)節(jié)：攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素；增加運(yùn)動(dòng) 藥物治療：使用溫和的導(dǎo)瀉藥，如乳果糖、龍薈丸、大黃片等；加用胃蠕動(dòng)藥，如多潘立酮、莫沙必利等；需要停用抗膽堿能藥 尿頻、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等；逼尿肌無反射者：給予膽堿能制劑（但需慎用，因會(huì)加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀）；尿潴留：應(yīng)采取間歇性清潔導(dǎo)尿；若

44、由前列腺增生肥大引起，嚴(yán)重者必要時(shí)可行手術(shù)治療 便秘泌尿障礙位置性低血壓561.Armstrong MJ, et al. JAMA. 2020 Feb 11;323(6)548-560. 4. 精神及認(rèn)知障礙的治療首先需要甄別可能是由抗PD 藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導(dǎo)致 最常見的精神及認(rèn)知障礙包括抑郁和（或）焦慮、幻覺和妄想、沖動(dòng)強(qiáng)迫行為和認(rèn)知減退及癡呆 抑郁和（或）焦慮幻覺和妄想沖動(dòng)強(qiáng)迫行為認(rèn)知減退及癡呆 如果藥物調(diào)整效果不理想，則提示可能是疾病本身因素，就要考慮對(duì)癥用藥 由抗PD 藥物誘發(fā)1由疾病本身導(dǎo)致 則需根據(jù)最易誘發(fā)的幾率而依次逐減或停用如下抗PD 藥物：抗膽堿能藥金剛烷胺 MAO

45、BI DAs若仍有必要，最后減少復(fù)方左旋多巴劑量，但要警惕可能帶來加重PD 運(yùn)動(dòng)癥狀的后果 571.Schneider RB, et al. Neurodegener Dis Manag, 2017, 7(6): 365 376. 4.1 精神及認(rèn)知障礙的治療抑郁、焦慮和淡漠PD 伴焦慮目前關(guān)于帕金森病伴焦慮的研究較少，常見的治療方式包括抗焦慮藥物、心理治療等3 PD 伴淡漠對(duì)于帕金森病伴淡漠的治療也缺乏證據(jù)充分的藥物，DAs類藥物吡貝地爾、膽堿酯酶抑制劑利伐斯的明可能有用3 PD 伴抑郁抑郁可以表現(xiàn)為“關(guān)”期抑郁，也可與運(yùn)動(dòng)癥狀無明確相關(guān)性 治療策略包括心理咨詢、藥物干預(yù)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（r

46、TMS）3 約35%的患者伴隨抑郁，31% 的患者伴隨焦慮，其中抑郁伴焦慮的類型居多1-2 581.Goodarzi Z, et al. DNeurology, 2016, 87(4): 426 437.2.Broen MP, et al. Mov Dis, 2016, 31(8): 1125 1133. 3.Seppi K, et al. MovDisord, 2019, 34(2): 180 198. 4.1 精神及認(rèn)知障礙的治療抑郁的治療藥物分類指南推薦情況注意事項(xiàng)DAs普拉克索（MDS指南：證據(jù)有效，臨床有用）bSSRIs有效治療抑郁（A級(jí)）a西酞普蘭、帕羅西汀、其他藥物如舍曲林、氟西

47、汀臨床療效結(jié)果不一（MDS循證：證據(jù)不充分，臨床可能有用）bSSRIs在某些患者中偶爾會(huì)加重運(yùn)動(dòng)癥狀；西酞普蘭日劑量20 mg以上可能在老年人中引起長QT間歇，需謹(jǐn)慎使用 SNRIs有效治療抑郁（A級(jí)）a文拉法辛（MDS指南：證據(jù)有效，臨床有用）bTCAs去甲替林和地昔帕明（MDS指南：證據(jù)可能有效，臨床可能有用）b阿米替尼臨床療效結(jié)果不一（MDS循證：證據(jù)不充分，臨床可能有用）bTCAs藥物存在膽堿能不良反應(yīng)和心律失常的不良反應(yīng)，不建議用于認(rèn)知受損的老年患者 a：中國抑郁障礙防治指南； b：MDS指南/循證 當(dāng)抑郁影響生活質(zhì)量和日常生活時(shí)，可加用DAs、抗抑郁藥物包括五羥色胺再攝取抑制劑（S

48、SRIs）、五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）或三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），見下表1-3：591.Armstrong MJ, et al. JAMA. 2020 Feb 11;323(6)548-560. 2.Seppi K, et al. MovDisord, 2019, 34(2): 180 198. 3.李凌江,馬辛.中國抑郁障礙防治指南(第2版).中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2015.4.2 精神及認(rèn)知障礙的治療幻覺和妄想 PD 患者的精神癥狀，如幻覺和妄想等發(fā)生率為13%60%，其中視幻覺是最常見癥狀1 若排除了藥物誘發(fā)因素后，可能是疾病本身導(dǎo)致，則可給予對(duì)癥治療：多推薦選用

49、氯氮平或喹硫平：前者的作用稍強(qiáng)于后者，證據(jù)更加充分，但是氯氮平會(huì)有1%2%的幾率導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥，故需監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)，因此臨床常用喹硫平2 選擇性5 羥色胺2A 反向激動(dòng)劑匹莫范色林（MDS循證：證據(jù)有效，臨床有用）的臨床證據(jù)也較充分，由于不加重運(yùn)動(dòng)癥狀，在國外被批準(zhǔn)用于治療帕金森病相關(guān)的精神癥狀2,3 其他抗精神病藥由于可加重運(yùn)動(dòng)癥狀，不建議使用對(duì)于易激惹狀態(tài)，勞拉西泮和地西泮很有效 所有的精神類藥物都不推薦用于伴隨癡呆的PD 患者1 首先要排除可能誘發(fā)精神癥狀的抗PD 藥物，尤其是抗膽堿能藥、金剛烷胺和DAs 601.Lizarraga KJ, et al. Clin Geriatr Me

50、d, 2020, 36(1): 105 118. 2.Armstrong MJ, et al. JAMA. 2020 Feb 11;323(6)548-560. 3.Seppi K, et al. MovDisord, 2019, 34(2): 180 198. 4.3 精神及認(rèn)知障礙的治療沖動(dòng)強(qiáng)迫行為（ICBs） 沖動(dòng)強(qiáng)迫行為（ICBs）：是困擾帕金森病患者的精神性非運(yùn)動(dòng)癥狀之一 主要包括：沖動(dòng)控制障礙（ICDs）、多巴胺失調(diào)綜合征（ DDS） 和刻板行為（punding）1 3種類型在PD 中的發(fā)生率分別為13.7%、0.6%7.7%和0.34%14.00% 亞洲人群較西方人群低，可能與使

51、用抗帕金森病藥物劑量偏低有關(guān)2 3種ICBs的治療尚缺乏有效的循證干預(yù)手段，臨床處理比較棘手，因此重在預(yù)防 沖動(dòng)強(qiáng)迫行為（ICBs）沖動(dòng)控制障礙（ICDs）PD 中發(fā)生率：13.7%多巴胺失調(diào)綜合（ DDS）PD 中發(fā)生率：0.6%7.7%刻板行為（punding）PD 中發(fā)生率：0.34%14.0%也稱為ICDs的相關(guān)疾病611.Weintraub D, et al. Mov Disord, 2015, 30(2): 121 127.2.Weintraub D, et al. Am J Psychiatry, 2019, 176(1):5 11.精神及認(rèn)知障礙的治療沖動(dòng)控制障礙（ICDs）沖

52、動(dòng)控制障礙（ICDs）：ICDs包括病理性賭博、強(qiáng)迫性購物、性欲亢進(jìn)、強(qiáng)迫性進(jìn)食等 對(duì)ICDs的治療可減少DAs的用量或停用，若DAs必須使用，則可嘗試換用緩釋劑型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精神病藥物（喹硫平、氯氮平），以及金剛烷胺治療可能有效（MDS循證：證據(jù)不充分，待進(jìn)一步研究）；阿片類拮抗劑（納曲酮和納美芬）治療可能有用，但尚需進(jìn)一步研究 認(rèn)知行為療法（CBT）也可以嘗試（MDS 循證：可能有效，臨床可能有用） 2,3 發(fā)病機(jī)制尚不明確，ICDs可能與多巴胺能神經(jīng)元缺失和多巴胺能藥物的使用有關(guān)，尤其是DAs，多巴胺能藥物異常激活突觸后D3受體，引起異常興奮1 發(fā)病機(jī)制治療措施621.Varg

53、as AP, et al. Arq Neuropsiquiatr,2018,76(6):399 410.2.Seppi K, et al. MovDisord, 2019, 34(2): 180 198.3.Weintraub D, et al. Am J Psychiatry, 2019, 176(1):5 11.4.4 精神及認(rèn)知障礙的治療多巴胺失調(diào)綜合癥（ DDS）多巴胺失調(diào)綜合癥（ DDS）：DDS是一種與多巴胺能藥物濫用或成癮有關(guān)的神經(jīng)精神障礙，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的但可耐受的異動(dòng)癥、“關(guān)”期的焦慮以及與多巴胺藥物成癮性相關(guān)的周期性情緒改變 對(duì)DDS的治療可減少或停用多巴胺能藥物可以改善癥狀

54、；短期小劑量氯氮平和喹硫平可能對(duì)某些病例有幫助；持續(xù)的左旋多巴灌注和丘腦底核 DBS可以改善某些患者的癥狀1 嚴(yán)重的異動(dòng)癥和“關(guān)”期情緒問題可以通過皮下注射阿撲嗎啡得到改善 發(fā)病機(jī)制尚不明確，DDS可能與左旋多巴或者短效的DAs（如阿撲嗎啡）濫用有關(guān) 發(fā)病機(jī)制治療措施631.Vargas AP, et al. Arq Neuropsiquiatr,2018,76(6):399 410.4.4 精神及認(rèn)知障礙的治療刻板行為刻板行為：刻板行為是一種重復(fù)、無目的、無意義的類似于強(qiáng)迫癥的刻板運(yùn)動(dòng)行為，如漫無目的地開車或走路、反復(fù)打掃衛(wèi)生或清理東西等，并且這種刻板行為通常與先前所從事的職業(yè)或愛好有關(guān) 對(duì)

55、刻板行為的治療，減少或停用多巴胺能藥物也許有效，但需要平衡刻板行為的控制和運(yùn)動(dòng)癥狀的惡化；氯氮平和喹硫平、金剛烷胺以及rTMS可能改善癥狀，但需進(jìn)一步驗(yàn)證1 發(fā)病機(jī)制尚不明確，刻板行為通常與長期過量服用左旋多巴或DAs有關(guān)，且常伴隨嚴(yán)重異動(dòng)癥，同時(shí)與睡眠障礙、ICDs 以及DDS 有關(guān) 發(fā)病機(jī)制治療措施641.Weintraub D, et al. Am J Psychiatry, 2019, 176(1):5 11.4.4 精神及認(rèn)知障礙的治療認(rèn)知障礙和癡呆 25%30% 的PD 患者伴有癡呆或認(rèn)知障礙1 若排除了藥物誘發(fā)因素后，可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑：利伐斯的明證據(jù)充分，臨床有用；多奈哌齊和

56、加蘭他敏由于證據(jù)有限，被認(rèn)為臨床可能有用（MDS循證）；目前還沒有充分的證據(jù)證明美金剛有效 除此之外，對(duì)于PD 伴輕度認(rèn)知障礙的患者也缺乏有效的藥物證據(jù)2，可以應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑治療 臨床上首先需排除可能影響認(rèn)知的抗PD 藥物，如抗膽堿能藥物苯海索 651.Aarsland D, et al. Nat Rev Neurol, 2017, 13(4):217 231.2.Seppi K, et al. MovDisord, 2019, 34(2): 180 198. 66其他療法67PD 患者藥物治療人工智能及移動(dòng)技術(shù)照料護(hù)理心理干預(yù)康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法手術(shù)治療 手術(shù)治療 PD 早期對(duì)藥物治療效果顯著

57、，但隨著疾病的進(jìn)展，藥物療效明顯減退，或并發(fā)嚴(yán)重的癥狀波動(dòng)或異動(dòng)癥，這時(shí)可以考慮手術(shù)治療 目前認(rèn)為這2個(gè)靶點(diǎn)對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥均有顯著療效；但丘腦底核 DBS在顯著減少抗帕金森病藥物劑量上更具優(yōu)勢(shì)2 適應(yīng)證*預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo) 術(shù)前對(duì)左旋多巴敏感可作為丘腦底核 DBS治療估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)（B級(jí)證據(jù)）； 年齡和病程可作為丘腦底核 DBS估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)，病程短的年輕患者可能較年長且病程長的患者術(shù)后改善更為顯著（C級(jí)證據(jù)）1 手術(shù)雖然可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但并不能根治疾?。?術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可減少劑量； 同時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)化程控，適時(shí)調(diào)整刺激參數(shù) 非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者對(duì)

58、手術(shù)無效，是手術(shù)的禁忌證 手術(shù)對(duì)肢體震顫和（或）肌強(qiáng)直有較好療效，但對(duì)中軸癥狀如嚴(yán)重的語言吞咽障礙、步態(tài)平衡障礙療效不顯著，或無效 對(duì)一些非運(yùn)動(dòng)癥狀如認(rèn)知障礙亦無明確療效，甚至有可能惡化 術(shù)后用藥* DBS手術(shù)治療適應(yīng)證詳見中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí) 3-4手術(shù)治療神經(jīng)核毀損術(shù)DBSGPi丘腦底核目前的主要手術(shù)選擇（相對(duì)無創(chuàng)、安全、可調(diào)控性）1681.Pahwa R, et al. Neurology. 2006, 66(7)983-95.2.Antonini A, et al. Mov Disord 2018;33 90008.3. 中國帕金森病腦深部刺激療法專家組.中華神經(jīng)科雜志, 2012, 45(7):541 543.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組, 等.中華神經(jīng)外科雜志, 2020, 36(4): 325 337. 康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法 康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PD 患者運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀改善乃至對(duì)延緩病程的進(jìn)展可能都有一定的幫助，特別是帕金森病患者多存在步態(tài)障礙、姿勢(shì)平衡障礙、語言和（或）吞咽障礙等軸性癥狀，這些癥狀對(duì)于藥物療效甚微，但是可以從康復(fù)和運(yùn)動(dòng)療法中獲益1 國外已證明有效的PD 康復(fù)治療包括：物理與運(yùn)動(dòng)治療