危重患者氣道管理

1、危重患者氣道管理危重患者氣道管理呼吸內(nèi)科概述概述 自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤(rùn)、防自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤(rùn)、防止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能。止誤吸、咳嗽以及維護(hù)氣管的功能。 人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。 人工氣道對(duì)患者有多種不良影響人工氣道對(duì)患者有多種不良影響n氣道自?xún)裟芰獾雷詢(xún)裟芰?粘液粘液-纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) 氣道溫濕化環(huán)境氣道溫濕化環(huán)境n氣道保護(hù)能力氣道保護(hù)能力 咳嗽咳嗽呼吸道正常生理功能呼吸道正常生理功能粘液粘液-纖毛系統(tǒng)：纖毛系統(tǒng)： 重要的防御功能重要

2、的防御功能氣道濕化的作用：氣道濕化的作用： 氣道防護(hù)機(jī)制氣道防護(hù)機(jī)制n 濕化不足的危害濕化不足的危害:l 纖毛運(yùn)動(dòng)能力下纖毛運(yùn)動(dòng)能力下 降降 l 氣道分泌物粘稠氣道分泌物粘稠l 感染難以控制感染難以控制l 引起或加重缺氧引起或加重缺氧直接將未經(jīng)濕化的氧氣輸入氣道直接將未經(jīng)濕化的氧氣輸入氣道機(jī)械通氣時(shí)的最佳濕度和溫度機(jī)械通氣時(shí)的最佳濕度和溫度 無(wú)論何種濕化，無(wú)論何種濕化， 都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到度達(dá)到37C， 相對(duì)濕度相對(duì)濕度100%,以維持以維持氣道黏膜完整，氣道黏膜完整， 纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，物的排出， 降低降低VAP的發(fā)生的

3、發(fā)生 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).非伺服控制型加溫濕化器非伺服控制型加溫濕化器伺服控制型加溫濕化器伺服控制型加溫濕化器加熱濕化器用于脫機(jī)患者人工氣道的濕化加熱濕化器用于脫機(jī)患者人工氣道的濕化與氧源、濕化器的連接與氧源、濕化器的連接與病人的連接與病人的連接n氣切面罩nT 管管T管的應(yīng)用管的應(yīng)用加熱濕化器與氧氣連接加熱濕化器與氧氣連接文丘里裝置文丘里裝置人工氣道氣囊的管理人工氣道氣囊的管理氣囊的作用氣囊的作用: :n 機(jī)械通氣時(shí)，保證潮氣量；機(jī)械通氣時(shí)，保證潮氣量；n 防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤

4、吸；n 協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。n氣囊充氣量過(guò)大的影響？氣囊充氣量過(guò)大的影響？n 壓力 30mmHg時(shí)， 粘膜毛細(xì)血管血流開(kāi)始減少n 壓力 50mmHg可完全阻斷血流n壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 會(huì)導(dǎo)致？n氣囊充氣不足的影響？氣囊充氣不足的影響？n壓力2 0mmHg時(shí)， 誤吸率明顯上升氣囊充氣方法與壓力的監(jiān)測(cè)氣囊充氣方法與壓力的監(jiān)測(cè)氣囊充氣方法氣囊充氣方法氣囊壓力表檢測(cè)法氣囊壓力表檢測(cè)法最小閉合容量最小閉合容量(MOV)指示氣囊感覺(jué)法指示氣囊感覺(jué)法 最小閉合容量技術(shù)最小閉合容量技術(shù)（minimal occluding volume technique，MOV）方法方法：將聽(tīng)診器置于患者氣管

5、處向氣囊內(nèi)注氣，：將聽(tīng)診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲為止，抽出直到聽(tīng)不到漏氣聲為止，抽出0.5ml0.5ml氣體，可聞氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時(shí)聽(tīng)不到及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏聲為止漏聲為止優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷，不易發(fā)生：可減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。誤吸，不影響潮氣量。如何清除氣囊上滯留物如何清除氣囊上滯留物 在氣管插管給予通氣在氣管插管給予通氣治療的整個(gè)過(guò)程中，氣囊治療的整個(gè)過(guò)程中，氣囊上的滯留物存在于聲門(mén)與上的滯留物存在于聲門(mén)與氣囊之間的這一死腔內(nèi)，氣囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)是微生

6、物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。氣囊放氣后，含耐藥菌。氣囊放氣后，含有細(xì)菌的滯留物容易流至有細(xì)菌的滯留物容易流至下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息及感染。及感染。如何清除氣囊上滯留物如何清除氣囊上滯留物氣流沖擊法氣流沖擊法在氣囊放氣的同時(shí)，通過(guò)呼吸在氣囊放氣的同時(shí)，通過(guò)呼吸機(jī)或手動(dòng)皮囊經(jīng)人工氣道給予較大機(jī)或手動(dòng)皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周?chē)纬傻某睔饬?，在塌陷的氣囊周?chē)纬烧龎海瑢粑餂_到口腔，從而達(dá)正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門(mén)下吸引持續(xù)聲門(mén)下吸引在聲門(mén)與氣囊間放一引流管，在聲門(mén)

7、與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物引裝置持續(xù)吸引分泌物氣囊漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff leak test,CLT) 上氣道梗阻上氣道梗阻 (upper airway obstruction，UAO)n 定義： 由于聲門(mén)水腫或大氣道異物（ 痰痂腫瘤） 所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥n臨床表現(xiàn)： 喉頭及喉頭下部大氣道損傷水腫及肉 芽腫形成n體征： 輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫， 導(dǎo)致呼吸衰竭n直視: 氣管鏡（ 金標(biāo)準(zhǔn)） 喉部水腫雙側(cè)聲帶幾近完

8、全接觸n 間接判斷 伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴CT,MRI如何判斷如何判斷/ 預(yù)測(cè)拔管后預(yù)測(cè)拔管后UAO氣囊排空前拔管后未發(fā)生拔管后未發(fā)生UAO的患者的患者氣囊排空后拔管后發(fā)生拔管后發(fā)生UAO的患者的患者氣囊排空前氣囊排空后氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)UAOl氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff-leak test) 是十分簡(jiǎn)單方便不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查， 主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化， 來(lái)協(xié)助評(píng)估插管病患拔管后， 是否有上呼吸道阻塞的問(wèn)題， 進(jìn)而降低重新插管的傷害氣囊漏氣試驗(yàn)原理氣囊漏氣試驗(yàn)原理氣囊漏氣試驗(yàn)的操作氣囊漏氣試驗(yàn)的操作l充分清除口腔內(nèi)氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物 選用容量控制的A/ C模式（VT 10 ml / kg） 監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量， 保證兩者相差小于20ml 將監(jiān)測(cè)波形更換為容量- 時(shí)間曲線氣囊漏氣試驗(yàn)的操作氣囊漏氣試驗(yàn)的操作ln完全排空氣囊 呼吸形式穩(wěn)定下, 記錄連續(xù)6次呼出 潮氣量的大小 取其中最小三個(gè)數(shù)的平均值n將氣囊充氣， 測(cè)量并維持合適氣囊壓n恢復(fù)原來(lái)參數(shù)及模式n 定性評(píng)估： 有或無(wú)n 定量評(píng)估： 漏氣量的大小 絕對(duì)漏氣量= VTI -VTE 相對(duì)漏氣量