醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書 以下門診部醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱章法定代表人章主要負(fù)責(zé)人登記號醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼申請日期年 月曰中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證? 校驗時專 用， 請用 A4 紙認(rèn)真填寫。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼請區(qū)衛(wèi)生局核實。3、表 -1 隸屬關(guān)系；在后面的括號填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個。4、表-1 所有制形式； 在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼， 只能一個5、表 -1 效勞對象；填寫要求同 4。6、表 -1 法定代表人； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者， 只填寫其法定代表人 的 姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)假設(shè)無法人地位，那么填寫具有法人地位的主管單位的

2、法定代 表 人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、表 -2 診療科目須填寫代碼及科目名稱。8、表 -2 只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)， 應(yīng)填報專科病診療所屬的科目， 并 在 注明專科病名稱， 如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科并注明“頸椎病專科9、表 -3 在每行中填寫各個執(zhí)業(yè)人員相應(yīng)工程。 執(zhí)業(yè)類別填寫醫(yī)師資格 證 中的執(zhí)業(yè)類別；執(zhí)業(yè)范圍填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證中的執(zhí)業(yè)范圍；執(zhí)業(yè)科目填寫執(zhí) 業(yè) 人員所在科室。10、表 -4 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它隸屬中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直 轄

3、市區(qū)、省轄 關(guān)系市、地區(qū)盟屬省轄市區(qū)、地轄市屬 縣旗屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬 村屬 其它主管單位名稱效勞對象社會內(nèi)部境外人員社會+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址自話 郵政編碼 口口法定代表人姓名性別男女、.要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計 萬元固定資金萬元流動資金萬元效勞方式 門診 急診 住院 家庭病床 出診 其他觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注表-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表代碼診療科目代碼診療科目職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生數(shù)護(hù)士數(shù)醫(yī)技人員數(shù)姓名職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)科目執(zhí)業(yè)證號備注注：每位人員須填

4、寫根本情況表， 并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件 原件審驗后退回名稱數(shù)量名稱數(shù)量表-5提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員 意見申請校 驗登記 提交文 件、證件1、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書?2、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?正、副本3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明醫(yī)療機(jī) 構(gòu)申請校驗 意見法定代理人負(fù)責(zé)人年 月曰上級主 管部 門簽署 意見年月 日縣市八 區(qū)衛(wèi)生 局意見月日審查調(diào) 查核實 人員意 見簽字：年 月曰表-6校驗結(jié)論登記事項校驗日期： 年 月曰校驗結(jié)果劃V： 合格 暫緩丄暫緩至年 月曰暫緩原因：1、不符合?醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)?2、評審不合格3、未參加評審4、會為內(nèi)部職工效勞的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對 社5、6、7、8、發(fā)布非法醫(yī)療廣告 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 限期改正期間 違?條例?、丄? 機(jī)構(gòu)管理條例方法?細(xì)那么?和?衛(wèi)生部實施醫(yī)療校驗機(jī)關(guān)章簽名校驗處室意見：簽字:經(jīng)辦人主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：年 月曰備注：表-7核準(zhǔn)校驗事項執(zhí)業(yè)許可證登記號醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： ：法定代理人主要負(fù)責(zé)人：所有制形式：牙椅數(shù)：職工人數(shù)：效勞對象：效勞方式：占地面積：平方米建鞏面積：平方米診療科目:其它工程：核準(zhǔn)藥品種類:醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗歸